1、第第14章章 疼痛治疗疼痛治疗Pain Management1ppt课件第第1节节 概概 述述2ppt课件n疼痛n疼痛治疗疼痛治疗(pain management) 对各种原因所致的疼痛，采用药物和(或)神经阻滞等各种综合方法进行治疗，以缓解或消除症状，提高生活质量n单纯镇痛n对症治疗n注意3ppt课件第第2节节疼痛机制疼痛机制4ppt课件transmission cell伤害性感受器伤害性感受器nociceptor感觉神经游离端感觉神经游离端终末神经小体终末神经小体无雪旺鞘的末梢轴索无雪旺鞘的末梢轴索皮肤、肌肉、关节皮肤、肌肉、关节、内脏、内脏痛觉抑制通路痛觉抑制通路粗纤维粗纤维 (闸门闸门
2、)网状结构网状结构 缝际核缝际核5-羟色胺羟色胺 脑啡肽脑啡肽、内啡肽内啡肽中央回中央回疼痛有无疼痛有无发生部位发生部位网状结构网状结构边缘系统边缘系统额叶额叶、顶叶顶叶颞叶颞叶情绪反情绪反应应植物植物NS反应反应意识性运动意识性运动5ppt课件外周敏化外周敏化(peripheral sensitization)低强度阈下刺激导致疼痛n机制 伤害性刺激致神经源性炎症 受损部位细胞(肥大、巨噬、淋巴)释放炎症介质n表现 静息疼痛或自发性疼痛(spontaneous pain)原发性痛觉过敏(primary hyperanalgesia) 异常疼痛(allodynia)6ppt课件中枢敏化中枢敏化
3、(central sensitization)继发性痛觉过敏邻近未损伤区对机械刺激反应增强n机制 CNS可塑性(plasticity)变化 “上扬(wind-up)”效应，脊髓背角神经元兴奋性增强 N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体7ppt课件第第3节节 疼痛对机体的影响疼痛对机体的影响 8ppt课件n急性 兴奋、焦虑n慢性 抑郁、淡漠、反应迟钝9ppt课件应激反应应激反应n激素释放 儿茶酚胺、ACTH、皮质醇、醛固酮、ADHn负氮平衡 分解类激素，合成类激素n水钠潴留n糖原分解加强 血糖、酮体、乳酸10ppt课件n交感NS兴奋 血压，心率 ，心律失常，增加心肌耗氧n深部剧痛可兴奋副交感神
4、经n活动受限，血液粘滞11ppt课件n肌张力 ，膈肌功能，肺顺应性n呼吸浅快，通气/血流比，低氧血症n不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎12ppt课件n恶心、呕吐n消化功能障碍13ppt课件n膀胱尿道排尿无力n反射性肾血管收缩，垂体ADH，尿量n尿路感染14ppt课件n诱发肌肉痉挛n交感神经活性，末梢伤害感受器敏感性 痛觉过敏或异常疼痛15ppt课件免疫力免疫力n感染n肿瘤扩散16ppt课件高凝状态高凝状态n血小板粘附功能增强n纤溶功能减弱17ppt课件第第4节节 疼痛的分类疼痛的分类18ppt课件神经生理机制伤害感受性非伤害感受性持续时间急性(acute pain)慢性(chronicpain)
5、解剖部位深浅浅表深部表现形式局部放射牵涉性质刺灼酸胀绞 神神经经病理性病理性疼痛疼痛(neuropathic pain)中枢性中枢性疼痛疼痛(central pain) 外外周性周性疼痛疼痛(peripheral pain)精神精神性或心理性性或心理性疼痛疼痛(psychogenic pain)19ppt课件第第5节节 疼痛的测定和评估疼痛的测定和评估20ppt课件n口诉言词评分法(verbal rating scales, VRS) 无痛 轻微疼痛 中度疼痛 剧烈疼痛n视觉模拟评分法(visual analog scales, VAS) 0-10 4轻度，46中度，7重度21ppt课件第第6
6、节节 术后镇痛术后镇痛22ppt课件镇痛药物镇痛药物阿片类芬太尼吗啡哌替啶非阿片类曲马多非甾体类抗炎药局麻药布比卡因罗哌卡因23ppt课件n哌替啶n缺点 止痛不及时 血药浓度波动大，嗜睡、疼痛再现 个体化用药 重复注射致注射部位疼痛术后镇痛方法术后镇痛方法1.1.肌内注射肌内注射24ppt课件n储药泵+给药装置+连接导管n参数 单次剂量(demand dose) 锁定时间(lockout time) 背景输注(background infusion) 单位时间最大限量(maximum dose) 负荷量(loading dose) 注药速率n给药途径：静脉、硬膜外、皮下术后镇痛方法术后镇痛方法
7、2.2.病人自控镇痛病人自控镇痛（patient-controlled analgesia, PCApatient-controlled analgesia, PCA）25ppt课件nPCA泵参数评估调整 静息/运动时VAS、无效/总按压次数 是否寻求其他镇痛药物补救、病人满意度n优点 镇痛及时迅速、病人满意度高 消除个体差异、减少药物不良反应 减少护理人员工作量、使用方便n缺点 费用高、人为失误或机械故障术后镇痛方法术后镇痛方法2.2.病人自控镇痛病人自控镇痛（patient-controlled analgesia, PCApatient-controlled analgesia, PCA
8、）26ppt课件技术局麻药优点缺点 局部浸润、外周单支N、神经丛阻滞 置管连续输注 长效、低毒、弱运动N阻滞 低浓度罗哌卡因、布比卡因 呼吸循环及神经内分泌影响小 术后深静脉血栓形成和出血操作有难度、特殊部位无法实施术后镇痛方法术后镇痛方法3.3.区域阻滞技术区域阻滞技术27ppt课件n硬膜外腔或蛛网膜下腔n局麻药、阿片类或其他镇痛药物n优点 同上，镇痛更为完善n缺点 器械特殊、技术要求 阻滞范围广、影响血流动力学、并发症高且危险 对镇痛管理及监测要求高术后镇痛方法术后镇痛方法4.4.椎管内镇痛椎管内镇痛28ppt课件非甾体抗炎药麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药局麻药29ppt课件第第7节节 慢性疼痛
9、治疗慢性疼痛治疗30ppt课件(一)诊治范围(二二)常用治疗方法常用治疗方法(三三) 癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗31ppt课件血管闭塞性脉管炎雷诺综合征颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损三叉神经痛、肋间神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛、周围神经炎滑囊炎狭窄性腱鞘炎腱鞘囊肿肱骨外上髁炎(网球肘)偏头痛紧张性头痛丛集型头痛头痛头痛四肢慢性四肢慢性损伤性疾病损伤性疾病 神经痛神经痛神经炎神经炎 颈肩痛颈肩痛腰背痛腰背痛周围血管周围血管疾病疾病癌症癌症疼痛疼痛心理性心理性疼痛疼痛32ppt课件 介入治疗 心理疗法 药物治疗药物治疗
10、神经阻滞神经阻滞 硬脊膜外腔注药 痛点注射 针灸疗法 TENS 按摩疗法 物理疗法33ppt课件 轻到中度非癌性疼痛轻到中度非癌性疼痛 阿司匹林、对乙酰氨基酚阿司匹林、对乙酰氨基酚非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs 强效，术后疼痛治疗、晚期癌性疼痛强效，术后疼痛治疗、晚期癌性疼痛 极极重度慢性重度慢性 非癌性疼痛非癌性疼痛 成瘾成瘾阿片类药阿片类药 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 苯妥英钠、卡马西平苯妥英钠、卡马西平抗癫痫药抗癫痫药抗抑郁药抗抑郁药催眠镇静药 精神心理精神心理性性疼痛疼痛及抑郁症状及抑郁症状 氟西
11、汀、赛乐特、左洛复、多虑平氟西汀、赛乐特、左洛复、多虑平 辅助用药辅助用药 苯二氮卓类苯二氮卓类：地西泮地西泮、硝西泮硝西泮 药物依赖药物依赖、耐药性耐药性34ppt课件n主要方法n伤害性刺激疼痛(如烧灼痛)最佳 行为或精神性疼痛无效n长效局麻药n常用阻滞方法35ppt课件n与交感神经有关的疼痛 偏头痛、幻肢痛、血管闭塞性脉管炎 雷诺综合征、带状疱疹星状神经节阻滞stellate ganglion block腰交感神经节阻滞lumbar sympathetic ganglion block36ppt课件n下C、T1交感神经节融合 C7和T1间前外侧 支配头、颈、上肢0.25%布比或1利多(肾上
12、腺素)10mln阻滞成功 霍纳(Horner)综合征，手温度n并发症 误注血管毒性反应误注硬膜外腔或蛛网膜下腔血压、呼吸停止气胸膈神经麻痹喉返神经麻痹37ppt课件星状神经节阻滞38ppt课件n45对(L2交感神经节) 腰椎前侧面，腰大肌及其筋膜前 左：腹主动脉后，右：下腔静脉后 支配盆腔内脏及下肢血管n0.25%布比或1%利多(肾上腺素)10mln阻滞成功 下肢温度升高，血管扩张n并发症 误注血管毒性反应误注蛛网膜下腔全脊髓阻滞损伤大血管局部血肿39ppt课件腰交感神经节阻滞40ppt课件髓核突出释放糖蛋白和类组胺物质化学性刺激机械性压迫 颈椎病 腰椎间盘突出症 1次/w，3次=1疗程；可间
13、隔12m再1疗程 作用机制 消除神经根 炎症和肿胀类固醇泼尼松龙混悬液 仅限 癌症疼痛阿片类吗啡 与类固醇或阿片类合用41ppt课件n明显压痛点n腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、紧张性头痛、腰肌劳损n1%利多或0.25%布比14ml +泼尼松龙混悬液0.5ml(12.5mg)n12次/w，35次=1疗程42ppt课件n影像学设备引导 穿刺针、导管n椎间盘溶盘、脊髓电刺激 鞘内注射、硬膜外腔内镜n创伤小、效果较好43ppt课件n针刺疗法常用(较灸法)n急慢性疼痛n止痛确切体针耳针取穴部位手法电针刺激方法44ppt课件n身体一定部位或穴位 沿经络运行路线或气血运行方向n各种手法n矫正骨和关节解剖位置
14、异常 改善神经肌肉功能 调整脏器的功能状态n颈椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎 腰肌劳损、腰椎间盘突出症45ppt课件n电疗、光疗、磁疗、石蜡疗法n癌症镇痛不宜消炎消肿镇痛解痉改善局部血液循环提高组织新陈代谢软化瘢痕促进神经肌肉功能恢复46ppt课件n电脉冲刺激治疗仪n低压、低/高频脉冲电流透过皮肤刺激神经 机制：提高痛阈，闸门学说n疼痛部位/附近、支配疼痛区域的神经部位n电针疗法(针刺)n硬膜外腔脊髓电刺激47ppt课件解释、鼓励、安慰调动主观因素支持疗法催眠暗示疗法放松疗法生物反馈法认知疗法48ppt课件WHO三阶梯疗法椎管内注药放疗、化疗、激素疗法神经外科手术镇痛49ppt课件第三阶梯：强阿片
15、类药吗啡第二阶梯：弱阿片类药可待因第一阶梯：非阿片类药阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚弱安定药弱安定药地西泮地西泮强安强安定定药药氯丙嗪氯丙嗪氟哌啶氟哌啶抗抗抑抑郁药郁药氟西汀氟西汀50ppt课件原则n依阶梯用药n口服n按时服药n剂量个体化n及时治疗副反应51ppt课件硬膜外腔硬膜外腔穿刺置管反复注药吗啡12mg(NS10ml) 1次/d蛛网膜下腔蛛网膜下腔神经毁损药物破坏脊神经后根脱髓鞘苯酚、无水乙醇52ppt课件n放化疗敏感癌瘤 使肿块缩小，减轻压迫和神经组织侵犯所致疼痛n激素依赖性肿瘤 雄激素、孕激素晚期乳癌 雌激素前列腺癌53ppt课件n外周脊神经、额叶n短期效果好，但可再发n存活期很短者54ppt课件
