1、,医保管理实践思考,2019年5月 徐州,目录,CONTENTS,背景介绍,我院做法,思考建议,宿迁医保,01,背景介绍,背景介绍,医保背景,国家层面,2019年3月，两会提出：继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平，一半用于大病保险。降低并统一大病保险起付线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。,医保制度是国家医疗卫生体制“三项改革”之一，是通过立法而强制实施的一项社会保障制度。,国家医疗保障局的组建和医保管理体制整合的实现，为建立全国统一的全民医保制度创造了有利条件和新的契机。,两会代表,讨论未来医保管理如何改革,献言献策,构建高质量医保管理制度 提升医保制度的民生温度 高度关注医保
2、风险防范 培养珍惜医保资源国民意识 稳步推进医保支付方式改革 ,背景介绍,1,管理方面,享受有效医疗服务，提升医保服务满意度,保证医保基金收支平衡，促进社会和谐发展稳定,3,背景介绍,医保管理重要性,2,医院方面,有效控制医疗费用，规范医疗服务行为,患者方面,管理内涵,02,宿迁医保,宿迁医保,根据国家、省市医保政策，我市将医保管理项目纳入宿迁市医保定点医疗机构服务协议进行管理,就医管理,药品诊疗项目管理,医保费用结算管理,信息系统管理,病种分值付费模式：结合疾病种类所消耗的医疗成本，给各病种设定对应的分值，各医疗机构结合出院病患累计分值及医保经办机构预算标准而得出的医疗费用结算成本。,实行总
3、额控制下的按病种付费、按床日付费、按项目付费等相结合的多元复合支付方式。在医保付费控制额内，经办机构先按病种结算，不在病种范围的实行按床日结算（一、二级医院）；按项目结算（二甲、三级医院）。,2018年,2017年,宿迁医保,医保结算政策,以我院为例，采用分值付费模式2016、2017年居民医保结算率分别为94.32%、96.66% ；2018年采用新的结算政策，结算率为99.55%,宿迁医保,按病种付费 目前共有175种单病种，超过病种付费标准分费用全部由医院承担,按项目付费 医保部门按实际垫付金额结算。次均住院费用较上年度增幅不得超过5%,按床日付费 急危重病例占总病例数二级医院每月不超过
4、20%，一级医疗机构不超过7%,宿迁医保,按项目付费：医保部门按我院实际垫付金额结算。次均住院费用较上年度增幅不得超过5%，超出部分月度结算暂不支付； 职工医保、居民医保：总费用不超过上一年度报销费用的5%,管理“双控”总额控制和次均住院费用增长控制,03,我院做法,我院做法,占地面积330亩 建筑面积26.5万平方米 设计床位2000张 总投资约20亿元,按三级甲等综合性医院标准规划建设 宿迁建市以来政府投资规模最大的民生工程,关于医院,2016年7月19日,2015年11月,2013年 2月,2011年 7月,2015年 8月,项目立项,开工建设,内装完成,试运营,正式开业,我院做法,发展
5、历程,虽正式开业不足三年，但医教研及各项业务发展迅速,我院做法,支援建设,全省13家大型三甲医院支援建设我院！,同比增长33.8%,同比增长30.36%,同比增长23.56%,同比增长32.79%,我院做法,业务情况,2018年业务量与2017年对比,我院做法,科研情况,国自然青年项目1项，省自然面上项目1项,省卫健委医院科研课题1项，省妇幼健康科研资金项目3项,省医院协会医院管理创新研究课题2项，省输血协会资助课题1项,市产业引导资金项目26项，市科技指导项目23项,成果申报科研课题71项,荣获淮海科学技术奖2项，医学新技术引进奖1项,发表SCI论文29篇、核心期刊87篇，获批专利7项,正创
6、建临床药物试验基地，已开展药物预临床研究项目3个,我院做法,三大中心,通过国家胸痛中心标准版认证，创建了市级胸痛、卒中、创伤救治中心，急救救治能力不断增强,门慢门特管理,优化申请流程 强化标准审批,重点药品管理,异地就医管理,单病种管理,我院做法,严格转院指征 成立合议机制,强化系统建设 明确支付范围,建立临床路径 细化付费标准,管理措施,我院做法,门慢门特管理,医保处一站式服务患者；患者不与专家见面，避免矛盾,我院做法,异地就医管理,拟定医保转诊规定 统一管理责任医师 公布直接备案病种 建立转诊合议机制（及时处理转诊争议）,我院做法,重点药品监控,公布重点监控药品名单 联合药学部发布考核方案
7、 每月定期公布药品使用情况,我院做法,门诊提示,住院提示,我院已在医院信息系统中设置提醒功能，当医生在开具限制类用药时系统会弹出提示请注意： “门诊患者不得以医保身份开具不符合限定范围的药品”。 住院患者如必须使用不符合患者限定范围的药品，医生在开具医嘱时请选择自费支付。,药品系统提示,我院做法,单病种管理,1,2,3,4,发布单病种考核办法， 印制单病种结算专用章,联合医务处、护理部、计财处等科室进行成本核算,建立临床路径， 细化单病种付费标准,每月公布单病种盈亏情况， 查找原因，制定整改方案,江苏省要求至2019年底，按病种付费占总费用不低于20%。目前我院单病种疾病175种，开展例数逐步
8、增多，但次均费用呈下降趋势，下降1.89%。,我院做法,单病种管理,我院做法,强化政策宣教,加快系统建设,制定宣教计划 定期下临床宣教,针对处方开立、收费问题、高值耗材使用逐步实现事中预警,我院做法,人均费用,药耗比,转诊量,单病种偿付情况,通过在院周会、科主任例会、医院OA等平台定期发布科室数据，监测增长情况。,定期通报考核,我院做法,严格落实省市政策，全院动员，全员参与； 召开医保联络员会议，部署具体工作； 以“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传活动月为契机，对全院医保患者病历书写情况、在院情况及限制药品使用情况进行检查； 人均住院费用逐步下降。,管理成效,次均费用情况,04,思考建议,未来
9、医保管理趋势,全民医保建成之后，如何打造高质量的医保管理体系，提高医保基金的使用效益备受关注。,思考建议,管理制度,我国现行医保制度存在制度结构不良、责任分担失衡、政策僵化、法制建设滞后等问题，全面优化现行制度，加快法制化建设,动态目录,随着新技术、新药不断进入市场，如果医保目录不能随时更新的，会导致很多效果好的技术和药物无法充分发挥作用,医保宣传教育和国民道德品质教育放在一起，特别是医保领域的欺诈行为一定要被记入个人诚信档案,医保改革,深化医疗、医保、医药联动改革，把患者引向最合适的医疗机构，让医疗资源配置更加高效、合理,思考建议,风险防范,分级诊疗与医疗技术水平、人民群众对健康需求之前存在矛盾,思考建议,各级卫健委、医保局、医院沟通参与：合理引导，加强培训，提高医疗技术水平，提高服务水平,门慢门特：病种、报销比例、药品目录的大幅增加，导致报销费用的增加，与医保定额之间存在矛盾,按病种付费定额管理如何确立合理的区间,DRGs付费模式是否可以化解目前医保付费存在的矛盾,DRGs支付需缜密的设计、大量的信息化建设，还涉及地区差异问题，需在试点经验的基础上逐步推行,建立多层次的医疗保障体系，鼓励商业健康保险发展，健全完善医疗救助制度，动态调整医保目录,根据同级医院某一病种在同一诊断标准、同一治愈标准，一定时间段内的医疗费用发生情况，科学合理地确定标准,感谢聆听,
