1、四川华西医院肾内科四川华西医院肾内科 米绪华基本原理基本原理溶质清除机制溶质清除机制弥散弥散diffusion 溶质浓度梯度溶质浓度梯度成正比成正比 溶质分子大小溶质分子大小成反比成反比 对流对流convectconvection 随溶剂的跨膜运动而转运随溶剂的跨膜运动而转运 溶质分子大小成反比溶质分子大小成反比 超滤率及筛选系数决定转运速率超滤率及筛选系数决定转运速率 吸附吸附absorption水份清除机制水份清除机制超滤系数超滤系数Kuf跨膜压跨膜压( (TMP)TMP)膜 器透析液透析器滤过器孔经厚度有效面积预充量生物相容性KufKdKoASCQb分类特性参数碳酸氢盐醋酸盐无醋酸低钙分
2、类微生物致热原品质温度QdA dialyzer “bigger is better” !? Large surface area dialyzers require high blood flows The mean blood residence time (RTb) RTb = PVb / Qblead to slugglish movementdecreases the diffusive and convective transportKt/V values Surface 1.21.5 M2 depending on Qb of each patientThe results sup
3、port the theory that too large a dialyzer is of no benefit to the patient.180ncontinuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD)ncontinuous cyclical peritoneal dialysis (CCPD)nslow continuous ultrafiltration (SCUF)ncontinuous arterio-venous hemofiltration (CAVH)ncontinuous arterio-venous hemodialysis
4、(CAVHD)ncontinuous arterio-venous hemodiafiltration (CAVHDF)ncontinuous vono-venous hemofiltration (CVVH)ncontinuous vono-venous hemodialysis (CVVHD)ncontinuous veno-venous high-flux dialysis (CVVHFD)ncontinuous vono-venous hemodiafiltration (CVVHDF)ContinuousIntermittentintermittent peritoneal dial
5、ysis (IPD)hemoperfusion (HP)hemoconcentrationPlasmapheresis(PE)hemodialysis (HD)hemofiltration (HF)hemodiafiltration (HDF)持续的血液净化持续的血液净化治疗时间治疗时间(24(24hr)hr)缓慢的血液净化缓慢的血液净化尽可能地模仿肾脏清除功能尽可能地模仿肾脏清除功能 水分迅速减少水分迅速减少 组织器官血供障碍组织器官血供障碍 血浆渗量骤然下降血浆渗量骤然下降 血压不平稳或诱发肺水肿血压不平稳或诱发肺水肿 生理代偿机制生理代偿机制 加重或诱发心衰加重或诱发心衰 血血/ /膜反
6、应膜反应 SIRS SIRS ARFARF伴有心血管功能衰竭伴有心血管功能衰竭ARFARF合并脑水肿合并脑水肿ARFARF伴有高分解代谢伴有高分解代谢CRRTCRRT在重症在重症ARFARF中的应用中的应用CRRTCRRT在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用已发现已发现CRRTCRRT能清除大量炎症介质和维持能清除大量炎症介质和维持 体液平衡体液平衡 对对SIRSSIRS、ARDSARDS、MODSMODS和急性坏死性胰腺和急性坏死性胰腺 等疾病的病理、生理产生影响等疾病的病理、生理产生影响 扩大扩大CRRTCRRT临床应用范围临床应用范围预见性疾病演变预见性疾病演变 前瞻性治疗时机前瞻性
7、治疗时机早期早期 国内目前市售国内目前市售CRRT机机生产商生产商(国家国家)CRRT品牌品牌Asahi(Japan)Baxter(U.S)B.Braun(German)Edwards(France)Frensenius(German)Gambro(Sweden)Medica(Italy)ACH-10BM25/AccuraDiapactAquarius PlatinumADM 08/ABM PrismaEQUAsmartInexpensive / user friendly / flexibleAccurate / dedicated pumpsAccurate scalesBlood flo
8、ws 5-500mls/minXincrements of 5 ml/minContinuous independent flow measurementsServer controlledThermoregulationFull range of safety featuresSafety featuresXAudible / visual alarms with over-rideXAir / clot detectorsXBlood leak detectorsXContinuous display of circuit pressuresXContinuous Uf urea conc
9、entrationXContinuous circuit HctMinimal alarms - maximum patient safetyThe Ideal Circuit for CRRTXMinimal priming volume / low resistanceXEasy priming / recirculation procedureXExchangeable componentsXBiocompatible;Non inflammatory;Hemodynamic stability;Non thrombogenic血液参数血液参数血血流量流量及及范围范围 QB（ml/min
10、)体液参数体液参数体外液体外液透析透析液液流速流速 QD(ml/h) , 与小与小分子清除分子清除效率效率相关相关体内体内液液置换液置换液流速流速 QE(ml/h), 决定决定治疗效率治疗效率, 尤中、尤中、大分子清除大分子清除净超滤率净超滤率 QR(ml/h), 决定决定治疗治疗时间时间平衡平衡系统称重系统称重范围范围应能达应能达20Kg以上以上 SCUF QX=0 CVVH QX=QE CVVHD QX=QD CVVHDF QX=QE+QD a.1 L 0.9% saline + 20ml 10% Ca-gluconateb.1 L 0.9% saline + 8ml 10% MgSO4c
11、.1 L 0.9% saline d.1L D5W + 9amp NaHCO3普通肝素普通肝素 抗凝良好抗凝良好出血、血小板减少出血、血小板减少 良好良好 APTTACT低分子肝素低分子肝素 血小板减少症血小板减少症出血出血 良好良好 Anti-Xa activity枸橼酸枸橼酸 出血危险最少出血危险最少代谢失调、需特殊透析液代谢失调、需特殊透析液 特好特好 APTTACT盐水冲洗盐水冲洗 无出血危险无出血危险 滤过膜凝血滤过膜凝血 不足不足 Daytime CRRT(D-CRRT)Jidaxi(1990)High volume hemofiltration(HVHF)Grootendorst
12、(1992)Continuous high flux dialysis(CHFD)Ronco(1992)Continuous plasma filtration adsorption(CPFA)Tetta(1998)Citrate anticoagulant(CAD)Palsson(1999)拓展的拓展的CRRTCRRT技术技术日间进行日间进行CRRTCRRT超滤量超滤量12-2412-24L L各种治疗集中在日间各种治疗集中在日间夜间停止夜间停止CRRTCRRT日间日间CRRTCRRT方法方法能充分清除氮质能充分清除氮质为营养治疗创造条件为营养治疗创造条件滤器重复使用减轻滤器凝血滤器重复使用
13、减轻滤器凝血增加吸附和对流清除溶质增加吸附和对流清除溶质减少夜间医护工作量减少夜间医护工作量降低费用降低费用, ,符合国情符合国情日间日间CRRTCRRT优点优点CRRTCRRT的临床应用很大程度克服的临床应用很大程度克服IHDIHD的缺点的缺点衍生衍生CRRTCRRT系列技术，应用已越来越广泛系列技术，应用已越来越广泛是近年来急救医学治疗中最重要的进展之一是近年来急救医学治疗中最重要的进展之一CRRTCRRT技术有益于降低死亡率技术有益于降低死亡率Improving technologyIdeal machines / circuits?Issues to be resolvedXBiocompatability/ThrombogenicityXFlexibilityXVersatilityXCost
