1、病历书写规范（最新版)神火集团总医院2018.5.10为什么写好病历？病历单纯为医院医、教、研服务的时代已经结束了!因此，医务人员 必须重新审视病历的功能。病历的属性病历的属性 记述？科研？教学？其他？写好病历的依据 关于印发病历书写基本规范的通知 卫医政发201011号 卫生部关于印发电子病历基本规范（试行）的通知 卫医政发201024号 卫生部关于印发处方管理办法的通知 国家卫生部令 2007第53号 卫生部关于印发医院处方点评管理规范（试行）的通知 卫医管发201028号 中华人民共和国侵权责任法医疗有关章节摘录 2009 江西省卫生厅江西省病历书写规范 2010 卫生部关于修订住院病案
2、首页的通知卫医政发卫医政发201120118484号号 医疗机构管理条例实施细则1994年卫生部令第35号 卫生部文件卫生部文件 卫医政发201011号 卫生部关于印发 病历书写规范基本规范病历书写规范基本规范的通知的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据医疗事故处理条例有关规定，2002年我部印发了病厉书写基本规范（试行）（以下简称规范），规范实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地规范实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面
3、临的新形势和新特点，我部对规范即行了修改和完善，制定了病历书写基本规范。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。二0一0年一月二十二日 第一章：基本要求第一章：基本要求第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、符号、图表、影像、病理切片病理切片（病理报告病理报告）等资料的）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第一条说明病历本质的定义和病历范围。第一条说明病历本质的定义和病历范围。病理切片是不能复制和复印。病理切片是不能复制和复印。病理切片归属病
4、理科管理，病理报告归属病案科管理。病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为分析、整理形成医疗活动记录的行为 第二条说明病历和病案生成与定义。第二条说明病历和病案生成与定义。病历病历-病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案管理病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案管理人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。人员的管理过程的综合定义。在病房
5、期间称为病历。病例病例-指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死亡、指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死亡、纠纷、手术前病例讨论。纠纷、手术前病例讨论。病案病案-是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册、归档上架即称病案。成册、归档上架即称病案。在病案科称为病案。在病案科称为病案。“病案病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍诊籍”、“医案医案”、“脉案脉案”、“病史病史”等；现代称病案；国外称等；现代称病案；国外称“医学记录（医学记录（medical record）”、
6、“健康记录（健康记录（health record）”、“病例历史（病例历史（case history）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为年国家卫生部正式定名为“病案病案”第三条第三条 病历书写应当病历书写应当客观、真实、准客观、真实、准 确、及时、确、及时、完整、完整、规范规范。“12个字个字”是指导医务人员书写病历的方针、原则、精髓是指导医务人员书写病历的方针、原则、精髓、钥匙。、钥匙。病案病案-是特殊的科技档案？医疗档案？医学文件？法是特殊的科技档案？医疗档案？医学文件？法律书证？。律书证？。病案价值病案价值-医
7、疗、教学、科研、预防、医保、法律、医疗、教学、科研、预防、医保、法律、管理、信息、史料。管理、信息、史料。第四条第四条 病历书写应当使用病历书写应当使用蓝黑墨水蓝黑墨水、碳素墨水碳素墨水，需复，需复写的病历资料可以使用写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔蓝或黑色油水的圆珠笔。计算计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。机打印的病历应当符合病历保存的要求。蓝黑墨水蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。保存时间长久，可达百年。碳素墨水不如蓝黑墨水保存时间长，且价格贵。碳素墨水不如蓝黑墨水保存时间长，且价格贵。蓝黑、碳素墨水病历蓝黑、碳素墨水病历复印清楚复印清楚.计算机打印病历要经常更换色带，保证打印
8、病历计算机打印病历要经常更换色带，保证打印病历字迹清晰，有利于复印复制，确保字迹清晰，有利于复印复制，确保医疗、科研、教学医疗、科研、教学、管理、医保、管理、医保报销和报销和法律使用法律使用。第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病案必须用中文，按中文文法书写，体现国家尊严。病案必须用中文，按中文文法书写，体现国家尊严。引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必须是外语原文（无论哪国文）。
9、须是外语原文（无论哪国文）。外文缩写字母或缩略语必须通用、公认和准确，不能外文缩写字母或缩略语必须通用、公认和准确，不能造成混淆和错误。造成混淆和错误。凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材料、药物名称等，必须用中、外文对照双语书写病、医用材料、药物名称等，必须用中、外文对照双语书写病历记录。历记录。第六条第六条 病历书写应当使用病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病案病案-从科研角度称从科研角度称“科技档案科技档案”，从医疗角度称，
10、从医疗角度称“医疗档案医疗档案”，从工作的角度称，从工作的角度称“工作记录工作记录”，从法律角度，从法律角度称称“法律文书法律文书”第六条中第六条中“六句话、六句话、24个字个字”的指导临床医师书写病的指导临床医师书写病历语法语句的核心要求。历语法语句的核心要求。第七条第七条 病历病历书写过程中出现错字时，应当用书写过程中出现错字时，应当用双线划双线划在错字上在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用不得采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写
11、的病历的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任责任。法律文书是严肃的，否则无法律效力。法律文书是严肃的，否则无法律效力。对于错字、错句必须按要求修改，对于错字、错句必须按要求修改，每页超过三处修改应每页超过三处修改应重新书写重新书写。采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹属于采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹属于伪造病历，是违法的。伪造病历，是违法的。上级医务人员修改下级医务人员医学文书时必须使用蓝上级医务人员修改下级医务人员医学文书时必须使用蓝黑墨水修改，不得使用其他颜色。黑墨水修改，不得使用其他颜色。手写和计算机打印病历必须手工签字手写和计算机打印病历必须手工签字。医学是一
12、门经验学科，学习和传授经验两方面都非常重医学是一门经验学科，学习和传授经验两方面都非常重要。下级医务人员必须客观、真实、及时、完整、规范记录要。下级医务人员必须客观、真实、及时、完整、规范记录上级医师查房意见。上级医师也必须认真、及时、审阅、修上级医师查房意见。上级医师也必须认真、及时、审阅、修改下级医师的病历。改下级医师的病历。第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。人员签名。实习实习医务人员、医务人员、试用期试用期医务人员书写的病历，应当医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名经过本医疗机构注册的医
13、务人员审阅、修改并签名。进修进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后写病历。际情况认定后写病历。全科、本科、研究实习生教学实习期间训练书写的病历无法全科、本科、研究实习生教学实习期间训练书写的病历无法律效力，不能放入病历中。律效力，不能放入病历中。实习生、新毕业生、进修生（病历书写不合格前）全科伦实习生、新毕业生、进修生（病历书写不合格前）全科伦转生书写病历文书，放入病历中的资料必须由本院注册的医务转生书写病历文书，放入病历中的资料必须由本院注册的医务人员审阅、修改并签字有效。人员审阅、修改并签字有效。第八条第八条主要涉及职业资质问题和法
14、律问题主要涉及职业资质问题和法律问题。例如：北京某。例如：北京某大医院本院职工死亡案例，实习研究生书写病程记录没有本院大医院本院职工死亡案例，实习研究生书写病程记录没有本院注册医师签字。注册医师签字。第九条第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用书写日期和时间，采用24小时制记录小时制记录。涉及法律、实效、习惯。涉及法律、实效、习惯。3：15 8：00 11：00 13：10 19：05 21：03 24：01第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备，应当由患者本
15、人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字负责人签字。病人自己签字法律效力最高病人自己签字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷、精神障碍或病人不情愿等特殊情况下不能诱导或强、昏迷、精神障碍或病人不情愿等特殊情况下不能诱导或强迫病人
16、签字，由监护人签字。迫病人签字，由监护人签字。未成年病人、孤寡病人、或无民事行为能力的病人。由未成年病人、孤寡病人、或无民事行为能力的病人。由监护人签字，或法定代理人签字。没有监护人或法定代理人监护人签字，或法定代理人签字。没有监护人或法定代理人的情况下，可由关系人签字。的情况下，可由关系人签字。在特殊情况下在特殊情况下“病历书写基本规范病历书写基本规范”文件给医院和医务人文件给医院和医务人员特权，从医德和职责角度抢救病人更为重要，不能轻易放员特权，从医德和职责角度抢救病人更为重要，不能轻易放弃抢救治疗。但也要慎重，弃抢救治疗。但也要慎重，尽量使家属签字，确实做不到法尽量使家属签字，确实做不到
17、法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，应该在病历中定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，应该在病历中记录清楚，否则易造成医疗纠纷。孕妇死亡事件就是例证。记录清楚，否则易造成医疗纠纷。孕妇死亡事件就是例证。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的，由患者的法定代理人法定代理人或者关系人签署同意书或者关系人签署同意
18、书。患者近亲亲属患者近亲亲属-指父母、夫妻、子女指父母、夫妻、子女 患者法定代理人患者法定代理人-监护人、法人、律师监护人、法人、律师 监护人法定代理人监护人法定代理人 监护人监护人-父母父母 夫妻、子女、领养人夫妻、子女、领养人 患者关系人患者关系人-领导、同事、朋友领导、同事、朋友 。四个概念家属家属 近亲属近亲属 远亲属远亲属近亲属近亲属 父母父母 夫妻夫妻 子女子女监护人监护人 父母父母 夫妻夫妻 子女子女 领养人领养人代理人代理人 法定法定 委托委托 指定指定关系人关系人其他亲属其他亲属同事同事朋友朋友近近亲亲属属家家属属监监护护人人代代理理人人第二章第二章 门（急）诊病历书写内容及
19、要求门（急）诊病历书写内容及要求第十一条第十一条 门（急）诊病历内容门（急）诊病历内容包括包括门（急）诊门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）病历首页（门（急）诊手册封面）病历记录病历记录化验单（检验报告）化验单（检验报告）医学影像检查资料等。医学影像检查资料等。门急诊诊断性或治疗性操作，例门急诊诊断性或治疗性操作，例:内窥镜检查、各种内窥镜检查、各种诊断性穿刺，气胸闭式引流、口腔科拔牙术等诊断性穿刺，气胸闭式引流、口腔科拔牙术等 门急诊小手术，泌尿科包皮环切术、骨科腱鞘囊肿切门急诊小手术，泌尿科包皮环切术、骨科腱鞘囊肿切除术、外科脂肪瘤、皮脂腺囊肿、色素痣、腋臭切除术、除术、外科脂肪瘤、皮
20、脂腺囊肿、色素痣、腋臭切除术、内窥镜取石术、引流术、内窥镜取石术、引流术、急诊气管切开术等急诊气管切开术等 门诊稍大手术例门诊稍大手术例:日间手术中微创疝修补术、微创甲日间手术中微创疝修补术、微创甲状腺瘤摘除术、微创乳腺纤维瘤切除术、眼科放射性角膜状腺瘤摘除术、微创乳腺纤维瘤切除术、眼科放射性角膜切开术等等切开术等等 门急诊手术与操作必须有告知与知情同意书。门急诊手术与操作必须有告知与知情同意书。门急诊各种手术、操作的告知书与知情同意书，必须门急诊各种手术、操作的告知书与知情同意书，必须保存保存2年以上。年以上。第十二条第十二条 门（急）诊病历内容门（急）诊病历内容应当包括应当包括患者姓名患者
21、姓名性性别别出生年月日出生年月日民族民族婚姻状况婚姻状况职业职业工作单位工作单位住址住址药物过敏史等项目。药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名性别年门诊手册封面内容应当包括患者姓名性别年龄工作单位或住址药物过敏史等项目。龄工作单位或住址药物过敏史等项目。涉及到信息、医疗、随访、规范。涉及到信息、医疗、随访、规范。第十三条第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。和复诊病历记录。初诊病历初诊病历书写内容应当包括书写内容应当包括就诊时间就诊时间科别科别主诉现病史主诉现病史既往史既往史阳性体征阳性体征必要的阴必要的阴性体征和辅助检查结
22、果性体征和辅助检查结果诊断诊断治疗意见和医师治疗意见和医师签名等。签名等。复诊病历复诊病历内容应当包括内容应当包括就诊时间就诊时间科别科别主主诉诉病史病史必要的阴性体征辅助检查结果必要的阴性体征辅助检查结果诊诊断及治疗意见断及治疗意见医师签名等。医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。医疗、规范、法律、管理医疗、规范、法律、管理 项目不能少项目不能少 门诊记录格式年 月 日 时 医院名称：科别：主诉：现病史：既往史：查体：初步诊断：治疗意见：医师签字：第十四条第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时
23、完成。患者就诊时及时完成。第十五条第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。录书写内容及要求执行。急诊医疗手册记录（流水病人）与门诊医疗手册记急诊医疗手册记录（流水病人）与门诊医疗手册记录相似，急诊医疗记录必
24、要时应注明告知和签字。录相似，急诊医疗记录必要时应注明告知和签字。急诊观察记录与住院病历内容与格式要求相一致。急诊观察记录与住院病历内容与格式要求相一致。因为急、重、危病人多，应以抢救治疗为主，没有因为急、重、危病人多，应以抢救治疗为主，没有时间像住院病人那样要求写病历。时间像住院病人那样要求写病历。急诊留观察记录首页相对详细，内容相对简要，可急诊留观察记录首页相对详细，内容相对简要，可以表格化或电子化。以表格化或电子化。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第十六条第十六条 住院病历内容包括住院病历内容包括住院病案首页住院病案首页入院记录入院记录病病程记录程记录手术同意书
25、手术同意书麻醉同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）同意书特殊检查（特殊治疗）同意书病危（重）通知书病危（重）通知书医医嘱单嘱单辅助检查报告单辅助检查报告单体温单医学影像检查资料体温单医学影像检查资料病病理资料等。理资料等。住院病案应住院病案应包括包括五种：住院病历（实习生写的）、入院五种：住院病历（实习生写的）、入院记录、再入院记录、记录、再入院记录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时内入院小时内入院死亡记录。死亡记录。住院病案内容包括：住院病案内容包括：病人身份信息医师文书护理文书医技文书病人身份信息医师文书护理文书医技文书 告知知情文书产科
26、病历应包括婴儿病历记录资料。告知知情文书产科病历应包括婴儿病历记录资料。住院病历（俗称大病历、实习生书写）姓名：职业：性别：出生地：年龄：入院时间：婚否：记录时间：民族：病史提供者：主 诉：现病史：呼吸系统：循环系统：血液系统：消化系统：泌生系统：分泌系统：淋巴系统：神经系统：运动系统：既往史：个人史：月经史：生育史：家族史：体格检查辅助检查：病历摘要 初步诊断：主要诊断：其他诊断：实习医师：第十七条第十七条 入院记录入院记录是指患者入院后，由经治医师是指患者入院后，由经治医师通过问诊、检查、辅助检查获得有关资料，并对通过问诊、检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。这
27、些资料归纳分析书写而成的记录。可分为可分为入入院记录院记录再次或多次入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院小时内入出院记录记录24小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院院24小时内小时内完成；完成；24小时内小时内入出院记录入出院记录应当于患应当于患者出院者出院24小时内完成；小时内完成；24小时内入院死亡记录应小时内入院死亡记录应当于患者死亡后当于患者死亡后24小时小时内内完成完成。入院记录定义，再次入院记录指同一个病人同一种病，入院记录定义，再次入院记录指同一个病人同一种病，再次同一所医院，称再入院记录
28、再次同一所医院，称再入院记录。再次入院记录与入院记录不同点在于现病史中，首先再次入院记录与入院记录不同点在于现病史中，首先把前一次或多次入院记录做小结，然后再写现病史。把前一次或多次入院记录做小结，然后再写现病史。没有多次入院记录定义，大家熟知的是第几次入院？没有多次入院记录定义，大家熟知的是第几次入院？第几次入院记录。第几次入院记录。住院病历（大病历）由实习医师、未取得执业住院病历（大病历）由实习医师、未取得执业医师资格、或进修医师病历书写未合格时书写的医师资格、或进修医师病历书写未合格时书写的“大病历大病历”。住院病历住院病历内容详尽、包括九大系统回顾和诊断内容详尽、包括九大系统回顾和诊断
29、之前有简要的病历摘要。之前有简要的病历摘要。入院记录比住院病历比较精炼，不写九大系统入院记录比住院病历比较精炼，不写九大系统回顾和病历摘要，应由取得执业医师资质的医师回顾和病历摘要，应由取得执业医师资质的医师书写。书写。24小时内小时内“入出院记录入出院记录”出现率不能太多。出现率不能太多。24小时内小时内“入院死亡记录入院死亡记录”出现不会出现不会太多。第十八条第十八条 入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括（一）患者一般情况包括姓名姓名性别性别年龄年龄民族民族婚姻状婚姻状况况出生地出生地职业职业入院时间入院时间记录时间记录时间病史陈述者。病史陈述者。（二）主诉是指
30、促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间间。主诉应该非常精炼、有鲜明病种特点，主诉应引导主诉应该非常精炼、有鲜明病种特点，主诉应引导看出那种病？看出那种病？内科疾病应在内科疾病应在20个字之内。个字之内。外科疾病应在外科疾病应在15个字之内。个字之内。如何书写体检和化疗等病人的主诉没有说明。如何书写体检和化疗等病人的主诉没有说明。前前10项内容为手工和计算机书写病历项内容为手工和计算机书写病历设计的。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。诊疗等方面的详
31、细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。的阳性或阴性资料等。本段是旧版病历书写的要求本段是旧版病历书写的要求 2010新版病历书写基本规范增加现病史分条详细说明新版病历书写基本规范增加现病史分条详细说明 1.发病情况：发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。前驱症状、可能的原因
32、或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对对患者提供的药名、诊断和手术名称
33、需加引号（患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以）以示区别示区别。5.发病以来一般情况：发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。6、其他、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。现病史是医师询问了解、调查研究病史的过程，充分发现病史是医师询问了解、调查研究病史的过程，充分发挥西医的望、触挥西医的望、触、扣、听和中医的望、闻、问、切的作用。、扣、听和中医的
34、望、闻、问、切的作用。尊重客观、实事求是，切忌敷衍了事、弄虚作假，否则尊重客观、实事求是，切忌敷衍了事、弄虚作假，否则就会漏诊、误诊。就会漏诊、误诊。写好病历是培养科学精神的第一步，修炼成为医学大家写好病历是培养科学精神的第一步，修炼成为医学大家第一步。第一步。最后一条也可以放到既往史中。最后一条也可以放到既往史中。（四）四）既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往往一般健康状况一般健康状况疾病状况疾病状况疾病史疾病史传染病史传染病史预防预防接种史接种史手术外伤史手术外伤史输血史输血史食物或药物过敏史等。食物或药物过敏史等。既往史没有新增内
35、容既往史没有新增内容（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。游史。还应包家庭关系、社会关系、同志关系、社会压力还应包家庭关系、社会关系、同志关系、社会压力、工作压力、本人性格、他人威胁、伤害。、工作压力、本人性格、他人威胁、伤害。2.婚育史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健月经史：婚姻状况、结
36、婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史均与现病既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史均与现病史有直接关系或间接关系，非常重要，要有全局观念、整史有直接关系或间接关系，非常重要，要有全局观念、
37、整体观念。体观念。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（精神精神、神志、步态、神志、步态）皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，）皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廊、肺部、心脏头部及其器官，颈部，胸部（胸廊、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。殖器，脊柱，四肢，神经系统等。体检是验证主诉、病史的过程，应认真检查病人；体检是验证主诉、病史的过程，应认真检查病人；腹部还应包
38、括：胆、胰、胃、肠、肾、膀胱；腹部还应包括：胆、胰、胃、肠、肾、膀胱；体检是了解病状情和体征两者之间关系过程；体检是了解病状情和体征两者之间关系过程；体格检查要按规范要求去做，有顺序有条理，不易遗体格检查要按规范要求去做，有顺序有条理，不易遗漏病情、表现、症状、体征，应从细微处、蛛丝马迹发现漏病情、表现、症状、体征，应从细微处、蛛丝马迹发现病病因，为治疗提供有力的根据和理由。病病因，为治疗提供有力的根据和理由。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。况。专科检查要专、要全、要准。专科检查要专、要全、要准。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相
39、关的（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录应分类按检查时间顺序记录检查结果，检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称写明该机构名称及检查号。及检查号。辅助检查目的和结果是为了验证临床诊断提供证据，辅助检查目的和结果是为了验证临床诊断提供证据，为有效治疗提供依据。为有效治疗提供依据。连续性、关键性检查结果绝对不能丢失。连续性、关键性检查结果绝对不能丢失。（九）（九）初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项
40、时，应当合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主主次分明次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。（十）书写入院记录的医师签名。确定诊断、修订诊断、补充诊断卫生部没有明确确定诊断、修订诊断、补充诊断卫生部没有明确要求。要求。如果写确定诊断、修订诊断、补充诊断必须写在如果写确定诊断、修订诊断、补充诊断必须写在左下角。应由主治医师书写、签名和日期。左下角。应由主治医师书写、签名和日期。初步诊断应该以国际疾病分类诊断书写原则写出初步诊断应该以国际疾病分类诊断书写原则写出主要疾病诊断、并发疾病诊断、伴随疾病诊断、附加主要疾病诊断、并
41、发疾病诊断、伴随疾病诊断、附加疾病诊断应按顺序书写。疾病诊断应按顺序书写。对症状诊断待查病历应该按上述原则填写可能性对症状诊断待查病历应该按上述原则填写可能性较大的病因诊断。较大的病因诊断。第十九条第十九条 再次或多次入院记录再次或多次入院记录，是指患者因同，是指患者因同一种疾病再次或一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过时间；现病史中要求首先对本次住
42、院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。进行小结，然后再书写本次入院的现病史。再次或多次入院记录，首页和入院记录应写第几次住院？再次或多次入院记录，首页和入院记录应写第几次住院？再次或多次入院记录，多指同一个病人患同一种疾病再次或再次或多次入院记录，多指同一个病人患同一种疾病再次或多次住在同一所医院。多次住在同一所医院。入院记录（取得执业医师书写）入院记录（取得执业医师书写）姓名：姓名：职业：职业：性别：性别：出生地：出生地：年龄：年龄：入院时间：入院时间：婚否：婚否：记录时间：记录时间：民族：民族：病史提供者：病史提供者：主主 诉：诉：现病史：现病史：既往史：既往史：个
43、人史：个人史：月经史：月经史：生育史：生育史：家族史：家族史：体格检查体格检查专科检查：专科检查：辅助检查：辅助检查：初步诊断：主要诊断：初步诊断：主要诊断：其他诊断：其他诊断：经治医师：经治医师：再入院记录（取得执业医师书写）姓名：职业：性别：出生地：年龄：入院时间：婚否：记录时间：民族：病史提供者：主 诉：现病史：前次或前几次病历摘要：然后再写本次住院现病史：既往史：个人史：月经史：生育史：家族史：体格检查专科检查：辅助检查：初步诊断：主要诊断：其他诊断：经治医师：第3次入院记录（取得执业医师书写）姓名：职业：性别：出生地：年龄：入院时间：婚否：记录时间：民族：病史提供者：主 诉：现病史：
44、既往史：个人史：月经史：生育史：家族史：体格检查专科检查：辅助检查：初步诊断：主要诊断：其他诊断：经治医师：第二十条第二十条 患者入院不足患者入院不足24小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写24小时内小时内入出院记录入出院记录。内容包括。内容包括姓名姓名性别性别年龄年龄职业职业入院时间入院时间出院时间出院时间主诉主诉入院入院情况情况入院诊断入院诊断诊疗经过诊疗经过出院情况出院情况出院诊出院诊断断出院医嘱出院医嘱医师签名等。医师签名等。急危重病人除外；急危重病人除外；着重在诊疗经过中明确说明出院原因和理由；着重在诊疗经过中明确说明出院原因和理由；多因开住院证时选择适应症不准确，病人多数是自身
45、多因开住院证时选择适应症不准确，病人多数是自身原因、医院条件不能满足、传染病、流行病等各种原因。原因、医院条件不能满足、传染病、流行病等各种原因。24小时内入出院记录小时内入出院记录姓名；姓名；性别：性别：年龄：年龄：岁岁 职业：职业：入院日期：入院日期：年年 月月 日日 时时 出院日期：出院日期：年年 月月 日日 时时 共住院共住院 小时小时主诉：主诉：入院情况：入院情况：入院诊断：入院诊断：诊疗经过：重点说明为什么出院？理由？诊疗经过：重点说明为什么出院？理由？出院情况：出院情况：出院诊断：出院诊断：出院医嘱：出院医嘱：医师签名医师签名:第二十一条第二十一条 患者入院不足患者入院不足24小
46、时死亡的，可以小时死亡的，可以书写书写24小时内小时内入院死亡记录入院死亡记录。内容包括。内容包括姓名姓名性别性别年龄年龄职业职业入院时间入院时间出院时间出院时间主诉主诉入院情况入院情况入院诊断入院诊断诊疗经过（抢救诊疗经过（抢救经过）经过）死亡原因死亡原因死亡诊断死亡诊断医师签名等医师签名等。检查时要符合下列条件检查时要符合下列条件 入院时属于入院时属于“急危重急危重”一直在抢救的病人；一直在抢救的病人；入院不足入院不足24小时内死亡的病人；小时内死亡的病人；入院入院8小时以上病人应写首次病程记录；小时以上病人应写首次病程记录；凡死亡病人必须有抢救记录；凡死亡病人必须有抢救记录；凡死亡病人必
47、须凡死亡病人必须有死亡讨论记录；有死亡讨论记录；24小时内死亡记录小时内死亡记录姓名；姓名；性别：性别：年龄：年龄：岁岁 职业：职业：入院日期：入院日期：年年 月月 日日 时时 出院日期：出院日期：年年 月月 日日 时时 共住院共住院 小时小时主诉：主诉：入院情况：入院情况：入院诊断：入院诊断：诊疗经过：重点说明抢救情况诊疗经过：重点说明抢救情况;死亡原因：死亡原因：死亡诊断：死亡诊断：经治医师经治医师:第二十二条第二十二条 病程记录病程记录是指继是指继入院记录入院记录之后，对患之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括括患者的病情变化情况
48、患者的病情变化情况重要的辅助检查结果重要的辅助检查结果及临床意义及临床意义上级医师查房意见上级医师查房意见会诊意见会诊意见医医师分析讨论意见师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果所采取的诊疗措施及效果医医嘱更改及理由嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事向患者及其近亲属告知的重要事项等。项等。本条说明病程记录定义和项目本条说明病程记录定义和项目 病程记录要像上述要求那样有内涵、有变化、有分析病程记录要像上述要求那样有内涵、有变化、有分析、有理由、有根据、有检查、有讨论、有诊断、有治疗、有理由、有根据、有检查、有讨论、有诊断、有治疗、有告知、有水平、有转归、有结果。、有告知、有水平、有转归、有结
49、果。病程记录的要求及内容：病程记录的要求及内容：（一）（一）首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成小时内完成。首次病程记录的内容包括首次病程记录的内容包括病例特点、病例特点、拟诊讨论拟诊讨论（诊断诊断依据及依据及鉴别诊断）、鉴别诊断）、诊疗计划等。诊疗计划等。病程记录的定义和项目病程记录的定义和项目 1.病例特点病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征面分析、归纳和整理后写出本病
50、例特征（同样的疾病在不同样的疾病在不同病人的不同反应或不同特点同病人的不同反应或不同特点），包括阳性发现和具有鉴），包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：）：根据病例特点，提根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。进行分析。3.诊疗计划诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。提出具体的检查及治疗措施安排。首次病程记录规范合法粘贴和拷贝。首次病程记录规范合
