1、成人急腹症的镇痛治疗成人急腹症的镇痛治疗陈维1病历汇报病历汇报患者马木粦，男，74岁，主因“腹痛6天”于2015年09月09日入院。病例特点 ：1.患者老年男性，急性起病。既往有胃大部分切除术史。2.患者6天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为主，当时疼痛剧烈，无伴发热、寒战，无伴恶心、呕吐，当即由家属送至当地医院住院治疗，查腹部CT“肠管明显扩张、积气”，腹平片“未排不完全性肠梗阻”，诊断“不完全性肠梗阻”，予“禁食、石蜡油通便、抑酸”等处理后，腹痛减轻。患者近2日每次进食流质食物约30分钟后腹痛加重，以脐周为主，无伴恶心、呕吐，现为求进一步诊治，收入我科住院治疗。3.辅查：2015-09-04外
2、院腹部CT：1.肠管明显扩张、积气；2.胃大部分缺如，为术后改变；3.前列腺增生、钙化；4.胸、腰椎侧弯畸形。2015-09-06外院腹平片：未排不完全性肠梗阻，建议结合临床追踪复查。2急腹症急腹症定义：定义：一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。（人民卫生出版社 第8版 外科学）Abdominal pain of a nontraumatic origin with a maximum duration of 5 days.（Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal Pai
3、n，Sarah L. Gans ）特点：特点：发病急。进展快。变化多。病情重。3急腹症的急诊处理急腹症的急诊处理医生，我肚子好痛啊。嗯，你是怎么样的痛？什么时候开始的痛？什么地方的痛？有没有变化？（经过一系列的采集病史和查体）好的，一会给你抽血，拍个片子再看看。可是我肚子很痛啊。嗯，再看看吧。4急腹症急腹症 是否能够使用镇痛药物？是否能够使用镇痛药物？5急腹症能否使用镇痛药物？急腹症能否使用镇痛药物？一般观点：一般观点：对诊断暂时难以确定者，在留诊观察过程中，禁用强烈镇对诊断暂时难以确定者，在留诊观察过程中，禁用强烈镇痛剂，以免掩盖病情进展。待症状、体征由不典型转为典痛剂，以免掩盖病情进展。待
4、症状、体征由不典型转为典型时得以诊断，以免漏诊和误诊。型时得以诊断，以免漏诊和误诊。 （人民卫生出版社（人民卫生出版社 第第7版版 外科学）外科学）These concerns on the part of the surgeon date back to the turn of the 20th century, when abdominal pain was regarded as the only constant symptom available for establishing a diagnosis, and basing a surgical decision. (Cope,
5、1929)In the absence of prospective studies up to the mid-1980s, withholding of opioid pain therapy in patients with acute abdominal pain was based on dogma and belief, rather than established facts (McHale and LoVecchio, 2001)6急腹症能否使用镇痛药物？急腹症能否使用镇痛药物？自自1992年至今，年至今，8项随机对照临床试验综合结果项随机对照临床试验综合结果：对成人急腹症患
6、者，使用镇痛药物（吗啡、曲马多、阿片对成人急腹症患者，使用镇痛药物（吗啡、曲马多、阿片全碱）对比使用安慰剂：全碱）对比使用安慰剂：1.显著改善患者疼痛状况（显著改善患者疼痛状况（7/8）2.查体无显著差异（查体无显著差异（5/8）3.对对治疗决策正确率无显著影响（治疗决策正确率无显著影响（3/8）4.对诊断正确率无显著影响（对诊断正确率无显著影响（6/8）5.对患者死亡率、住院时长无显著影响（对患者死亡率、住院时长无显著影响（4/8）8个临床试验，共922位患者，阿片类药物组475人，安慰剂组447人。 (Pace 1996, LoVecchio 1997, Vermeulen 1999, T
7、homas 2003, Gallagher 2006 , Amoli 2008,Mahadevan 2000, Attard 1992)7急腹症急腹症 是否能够使用镇痛药物？是否能够使用镇痛药物？ 在什么时机使用镇痛药物？在什么时机使用镇痛药物？8在什么时机使用镇痛药物？在什么时机使用镇痛药物？ 主要担忧：主要担忧： 掩盖掩盖病情进展病情进展 影响疾病诊断影响疾病诊断 在接诊患者，评估患者疼痛程度之后，在接诊患者，评估患者疼痛程度之后，马上马上给予给予针对性的疼痛管理。针对性的疼痛管理。9急腹症急腹症 是否能够使用镇痛是否能够使用镇痛药物？药物？ 在什么时机使用镇痛药物在什么时机使用镇痛药物？
8、 如何使用镇痛药物？如何使用镇痛药物？10如何使用镇痛如何使用镇痛药物？药物？分三步：分三步：1.评估疼痛情况评估疼痛情况(A) Visual analogue scale (VAS).(B) Numerical rating scale (NRS). (C) Verbal rating scale (VRS). (D) The Smiley analogue scale (SAS).11如何使用镇痛如何使用镇痛药物？药物？分三步：分三步：2.选择镇痛药物选择镇痛药物根据疼痛程度选择：根据疼痛程度选择：NSAIDs类类 优点：起效快、可口服、副反应少优点：起效快、可口服、副反应少阿片类阿片类推
9、荐：吗啡、哌腈米推荐：吗啡、哌腈米特等特等优点：起效快、持续时间长、无单日剂量限制优点：起效快、持续时间长、无单日剂量限制二线：弱阿片类二线：弱阿片类特点：持续时间较短、最大单日剂量限制特点：持续时间较短、最大单日剂量限制12如何使用镇痛如何使用镇痛药物？药物？分三步：分三步：2.选择镇痛药物选择镇痛药物根据疼痛程度及种类选择：根据疼痛程度及种类选择：解痉药解痉药适用于绞痛，如胆绞痛、泌尿系结石适用于绞痛，如胆绞痛、泌尿系结石联用联用推荐：阿片类与非阿片类联用推荐：阿片类与非阿片类联用优点：镇痛效果好、减少阿片类药物用量从而降低副作用优点：镇痛效果好、减少阿片类药物用量从而降低副作用13如何使
10、用镇痛如何使用镇痛药物？药物？分三步：3.评估疼痛情况评估疼痛情况镇痛药物使用后，每镇痛药物使用后，每15-30分钟评估疼痛情况，调整用药。分钟评估疼痛情况，调整用药。14如何使用镇痛如何使用镇痛药物？药物？15急腹症急腹症 是否能够使用镇痛是否能够使用镇痛药物？药物？ 在什么时机使用镇痛药物在什么时机使用镇痛药物？ 如何使用镇痛药物如何使用镇痛药物？ 镇痛药物的副反应？镇痛药物的副反应？16镇痛药物的副反应镇痛药物的副反应 阿片类镇痛药物：阿片类镇痛药物： 呼吸抑制呼吸抑制 恶心、呕吐恶心、呕吐17急腹症急腹症 是否能够使用镇痛是否能够使用镇痛药物？药物？ 在什么时机使用镇痛药物在什么时机使
11、用镇痛药物？ 如何使用镇痛药物如何使用镇痛药物？ 镇痛药物的副反应？镇痛药物的副反应？ 18他山之石，可以攻玉？他山之石，可以攻玉？1.尽管多个文献支持急腹症的镇痛治疗，但仍未达成指南尽管多个文献支持急腹症的镇痛治疗，但仍未达成指南性的统一意见。性的统一意见。2.现有文献所纳入的临床研究，没有一项是在中国完成。现有文献所纳入的临床研究，没有一项是在中国完成。3.研究所采用标准化诊断及治疗程序，在我国急诊外科尚研究所采用标准化诊断及治疗程序，在我国急诊外科尚未完全普及。未完全普及。4. 医患双方对于疼痛管理的认识与意识，国内外尚有差异。医患双方对于疼痛管理的认识与意识，国内外尚有差异。5.医疗环
12、境与医患关系的影响。医疗环境与医患关系的影响。19总结总结急腹症是否可以使用镇痛药物？急腹症是否可以使用镇痛药物？ 是。是。在什么时机使用？在什么时机使用？ 在评估疼痛情况之后，马上使用。在评估疼痛情况之后，马上使用。如何使用镇痛药物？如何使用镇痛药物？根据疼痛程度和种类，对患者诊断的初步考虑，患者的依根据疼痛程度和种类，对患者诊断的初步考虑，患者的依从性、镇痛诉求等综合因素，可优先选用副作用较少的从性、镇痛诉求等综合因素，可优先选用副作用较少的NSAIDs类镇痛药物，酌情选用阿片类镇痛药物。用药后定类镇痛药物，酌情选用阿片类镇痛药物。用药后定时评估，及时调整。出现副反应及时对症处理。时评估，
13、及时调整。出现副反应及时对症处理。20参考文献参考文献Manterola C, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain.J. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, 101(1):23-23.Falch C, Vicente D, Hberle H, et al. Treatment of acute abdominal pain in the emergency room: a systematic review of the literature.J. European Journal of Pain, 2014, 18:902-913.Gans S L, Pols M A, Stoker J, et al. Guideline for the diagnostic pathway in patients with acute abdominal pain.J. Dig Surg, 2015, 32(1):23-31.21
