1、常见心律失常的鉴别与处理原则心律失常的分类n心律失常定义：心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常。n分类：按发生原理分为：冲动形成异常；冲动传导异常。按心率的快慢分为：快速性心律失常；缓慢性心律失常。心律失常的分类n一、冲动形成异常 (一)窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏n(二)异位心律 被动性异位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性）心律失常的分类n主动性异位心律n期前收缩(早搏):房性、房室交界性、室性n阵发性心动过速:房性、房室交界性、房室折返性、室性n心房扑动、颤动n心室扑动、颤动心律失常的分类n二、冲
2、动传导异常n1、生理性：干扰及房室分离n2、病理性：n窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支或分支阻滞或室内阻滞n3、房室间传导途径异常：预激综合征第一节 窦性心律失常n窦性心动过速n一、心电图特点 1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；2.PR间期0.120.20s；3.P波频率大于100次/分。n二、临床意义 可见于正常人，亦可见于多种病理状态，主要处理原发病，可用受体阻滞剂减慢心率。窦性心动过缓n一、心电图特点n 1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；n 2.PR间期0.120.20s；n 3.P波频率小于60次/分。n二、临床意义n可见于正常人，
3、亦可见于多种病理状态，无症状者无需处理。窦性停搏n一、心电图特点n较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。n二.治疗n1.窦性停搏的治疗主要是针对病因治疗，积极治疗引起窦性停搏的原发病。n2.对于偶发的、一过性的窦性停搏又无症状者，心率在50次/min以上的常不需做对症治疗。n3.对于频发、持续时间长的窦性停搏，可试用阿托品、异丙肾上腺素、麻黄碱等药物治疗。对严重病例可静脉注射阿托品0.51mg或注射山莨菪碱(654-2);或用异丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖250500ml中，每分钟滴入13g。静注钙剂,钙离子有助于恢复细胞膜的兴奋性,尤其是对心电图
4、P 波消失、QRS 波增宽者效果显著。n4.对持久性或永久性窦性停搏者或昏厥反复发作者，应及早安置人工心脏起搏器。第二节 房性心律失常n 房性早搏n 一、心电图特点n1.提前发生的P波，形态与窦性不同；n2.QRS形态与窦性时相同（无室内差异性传导时）；n3.不完全性代偿间歇。n二、临床意义n多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。房性心动过速n一、自律性房性心动过速n 1.心电图特点：心房率150200bpm；P波形态与窦性不同；常伴有二度房室传导阻滞；P波之间等电位线仍然存在；刺激迷走神经不能终止；发作开始心率逐渐加速。n2.治疗n洋地黄中毒引起者：停用洋地黄，补钾，可选利多卡因、苯妥因钠
5、及普奈洛尔等。n非洋地黄引起者：减慢心室率；可用IC类或类抗心律失常药物转复心律；药物治疗无效者，可考虑射频消融。n二、折返性房性心动过速 较为少见，治疗同阵发性室上速。n三、紊乱性房性心动过速 常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见于洋地黄中毒。心房扑动n一、心电图特征n1.心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等电位线消失，频率一般在250300bpm；n2.心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定；n3.QRS波群与窦性相同。心房扑动n二、治疗n1.原发病治疗；n2.电复律或超速起搏；n3.控制心室率：受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄；n4.药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率。常用
6、药物有A、C和类。n5.射频消融：适用于顽固性者。心房颤动n一、临床表现n1.症状与心室率快慢有关；n2.体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌；n3.房颤患者心室率变规则的可能情况：恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢并规则，可能是完全性房室传导阻滞。心房颤动n二、心电图特点n1.P波消失，代之以f波，频率350600bpm；n2.心室率不规则；n3.QRS形态正常。n三、治疗n1.复律：n 患者选择，需综合考虑：房颤持续时间；心房大小；病因。禁忌症：病因未除、心房大、房颤持续时间1年、SSS无起搏器保护。n 复律前的准备：经食管超声心动图
7、确定有无心房附壁血栓；华法令：前三后四，INR控制在2.03.0；肝素：紧急复律时可以应用。n 电复律：电转复推荐使用200 J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。n 药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。n2.窦性心律的维持n上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。n3.控制心室率n 通常情况下，当静息时心室率在60-80 bpm，中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经得到控制；n 常用药物有：-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮；n AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。n4.预防血栓栓塞n 除60岁的孤立性房颤外，其他都需抗凝治疗；n
8、华法令：安全有效，使INR保持在2.03.0；n 阿斯匹林：不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。第三节 房室交界区性心律失常n房室交界区性期前收缩n一、心电图特点n1.提前出现QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；n2.QRS形态正常。n二、临床意义：多无需治疗。房室交界区逸搏与心律n一、心电图特点n1.较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；n2.逸搏心律为连续交界区逸搏，频率3560bpm。n二、临床意义：一般无需治疗。非阵发性房室交界区性心动过速n一、心电图特点n1.逐渐开始，逐渐中止；n2.心室率70150bpm
9、；n3.QRS波群形态正常。n二、临床意义 主要针对病因。阵发性室上性心动过速n一、病因 通常无器质性心脏病。n二、临床表现n三、心电图特点n1.心率150250bpm；n2.QRS形态正常；n3.P波逆行性，常埋藏于QRS中；n4.突发突止。n四、治疗n1.中止发作n 迷走神经刺激法；n 腺苷与钙拮抗剂，首选腺苷，其次为维拉帕米，静推；n 其他药物：胺碘酮、洋地黄、阻滞剂等，不作为常规；n 直流电复律：患者血流动力学不稳定时，首选。n2.预防复发 首选射频消融，可以根治。预激综合症n心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学基础为房室旁路，或房希氏术旁路、
10、结室纤维、分支室纤维。n一、心电图特点 房室旁路典型表现为：n1.窦性心搏的PR间期短于0.12s；n2.某些导联QRS波群超过0.12s，起始部分粗钝；n3.ST-T继发性改变。n四、治疗n1.中止心动过速n可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。n预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律。n2.射频消融第四节 室性心律失常n室性期前收缩n一、心电图特点n1.提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主波方向相反；n2.配对间期恒定；n3.代偿间歇完全；室性早搏 R on T现象n二、治疗n1.无器质性心脏病 无需治疗；
11、n2.急性心肌缺血 仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物：频发室早；多源性室早；R on T；成对或连续室早。首选药物为利多卡因，受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。n3.慢性心脏病变 避免使用I类抗心律失常药；受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。n室性心动过速n一、心电图特点 1.3个或以上室早连续出现；2.QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反；3.心室率100250bpm；4.房室分离，偶有心房夺获；5.突发突止；6.心室夺获和室性融合波。n鉴别诊断:应与室上速合并室内差异性传导的鉴别。n二、治疗 1.中止室速发作 如无血流动力学异常，可静注利多卡因或胺碘酮；如血流动力学不
12、稳定，则首选同步直流电复律。n2.预防复发 目前除受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物。n3.ICD(implantable cardioverter defibrillator埋藏式心脏复律除颤器):治疗特殊类型的室性心动过速n加速性室性自主性心律n尖端扭转型室性心动过速心室扑动与心室颤动n致命性心律失常n临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。n心电图特点:1.心室扑动:正弦图形,波幅大而规整,频率150300BPM.2.心室颤动:波形振幅与频率极不规则,QRS波群ST段T波分辨不清.上图心室扑动下图室性心动过速致心室颤动治疗n立即心肺复苏术n电复律(非同步电
13、复律)n药物治疗第五节 心脏传导阻滞n房室传导阻滞n分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度.n一、心电图特点n1.一度房室传导阻滞 每个心房冲动都能传导到心室，但P-R间期超过0.20s。n2.二度房室传导阻滞n I型：P-R间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室；而相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。n II型：心房冲动突然传导受阻，而PR间期不变。n3.三度房室传导阻滞 心房与心室活动各自独立，心房率超过心室率，QRS波群形态随心室起搏点位置而变化。n二、治疗 一度与二度I型一般无需治疗，二度II型和三度者，如心室率过
14、于缓慢，则应给于治疗。阿托品、异丙基肾上腺素等药物只能短期使用，且效果不佳，故临时或永久起搏器是首选的治疗。室内传导阻滞n一、心电图特点n1.右束支阻滞:完全性:QRS时限0.12s,V1 V2 呈rsR,R波粗顿,V5V6 qRS,S波宽阔,T波与QRS主波方向相反.不完全性:QRS时限0.12s n2.左束支阻滞 完全性:QRS时限0.12s,V5 V6R波宽大顶部有切迹或粗顿,其前方无q 波,V1V2 呈宽阔QS型或rS型,T波与QRS主波方向相反.不完全性:QRS时限0.12s 上图右束支阻滞;下图左束支阻滞 n3.左前分支阻滞n4.左后分支阻滞n二、治疗 慢性者，多无需治疗；而急性心梗发生双分支、三分支阻滞，或慢性双分支、三分支阻滞伴有阿斯发作者，需及早安装起搏器。
