1、癌症疼痛的药物治疗癌症疼痛的药物治疗希希 波波 克克 拉拉 底底 誓誓 言：言：我决心竭尽全力除人我决心竭尽全力除人 类之病痛类之病痛 助健康之完美助健康之完美 维护医术的圣洁和荣誉维护医术的圣洁和荣誉癌症发病情况癌症发病情况WHO报告：报告：F全世界每年新发肿瘤全世界每年新发肿瘤 1000万万F随着环境污染随着环境污染 生活方式及饮食结构改变生活方式及饮食结构改变 人口老龄化人口老龄化F预计预计2020年每年新发肿瘤将达年每年新发肿瘤将达 1500万万 发展中国家癌症总数将增加发展中国家癌症总数将增加73%发达国家癌症总数将增加发达国家癌症总数将增加29%癌痛现状调查癌痛现状调查 全世界全世
2、界 我我 国国新发癌症患者（年）新发癌症患者（年）1000万万+180万万+癌症死亡人数（年）癌症死亡人数（年）600万万+140万万+癌症疼痛人数（年）癌症疼痛人数（年）500万万+100万万+癌痛现状调查癌痛现状调查F癌症确诊和中期癌症确诊和中期 30-40%的患者有中到重度的患者有中到重度 疼痛疼痛F接受治疗过程中接受治疗过程中 50%的患者有不同程度疼痛的患者有不同程度疼痛F晚期晚期 60-90%的患者有疼痛的患者有疼痛F癌痛患者中癌痛患者中 50%的患者有中到重度疼痛的患者有中到重度疼痛 30%的患者为难以忍受的重度疼痛的患者为难以忍受的重度疼痛 50%80%未得到适当止痛治疗未得到
3、适当止痛治疗 WHO在肿瘤工作的四项工作重点在肿瘤工作的四项工作重点注：注：-无效，无效，+有效，有效，+明显有效明显有效 肿肿 瘤瘤肺癌肺癌胃癌胃癌乳腺癌乳腺癌大肠癌大肠癌子宫颈癌子宫颈癌口腔口腔/咽癌咽癌食管癌食管癌肝癌肝癌预防预防+-+早期诊断早期诊断-+-根治治疗根治治疗-+-姑息处理姑息处理+姑息治疗的概念姑息治疗的概念F是对生命受到威胁的癌症患者进行积极全面的是对生命受到威胁的癌症患者进行积极全面的 医疗照顾医疗照顾F承认生命是一个过程承认生命是一个过程,死亡是生命的终点死亡是生命的终点F反对放弃治疗、过度治疗、安乐死及任何不尊反对放弃治疗、过度治疗、安乐死及任何不尊 重生命的做法
4、重生命的做法F并不是只针对终末期晚期癌症患者的临终关怀并不是只针对终末期晚期癌症患者的临终关怀F姑息治疗应贯穿癌症治疗的全过程姑息治疗应贯穿癌症治疗的全过程姑息治疗的任务姑息治疗的任务主要任务主要任务:F缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发 症症,减轻患者的驱体痛苦和心理负担减轻患者的驱体痛苦和心理负担 大致分为三个阶段大致分为三个阶段:F第一阶段第一阶段 抗癌治疗与姑息治疗相结合抗癌治疗与姑息治疗相结合F第二阶段第二阶段 抗癌治疗可能不在获益时抗癌治疗可能不在获益时,以以 姑息治疗为主姑息治疗为主F第三阶段第三阶段 提供临终关怀及善终服务提供临终关怀及善终服务
5、NCCN癌症姑息治疗指南癌症姑息治疗指南F症状一旦出现，就应进行姑息治疗，甚至症状产生症状一旦出现，就应进行姑息治疗，甚至症状产生 的原因还未能弄清时，也应马上开始姑息治疗的原因还未能弄清时，也应马上开始姑息治疗F姑息治疗并不是到患者死亡后就结束，需要一直延姑息治疗并不是到患者死亡后就结束，需要一直延 续，为患者家属提供居丧期间的支持续，为患者家属提供居丧期间的支持以治愈为目的减轻痛苦，改善生活质量终末期居丧服务 关怀死亡癌症治疗的观念改变癌症治疗的观念改变 WHO的策略的策略F2006年年WHO正式公布把癌症纳入可被控制的正式公布把癌症纳入可被控制的 慢性非传染性疾病范畴慢性非传染性疾病范畴
6、F利用现代医疗技术利用现代医疗技术,使癌症病情不发展使癌症病情不发展,保持稳保持稳 定水平定水平,并减少其对机体的破坏并减少其对机体的破坏,即即“带瘤生存带瘤生存”可能是最可行的治疗方法可能是最可行的治疗方法癌症治疗的观念改变癌症治疗的观念改变传统治疗的反思传统治疗的反思F多年来我们致力于将所有肿瘤细胞完全杀灭以多年来我们致力于将所有肿瘤细胞完全杀灭以“根治根治”肿瘤肿瘤,有时远远超越了肿瘤细胞侵犯的范围和病人可能有时远远超越了肿瘤细胞侵犯的范围和病人可能 承受的限度承受的限度F很多慢性病虽然未能根治很多慢性病虽然未能根治,但病人能长期正常工作但病人能长期正常工作,保持保持 良好的生活质量良好
7、的生活质量F我们或许可能像对待其他慢性病一样我们或许可能像对待其他慢性病一样,最大限度地提高最大限度地提高 病人的抗病能力病人的抗病能力,尽可能减少肿瘤负荷尽可能减少肿瘤负荷,控制和减少肿瘤控制和减少肿瘤 对机体的危害对机体的危害,使病人保持长期良好的生活质量使病人保持长期良好的生活质量,与肿瘤与肿瘤 “和平共处和平共处”肿瘤治疗对策的改变肿瘤治疗对策的改变缓解疼痛缓解疼痛姑息治疗姑息治疗诊断诊断 死亡死亡诊断诊断 死亡死亡诊断诊断 死亡死亡抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛缓解疼痛姑息治疗姑息治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛缓解疼痛姑息治疗姑息治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗F无痛无痛人与生具来的基本状态
8、人与生具来的基本状态 基本权利基本权利 基本需求基本需求WHO三阶梯止痛原则来历三阶梯止痛原则来历F1980年年F1982年年F1986年年F1990年年WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案确切可行的止痛方案意大利米兰会议制定了意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症年在全世界范围使癌症患者基本无痛患者基本无痛”的目标的目标WHO编写出版编写出版“癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗”、“为何不为何不解除癌痛解除癌痛”等三阶梯治疗原则等三阶梯治疗原则我国卫生部组织编写
9、我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛三阶梯止痛”介绍到中国推广介绍到中国推广癌症疼痛和姑息治疗在各国癌症疼痛和姑息治疗在各国F1993年年 英国英国Oxford大学教科书大学教科书“姑息医学姑息医学”出版，出版，1998年再版年再版F1994年年 美国公共卫生署出版美国公共卫生署出版“癌症疼痛治疗临床癌症疼痛治疗临床 实践指南实践指南”F1996年年 欧洲肿瘤学会欧洲肿瘤学会“癌症疼痛手册癌症疼痛手册”F1997年年 英国出版英国出版“Looking Forward to Canc
10、er Pain Relief for All”F1997年年 澳大利亚出版澳大利亚出版“Palliative Care,A Guide for General Practitioners”“布达佩斯行动布达佩斯行动”F2007年第年第10届欧洲姑息医学大会提出届欧洲姑息医学大会提出F现有现有22个姑息医学学会个姑息医学学会,18个国家参与个国家参与计划包括计划包括F建立姑息医学发展目标建立姑息医学发展目标F研究姑息医学发展方法研究姑息医学发展方法F开展姑息医学的教育、研究、网络、公众认开展姑息医学的教育、研究、网络、公众认 知、政策支持、质量保证、志愿者活动知、政策支持、质量保证、志愿者活动“
11、武汉宣言武汉宣言”Wuhan Palliative Care DeclarationF重视姑息治疗，改善生活质量重视姑息治疗，改善生活质量F从愿望到行动，探索中国癌症姑息治疗发展之路从愿望到行动，探索中国癌症姑息治疗发展之路F我们承诺：我们承诺：在不同层面，加强姑息医学教育在不同层面，加强姑息医学教育 为保障姑息治疗基本药物得到合理运用而努力为保障姑息治疗基本药物得到合理运用而努力 加强宣传交流，为发展中国姑息治疗寻求更多支持加强宣传交流，为发展中国姑息治疗寻求更多支持Committee of Rehabilitation and Palliative Care,China(CRPC)Chin
12、ese Society of Clinical Oncology(CSCO)2009.11.19三阶梯治疗方法三阶梯治疗方法 对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛程度和原因，而分别使用不同等据病人的疼痛程度和原因，而分别使用不同等级的止痛药为治疗原则的药物止痛方法级的止痛药为治疗原则的药物止痛方法F口服给药口服给药F按时给药按时给药F按阶梯给药按阶梯给药F个体化给药个体化给药F注意具体细节注意具体细节WHO三阶梯治疗的五个基本原则三阶梯治疗的五个基本原则WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的位置设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的位置抗肿瘤治疗抗肿瘤
13、治疗姑息性放疗姑息性放疗辅助性药物辅助性药物物理性疗法物理性疗法社会心理疗法社会心理疗法神经阻断，神经阻断，姑息手术，姑息手术，与部分切除术，与部分切除术，1-5%硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药2-6%静脉和皮下用药静脉和皮下用药5-20%口服及其他无创给药方式口服及其他无创给药方式75-80%Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caraceni,and Gamba,1990.Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Ventafridda,Caraceni,and Gamba,19
14、90.Keller,1984;Paice,1993;Portenoy,1993.Goisis,Gorini,Ratti,et al.,1989;Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Scug,Zech,and Dorr,1990;Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,and Gamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,et al.,1988.癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗F呼吸呼吸F脉搏脉搏F血压血压F体温体温F疼痛疼痛1995年，美国疼痛学会主席年，美国疼痛学会主席James Campbell提出将疼痛列为第五大生命体征提出
15、将疼痛列为第五大生命体征癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗 2001年年,在澳大利亚悉尼召开的第在澳大利亚悉尼召开的第2届亚届亚 太地区疼痛控制会议太地区疼痛控制会议(APSPC)上上,学者们学者们 提出提出;“消除疼痛是患者的基本人权消除疼痛是患者的基本人权”癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗F2002年第年第10届国际疼痛大会届国际疼痛大会 专家共识专家共识:慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病F作为医生的首要职责是行动作为医生的首要职责是行动F控制疼痛是医师的神圣职责控制疼痛是医师的神圣职责F控制疼痛也是病人的基本权利控制疼痛也是病人的基本权利三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效可使可使90%癌症患者的
16、疼痛得到有效的缓解癌症患者的疼痛得到有效的缓解 75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除以上的晚期癌症患者疼痛得以解除中国癌症疼痛和姑息治疗中国癌症疼痛和姑息治疗(1)F1990年年 第一届第一届WHO和卫生部癌症疼痛和姑息治疗会议和卫生部癌症疼痛和姑息治疗会议 广州广州F1990年年-1996年年 出版中文版出版中文版“解除癌症疼痛解除癌症疼痛”、“三阶梯止痛疗法的指导原三阶梯止痛疗法的指导原则则”举办培训班举办培训班 吗啡生产量增加到吗啡生产量增加到100公斤以上公斤以上 请美国、日本、欧洲等专家参加讲座请美国、日本、欧洲等专家参加讲座 在主要医院建立疼痛门诊在主要医院建立疼痛门诊 中国癌症病
17、人生活质量中国癌症病人生活质量12项指标开始试点项指标开始试点中国癌症疼痛和姑息治疗中国癌症疼痛和姑息治疗(2)F1997年至今年至今 医生、护士癌症疼痛知识调研医生、护士癌症疼痛知识调研 第二次全国性癌症疼痛调查第二次全国性癌症疼痛调查 针灸和中药止痛的研究针灸和中药止痛的研究 医学院开展癌症疼痛的教学医学院开展癌症疼痛的教学中国癌症疼痛和姑息治疗中国癌症疼痛和姑息治疗(2)F 全国推行全国推行“癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛”治疗原则治疗原则F“三阶梯止痛三阶梯止痛”成为麻药处方权培训基成为麻药处方权培训基 本内容之一本内容之一F 疼痛的规范化处理疼痛的规范化处理F 慢性非癌性疼痛治疗原则慢
18、性非癌性疼痛治疗原则F 国内医院纷纷成立国内医院纷纷成立“疼痛治疗科疼痛治疗科”中国癌症疼痛和姑息治疗中国癌症疼痛和姑息治疗(3)我国卫生部的相关举措我国卫生部的相关举措1.癌症止痛工作会议癌症止痛工作会议F1990年年12月与月与WHO在广州共同组织了全国性专题会在广州共同组织了全国性专题会 议和学习班议和学习班,将将WHO三阶梯癌症止痛法介绍到我国三阶梯癌症止痛法介绍到我国F1992年在北京、合肥组织了国际学术会议和学习班年在北京、合肥组织了国际学术会议和学习班F1993年年1995年，举办了七次全国性的年，举办了七次全国性的“癌痛姑息治癌痛姑息治疗疗 研讨班研讨班”F1998年和年和WH
19、O西太区举办了癌痛止痛姑息治疗高级讲西太区举办了癌痛止痛姑息治疗高级讲 习班习班中国癌症疼痛和姑息治疗中国癌症疼痛和姑息治疗(3)我国卫生部的相关举措我国卫生部的相关举措 2.癌症的三阶梯止痛指导原则癌症的三阶梯止痛指导原则F1991年年4月卫生部以卫药发（月卫生部以卫药发（91）第）第12号文下达号文下达 了关于在我国开展了关于在我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知工作的通知F1993年年4月卫生部药政管理局制定、出版了适合月卫生部药政管理局制定、出版了适合 我国情况的我国情况的“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”中国癌症疼痛
20、和姑息治疗中国癌症疼痛和姑息治疗(3)我国卫生部的相关举措我国卫生部的相关举措3.麻醉药品的管理文件麻醉药品的管理文件F卫生部文件（卫生部文件（88）卫药字第）卫药字第86号号 医生开麻醉药品处方一次最多不超过五日常用量医生开麻醉药品处方一次最多不超过五日常用量F卫生部文件卫药发（卫生部文件卫药发（1994）第）第9号号 医疗单位麻醉药品、精神药品计划供应办法医疗单位麻醉药品、精神药品计划供应办法 “医疗单位必须根据医疗需要购用麻醉药品医疗单位必须根据医疗需要购用麻醉药品”“本办法自一九九四年七月一日起实施本办法自一九九四年七月一日起实施”“关于医疗单位麻醉药品品种、范围及每季度购用关于医疗单
21、位麻醉药品品种、范围及每季度购用 限量的规定同时废止限量的规定同时废止”中国癌症疼痛和姑息治疗中国癌症疼痛和姑息治疗(3)3.麻醉药品的管理文件麻醉药品的管理文件1998年年11月国家药品监督管理局文件，国月国家药品监督管理局文件，国药管安药管安1998160号文号文关于癌症病人使用关于癌症病人使用吗啡限量问题的通知吗啡限量问题的通知 “对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量（即不根据病情需要和耐受情况决定剂量（即不受药典中关于吗啡极量的限制），并在受药典中关于吗啡极量的限制），并在中国药典中国药典（2000年版）年版）临床用药须知临床用药须
22、知中补充这项内容中补充这项内容”癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗F我国政府积极推行世界卫生组织提出的癌痛治我国政府积极推行世界卫生组织提出的癌痛治 疗方案，对麻醉药品的疗方案，对麻醉药品的管理政策进行了多次调管理政策进行了多次调 整整，以便能确保医疗、科研方面的合理需求，以便能确保医疗、科研方面的合理需求F建国初期建国初期 1994年年 2000年年 至今至今中国癌症疼痛和姑息治疗中国癌症疼痛和姑息治疗(3)我国卫生部的相关举措我国卫生部的相关举措4.引近引近WHO推荐的最主要的止痛药推荐的最主要的止痛药 吗啡及控缓释吗啡吗啡及控缓释吗啡癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗 吗啡是治疗癌痛的金标准吗啡是治疗癌痛的
23、金标准F吗啡是世界卫生组织推荐的治疗重度癌吗啡是世界卫生组织推荐的治疗重度癌 痛的首选药物痛的首选药物 F吗啡的医疗消耗量是世界卫生组织衡量吗啡的医疗消耗量是世界卫生组织衡量 各国癌痛治疗水平的重要指标各国癌痛治疗水平的重要指标F衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，以该国吗啡以该国吗啡消耗量消耗量及及人均消耗量人均消耗量为标准为标准!世界医用吗啡的消耗趋势世界医用吗啡的消耗趋势中国医用吗啡消耗量的变化中国医用吗啡消耗量的变化 中国医用吗啡用量趋势（千克）中国医用吗啡用量趋势（千克）0 050501001001501502002002502501980198019
24、82198219841984198619861988198819901990199219921994199419961996199819982000200020022002癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗F我国的吗啡医疗消耗量我国的吗啡医疗消耗量年代年代 1984 1984 1989 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20071989 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007吗啡吗啡(kg)(kg)4 10 140 161 211 253 281 415 458 548 6404 10 140 161 211
25、 253 281 415 458 548 640人均人均(mg)(mg)0.003 0.08 0.11 0.13 0.16 0.19 0.22 0.31 0.34 0.41 0.49 0.003 0.08 0.11 0.13 0.16 0.19 0.22 0.31 0.34 0.41 0.49 20012001年两类国家的吗啡消耗量比较年两类国家的吗啡消耗量比较 类类 国国 人人 口口 消消 耗耗 量量 家家 别别 数数 百万百万%kg mg人人%A 26 903.705 19.5 21690 24.00 92.5B 69 3732.653 80.5 1764 0.47 7.5C 1295.3
26、30 27.9 211 0.16 0.9A：发达国家发达国家;B：发展中国家：发展中国家;C：中国：中国 A:B=51.1；A:C=150.0;B:C=2.9癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗2007年全国药品消费年全国药品消费亿元亿元麻醉药品和一类精神麻醉药品和一类精神药品仅消费药品仅消费6.6亿，占亿，占1/800，人均消耗麻醉，人均消耗麻醉药品药品0.55元元执行三阶梯止痛治疗的难点执行三阶梯止痛治疗的难点1.与医务人员有关的障碍：与医务人员有关的障碍：F缺乏疼痛教育，不掌握治疗癌痛知识缺乏疼痛教育，不掌握治疗癌痛知识F对癌痛可以完全控制缺乏认识对癌痛可以完全控制缺乏认识F
27、对癌痛评估不足对癌痛评估不足F顾虑对控制药物的处方管理顾虑对控制药物的处方管理F担心药物的副作用，担心药物成瘾担心药物的副作用，担心药物成瘾F担心患者对止痛药物产生耐药性担心患者对止痛药物产生耐药性执行三阶梯止痛治疗的难点执行三阶梯止痛治疗的难点F与医务人员有关的障碍：与医务人员有关的障碍：FECOG对对897名医师调查：名医师调查：阻碍有效疼痛治疗的主要因素为阻碍有效疼痛治疗的主要因素为:F76%医师认为是自身缺乏对疼痛评估的相关知识医师认为是自身缺乏对疼痛评估的相关知识 和处理能力和处理能力F61%医师不愿主动处方阿片类药物医师不愿主动处方阿片类药物F69%加利福尼亚州的医师认为自已采用比
28、较保守的疼加利福尼亚州的医师认为自已采用比较保守的疼 痛治疗措施痛治疗措施 原因在于害怕出差错而受到管理部门的惩罚原因在于害怕出差错而受到管理部门的惩罚执行三阶梯止痛治疗的难点执行三阶梯止痛治疗的难点2.与患者有关的障碍与患者有关的障碍F不愿如实报告疼痛不愿如实报告疼痛F认为疼痛是不可避免的，也不可能控制认为疼痛是不可避免的，也不可能控制F担心分散医生治疗癌症的注意力担心分散医生治疗癌症的注意力F害怕疼痛加重是病情恶化害怕疼痛加重是病情恶化F怕药物成瘾怕药物成瘾F担心对止痛药产生耐受性，使以后疼痛加重时无效担心对止痛药产生耐受性，使以后疼痛加重时无效F害怕副作用害怕副作用执行三阶梯止痛治疗的难
29、点执行三阶梯止痛治疗的难点3.与医药卫生管理部门有关的障碍与医药卫生管理部门有关的障碍F对癌痛治疗重视不够对癌痛治疗重视不够F害怕麻醉药品外流害怕麻醉药品外流三阶梯治疗方法三阶梯治疗方法定义定义 对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛程度和原因，而分别使用不同等据病人的疼痛程度和原因，而分别使用不同等级的止痛药为治疗原则的药物止痛方法级的止痛药为治疗原则的药物止痛方法疼痛是什么？疼痛是什么？F公元前公元前300300年年 埃及、印度等国认为疼痛是埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼魔鬼”、是、是 上帝或神灵对人类的惩罚上帝或神灵对人类的惩罚F古希腊亚
30、里士多德时代古希腊亚里士多德时代 认为疼痛是与愉快相反的情绪认为疼痛是与愉快相反的情绪 （非感觉）（非感觉）F1919世纪世纪 感觉神经心理学感觉神经心理学认识到了疼痛的感觉方面认识到了疼痛的感觉方面F2020世纪世纪 认识到疼痛由感觉和情绪组成认识到疼痛由感觉和情绪组成F2020世纪世纪7070年代才逐渐揭示了疼痛的本质年代才逐渐揭示了疼痛的本质疼痛的多维性疼痛的多维性 感觉感觉分辨分辨动机动机情绪情绪 认知认知评价评价疼痛的定义疼痛的定义国际疼痛学会（国际疼痛学会（IASPIASP，19791979）F疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴 随着随
31、着现有的或潜在的组织损伤现有的或潜在的组织损伤F疼痛是疼痛是主观性的主观性的F是是身体局部或整体身体局部或整体的感觉的感觉疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状1、生理性症状、生理性症状 严重疼痛严重疼痛 恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢逆冷、冷汗、恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢逆冷、冷汗、血压下降甚至休克血压下降甚至休克 慢性疼痛慢性疼痛 失眠、便秘、食欲不振失眠、便秘、食欲不振 顽固性疼痛顽固性疼痛 肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾2、心理变化、心理变化 顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁恐惧、焦躁不安、易怒、顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁恐惧、焦躁不安、易怒、绝望绝望3、行为异常
32、、行为异常 多见于慢性疼痛的患者多见于慢性疼痛的患者 不停地叙说疼痛的体验、对其的影响不停地叙说疼痛的体验、对其的影响 不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力锤打不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力锤打疼痛的生物学意义疼痛的生物学意义1、有利的一面、有利的一面警报作用警报作用 疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式 根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射 患者患者看医生看医生 医生医生诊断疾病诊断疾病 无痛儿无痛儿 因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡 2、不利的一面、不利的一面病因病因 剧烈的疼痛可引发休克等一
33、系列机体功能变化剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化 慢性疼痛常可使病人慢性疼痛常可使病人痛不欲生痛不欲生疼痛产生的机理疼痛产生的机理与人类痛觉产生有关的神经结构与人类痛觉产生有关的神经结构F周围痛觉感觉系统周围痛觉感觉系统F上行传导神经系统上行传导神经系统F相关的中枢神经系统相关的中枢神经系统F疼痛的下行调控系统疼痛的下行调控系统 疼痛产生的机理疼痛产生的机理F周围痛觉感觉系统周围痛觉感觉系统 几乎所有组织中都存在形态不同的神经末几乎所有组织中都存在形态不同的神经末 梢，这种神经末梢被激活后可以产生疼痛，梢，这种神经末梢被激活后可以产生疼痛，称为伤害性感受器或痛觉感受器称为伤害性感受器或
34、痛觉感受器 痛觉感受器分布于皮肤、肌肉、关节和内脏痛觉感受器分布于皮肤、肌肉、关节和内脏 疼痛产生的机理疼痛产生的机理F脊髓背角与痛觉传入脊髓背角与痛觉传入 脊髓的背根神经与人体的感觉传导有关，所有的脊髓的背根神经与人体的感觉传导有关，所有的 痛觉传入神经纤维都经脊髓的背根进入脊髓痛觉传入神经纤维都经脊髓的背根进入脊髓 与疼痛有关的传导纤维是与疼痛有关的传导纤维是A-和和C纤维纤维 A-纤维纤维:有髓有髓,传导速度快传导速度快,定位明确定位明确 C纤维纤维:无髓无髓,传导速度慢传导速度慢,定位模糊定位模糊疼痛产生的机理疼痛产生的机理F脊髓上行痛觉传导系统脊髓上行痛觉传导系统 上行痛觉传导有关的
35、传导束主要有：上行痛觉传导有关的传导束主要有：脊髓丘脑束脊髓丘脑束 脊髓网状束脊髓网状束 脊髓中脑束脊髓中脑束 脊髓丘脑束的神经纤维交叉后在对侧上行，最脊髓丘脑束的神经纤维交叉后在对侧上行，最 终投射到丘脑腹后外侧核终投射到丘脑腹后外侧核 疼痛产生的机理疼痛产生的机理F丘脑和大脑与痛觉丘脑和大脑与痛觉 丘脑腹后外侧核的神经细胞向大脑皮质的感丘脑腹后外侧核的神经细胞向大脑皮质的感 觉区发出投射纤维，大脑皮质的感觉区内存觉区发出投射纤维，大脑皮质的感觉区内存 在对伤害性刺激起反应的神经细胞在对伤害性刺激起反应的神经细胞 疼痛产生的机理疼痛产生的机理F疼痛的下行调控系统疼痛的下行调控系统 疼痛传导的
36、下行通路以中脑导水管周围灰质疼痛传导的下行通路以中脑导水管周围灰质 为核心为核心 脑干和脊髓对痛觉的调控有重要的作用脑干和脊髓对痛觉的调控有重要的作用 疼痛的控制与阿片肽和疼痛的控制与阿片肽和5-羟色胺的释放有关羟色胺的释放有关 疼痛形成的神经传导基本过程疼痛形成的神经传导基本过程疼痛形成的神经传导基本过程，可分为四个阶段：疼痛形成的神经传导基本过程，可分为四个阶段：F伤害感受器的痛觉传导伤害感受器的痛觉传导F一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一级传入纤维、脊髓背角、脊髓丘脑束等上行束丘脑束等上行束 的痛觉传递的痛觉传递F大脑皮层和边缘系统的痛觉整合大脑皮层和边缘系统的痛觉整合F下行控制和神经介质的
37、痛觉调控下行控制和神经介质的痛觉调控F疼痛的机理疼痛的机理有害刺激有害刺激局部组织损伤局部组织损伤痛感受器痛感受器A-纤维纤维C纤维纤维疼痛疼痛中枢中枢新发的、针新发的、针刺样局限性刺样局限性疼痛疼痛继发的、烧继发的、烧灼样酸痛灼样酸痛机械损伤机械损伤 释放降低痛阀物质释放降低痛阀物质温度变化温度变化 PC、K+、5 HT 皮肤、内脏、皮肤、内脏、脊髓脊髓化学因素化学因素 缓激肽、组织胺等缓激肽、组织胺等 肌肉、骨、关节肌肉、骨、关节 丘脑丘脑 大脑大脑 根据疼痛性质分类根据疼痛性质分类(2)F躯体痛躯体痛F内脏痛内脏痛F神经病理性痛神经病理性痛 按疼痛持续时间分类按疼痛持续时间分类(3)急性
38、痛急性痛F急性疼痛发生的时间比较明确，可呈短暂发作、间急性疼痛发生的时间比较明确，可呈短暂发作、间 歇性发作，或持续数天表现为亚急性疼痛歇性发作，或持续数天表现为亚急性疼痛F急性疼痛一般有明确的疼痛部位和相关体征，伴有急性疼痛一般有明确的疼痛部位和相关体征，伴有 自主神经的过度兴奋自主神经的过度兴奋F表现为呼吸和心率加快、血压升高、恶心、呕吐、表现为呼吸和心率加快、血压升高、恶心、呕吐、出汗、精神兴奋和焦虑出汗、精神兴奋和焦虑按疼痛持续时间分类按疼痛持续时间分类(3)慢性痛慢性痛F 疼痛持续时间超过疼痛持续时间超过3个月个月F一般没有明确的客观体征一般没有明确的客观体征F可伴有自主神经功能紊乱
39、，如食欲缺乏、可伴有自主神经功能紊乱，如食欲缺乏、缓脉和低血压缓脉和低血压F持续的慢性疼痛会严重影响患者的生活质持续的慢性疼痛会严重影响患者的生活质 量量急性疼痛与慢性疼痛急性疼痛与慢性疼痛慢性疼痛发生机制慢性疼痛发生机制 损伤损伤 急性痛急性痛正常恢复正常恢复 产生中枢产生中枢N系统重塑系统重塑疼痛缓解疼痛缓解 慢性慢性 痛觉痛觉 异常性异常性 疼痛疼痛 疼痛疼痛 过敏过敏 疼痛疼痛 泛化泛化急性疼痛和慢性疼痛急性疼痛和慢性疼痛F急性疼痛急性疼痛(Acute Pain)是必要的防止组织伤害的有益因素是必要的防止组织伤害的有益因素F慢性疼痛慢性疼痛(Chronic Pain)癌性疼痛癌性疼痛
40、非癌性疼痛非癌性疼痛 是毫无价值的因素是毫无价值的因素癌痛的原因癌痛的原因癌痛的癌痛的原因原因1.身体身体 因素因素由癌症本身引起由癌症本身引起:压迫压迫,骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和 转移转移(80%)与癌症治疗有与癌症治疗有 关：关：10%手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤，幻肢痛手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤，幻肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病性脊髓病与癌症相关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等
41、（与癌症相关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等（8%）与癌症无关：骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末稍神经（与癌症无关：骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末稍神经（8%）2.社会社会-心理心理因素因素恐惧恐惧焦虑焦虑抑郁抑郁愤怒愤怒孤独孤独癌痛评估的原则和步骤癌痛评估的原则和步骤F相信患者的主诉相信患者的主诉F收集全面、详细的疼痛病史收集全面、详细的疼痛病史F注意患者的精神状态，分析有关的心理社会因素注意患者的精神状态，分析有关的心理社会因素F仔细的体格检查仔细的体格检查F评估患者疼痛程度评估患者疼痛程度目前常用评估疼痛的四种分级法目前常用评估疼痛的四种分级法1.根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级
42、法（VRS）0级级 ：无痛：无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受,能正常生活能正常生活,睡眠睡眠 不受干扰不受干扰.2级（中度）：疼痛明显级（中度）：疼痛明显,不能忍受不能忍受,要求服用止痛剂要求服用止痛剂,睡眠受到干扰睡眠受到干扰.3级（重度）：疼痛剧烈级（重度）：疼痛剧烈,不能忍受不能忍受,需要止痛剂需要止痛剂,睡眠受到严重干扰睡眠受到严重干扰 可伴有植物神经紊乱或被动体位可伴有植物神经紊乱或被动体位.2.数字分级法（数字分级法（NRS）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛1-3=轻度；轻度；4-6=中度；中度；7-10
43、=重度重度3.目测模拟法（目测模拟法（VAS，划线法），划线法）无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 最痛最痛 目前常用评估疼痛的四种分级法目前常用评估疼痛的四种分级法 4.脸谱法脸谱法前常用评目估疼痛的四种分级法前常用评目估疼痛的四种分级法F口服给药口服给药F按时给药按时给药F按阶梯给药按阶梯给药F个体化给药个体化给药F注意具体细节注意具体细节WHO三阶梯治疗的五个基本原则三阶梯治疗的五个基本原则遵循三阶梯治疗原则遵循三阶梯治疗原则-1F 口服给药口服给药 能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的
44、有更多的无创给药方式可以选择有更多的无创给药方式可以选择 警惕警惕“一律使用一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁泵给药或一律使用度冷丁”的的做法做法不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较-1F口服给药的特点：口服给药的特点：口服是最易被普遍接受的给药方式口服是最易被普遍接受的给药方式 药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道 PH值等值等 吸收完全吸收完全 调整剂量方便调整剂量方便 经济、方便、患者依从性强经济、方便、患者依从性强 但有首过效应但有首过效应F专家通常建议：专家通常建议：首选，能口服的尽量口服首选，能口服的尽量口服不同无创
45、给药途径的比较不同无创给药途径的比较-2F直肠给药的特点：直肠给药的特点：首过效应很少首过效应很少 吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等的位置等 吸收较完全吸收较完全 剂量调整较容易剂量调整较容易 但一些患者无法接受但一些患者无法接受F专家通常建议：专家通常建议：无法口服的患者或儿童的选择无法口服的患者或儿童的选择不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较-3F舌下给药的特点：舌下给药的特点：没有首过效应没有首过效应 药物吸收受药物溶解性、口腔药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响值等影响 药物吸收较完全药物吸收较完全F专家建议：专
46、家建议：由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较-4F经皮肤给药的特点：经皮肤给药的特点：无首过效应无首过效应 有药物吸收影响因素，如：皮下脂肪的厚薄有药物吸收影响因素，如：皮下脂肪的厚薄 、外界温度、外界温度/湿度，体温变化等湿度，体温变化等 对患者生活习惯有影响对患者生活习惯有影响F专家通常建议：专家通常建议：不能口服时的一种选择不能口服时的一种选择口服给药的优势口服给药的优势F简单，经济，方便简单，经济，方便F药物
47、吸收规律，医生易于控制剂量药物吸收规律，医生易于控制剂量F疗效确切，安全性高疗效确切，安全性高F便于剂量调整便于剂量调整F长期应用，患者依从性好，独立性强长期应用，患者依从性好，独立性强口服口服癌痛治疗的首选给药途径癌痛治疗的首选给药途径F癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径 (摘自：最新姑息医学牛津教科书）摘自：最新姑息医学牛津教科书）(The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice.)(Oxford
48、 textbook of palliative medicine 3rd edition,Derek Doyle etc.,2004)遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-2F 按时给药按时给药 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予用药应在前一次用药止痛效果消失前给予 目的是使疼痛得到持续的缓解目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRN医嘱医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-2F按时给药按时给药遵循三
49、阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-2F按时给药按时给药F将血药浓度维持在一有效水平将血药浓度维持在一有效水平F使疼痛得到持续缓解使疼痛得到持续缓解F按照药物的半衰期及作用时间，定时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药F减少减少“成瘾成瘾”的危险性的危险性遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-3F 按阶梯给药按阶梯给药 根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物阶梯药物 反对无计划用药及错误的处方搭配反对无计划用药及错误的处方搭配 要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应 强阿片类药物剂量无极限强阿片类药物剂量无极限药效不佳时
50、，可增加剂量而不是增加另一个同类药物药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-3F按阶梯给药按阶梯给药遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-4个体化给药个体化给药F个体差异明显个体差异明显F个体化选择药物个体化选择药物F个体化滴定药物剂量个体化滴定药物剂量 遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-4F 用药个体化用药个体化 药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突 发痛的处理发痛的处理 根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对 药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，
