1、焦虑症及药物治疗释放焦虑、关爱睡眠焦虑抑郁失眠焦虑抑郁失眠症状相互重叠症状相互重叠过度担忧神经系统症状 如头晕、震颤 大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁心境无价值感自杀观念n 失眠n 食欲改变n 心血管/消化 系统症状n 注意力障碍n 易激惹n 精力减退焦虑焦虑影响人类精神健康的3大黑手释放焦虑、关爱睡眠梵高巴顿尼克松林肯玛丽莲梦露黛安娜 罗斯福释放焦虑、关爱睡眠 第一节 焦虑症-定义一、定义：是一种具有持久性焦虑、恐惧、紧张情绪和自立神经活动障碍的脑动能失调。（焦虑是多种精神失常的常见症状，患者多有恐惧、紧张、忧虑、失眠并伴有心悸、出汗、震颤等症状。）释放焦虑、关爱睡眠急性焦虑症：又称惊恐发作
2、突发其来的惊恐体验，伴有濒死感、失控感以及严重的自主神经紊乱的表现。 慢性焦虑症：又称普通性或广泛性焦虑。 精神性焦虑表现为持续存在的不明原因的恐惧、烦恼、紧张不安，表现为做事时心烦意乱；与人交往或谈话时急切紧张；遇到突发性事件时更是六神无主，惊惶失措；即使休息时，也会感到烦躁不安，坐卧不宁，过分警觉，甚至出现惊跳反应；注意力难以集中，有时感到脑子一片空白；入睡困难、多梦，易惊醒。 躯体性焦虑常与精神性焦虑并存，多表现为自主神经功能紊乱的症状，如心悸、心慌、出汗、胸闷、呼吸困难、口干、便秘、恶心、尿急、尿频、皮肤潮红或苍白等。有时还可能出现阳痿、早泄、月经紊乱等症状。自觉肌肉紧张，无法放松，可
3、伴有肌肉紧张性疼痛，疲乏无力，眼睑、面部肌肉抽动，双手指细微震颤等。第一节第一节 焦虑症焦虑症-分类分类释放焦虑、关爱睡眠广泛性焦虑症 (GAD)GAD是以经常和持续的，无明确对象或固定内容的紧张不安，或对某些问题过分担心,伴有植物神经功能亢进，运动性紧张和过分警惕。诊断标准： 过分的焦虑和担忧 焦虑难以控制 3种或3种以上的临床症状 躯体症状：烦躁不安，感觉极度紧张；疲劳；肌张力高 精神症状：易激惹；注意力差或头脑空白现象；睡眠障碍释放焦虑、关爱睡眠急诊室有不典型胸痛病人中的23是GAD患者 216个患有胸疼但冠状血管造影正常的病人，其中超过50是GAD，20是惊恐障碍。 用DSMIII的G
4、AD标准诊断的50个病人，48有胸疼史，而其中87报告其胸疼与惊恐发作无关。另外常见不典型表现是肠易激综合症和过度换气综合征 在一个小型的研究中，82的病人符合DSMIV的GAD诊断标准广泛性焦虑症不典型临床表现释放焦虑、关爱睡眠第一节第一节 焦虑症焦虑症-分类分类焦虑症状或单独存在，或以各种形式出现；或与抑郁、酒精依赖、药物依赖等其他精神病共存。在日常生活中焦虑给人们带来的最大困扰就是睡眠障碍，而近年来睡眠障碍在人群中的发生比例越来越高。 释放焦虑、关爱睡眠发病机制 1. -氨基丁酸（GABA）受体和5-HT1A受体功能的失调。 GABA通过激活GABAA和GABAB受体而发挥中枢神经的抑制
5、作用。绝大部分的焦虑患者的GABAA受体功能出现异常,对苯二氮卓药物敏感性。可能是由于5-HT1A受体功能的失调，引起GABAA的构成与表达水平的异常，结果导致焦虑及对BZ类药物的不敏感。第一节第一节 焦虑症焦虑症-发病机制发病机制 释放焦虑、关爱睡眠2.神经类固醇学说 神经系统也可合成、分泌类固醇激素。在脑内合成的中枢源性类固醇，经BBB进入神经系统发挥作用的外周类固醇及其他代谢衍生物，统称为神经类固醇。 神经类固醇通过作用于GABA受体，NMDA受体等膜受体，快速改变神经元的兴奋性，参与焦虑，抑郁等应激情绪反应的调控。释放焦虑、关爱睡眠 3.促皮质激素释放因子（CRP）学说 作为神经递质的
6、CRP调控兰斑核NE系统与背缝核5-HT系统。CRF通过诱导兰斑核功能的改变，影响NE与5-HT系统活性，并通过下丘脑-垂体-肾上腺轴的调控在焦虑与抑郁疾病中发挥作用。 实验表明CRF1受体介导CRF的致焦虑作用，CRF1受体阻断药CP215426在动物模型上具有抗焦虑作用。释放焦虑、关爱睡眠 4.神经肽受体阻断药 出现焦虑症动物脑内的缩胆囊素（CCK）分泌增加，外源性给予CCK有致焦虑作用，但CCK受体阻断药在动物模型上的抗焦虑作用结果有很大差异。释放焦虑、关爱睡眠1. Kessler et al. Arch Gen Psychiatry, 1995 2. DSM-IV 3. Rasmuss
7、en. Psychopharmacol Bull, 1988 4. Van Ameringen et al. J Affect Disord, 1991 5. Brawman-Mintzer, Lydiard RB. J Clin Psychiatry, 1996 6. Stein et al, Am J Psychiatry, 2000抑郁症抑郁症创伤后应激障碍创伤后应激障碍（PTSD)社交恐怖社交恐怖（SP)强迫症强迫症(OCD)惊恐障碍惊恐障碍(PD)广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍(GAD)8-39的的 GAD与抑郁与抑郁症共病症共病567的强迫症与抑郁症共病的强迫症与抑郁症共病33470
8、的社交恐怖症与抑郁症共病的社交恐怖症与抑郁症共病4,648的的PTSD与抑郁症共病与抑郁症共病15060的惊恐障碍与抑郁症共病的惊恐障碍与抑郁症共病2抑郁障碍与焦虑障碍共病终生共病率终生共病率释放焦虑、关爱睡眠抑郁症与焦虑症状共病 95的抑郁症病人有焦虑症状 焦虑症可能是抑郁症的前驱表现 焦虑不及时治疗40%会转化成抑郁症Fava et al. Br J Psychiatry 2000; 168: 17-30.释放焦虑、关爱睡眠抑郁和焦虑的共病形式AAdadADDaD混合性焦虑抑郁障碍混合性焦虑抑郁障碍注释： A 焦虑症；a 焦虑症状；D 抑郁症；d 抑郁症状将抑郁和焦虑作为独立的疾病单元治疗
9、已不能解释目前频发的共病现象一个疾病谱的两个极端,其中间是不同程度的共病释放焦虑、关爱睡眠患病率识别率治疗率抑郁障碍11.46.23.5焦虑障碍10.05.02.9酒精依赖5.82.21.0躯体形式障碍3.32.00.9神经衰弱1.70.50.2抑郁和焦虑是两种最常见的情绪障碍 但识别率和治疗率都很低（%）释放焦虑、关爱睡眠隐藏在综合科的抑郁焦虑障碍 躯体疾病伴发率相关科室癌症癌症42%42%肿肿瘤科瘤科脑脑卒中后卒中后47%47%神神内内科科帕金森帕金森39%39%心肌梗塞心肌梗塞45%45%心心内内科科各各类类慢性病慢性病36%36%内内科科/ /中中医医科科/ /老年科老年科/ /高干科
10、高干科透析病人透析病人31%31%肾内肾内科科各各类类性病性病20%20%性病科性病科/ /皮皮肤肤科科胃胃溃疡溃疡19%19%消化科消化科释放焦虑、关爱睡眠躯体疾病伴发抑郁焦虑平均住院日 （天）释放焦虑、关爱睡眠抗焦虑药物的发展史抗焦虑药物的发展史有有记载记载以前以前木根草皮木根草皮 鸦鸦片片印度印度大麻大麻印度印度蛇木蛇木 酒精酒精 草药草药19001900年代年代 巴比妥巴比妥 受体阻断剂受体阻断剂 苯二氮卓苯二氮卓（第二代）（第二代）19611961年年19961996年年（第三代）（第三代） 眠尔通眠尔通（第一代）第一代）19511951年年 5-HT5-HT1A1A受体药物受体药物
11、5-HT再摄取抑制剂5-HT受体激动药释放焦虑、关爱睡眠1 1、BZBZ类类2 2、某些抗抑郁药（文拉法辛、舍曲林）、某些抗抑郁药（文拉法辛、舍曲林）3 3、心境稳定剂及、心境稳定剂及B B受体阻滞剂受体阻滞剂临床使用的抗焦虑药物临床使用的抗焦虑药物 抗焦虑药的使用现状抗焦虑药的使用现状国家基本药物目录中的抗焦虑药物国家基本药物目录中的抗焦虑药物1 1、BZBZ类类2 2、5HT5HT1A1A受体激动剂受体激动剂释放焦虑、关爱睡眠治疗焦虑症药物1-苯二氮卓类苯二氮卓类 1957年合成氯氮卓以来，已合成约2000种衍生物，临床应用数十种。药理作用 小剂量即有抗焦虑作用，显著改善 紧张，忧虑和失眠
12、等症状。 抗焦虑作用选择性高，作用持久 与对脑边缘系统的影响有关机制 v对CNS有高度选择性v作用部位：CNS GABA神经末梢的突触部位v中枢作用： 易化GABA神经突触的传导 增强GABA神经的抑制效应 对兴奋性突触传导无抑制作用 释放焦虑、关爱睡眠BZ的作用通过其受的作用通过其受体介导体介导BZ1-R 大脑皮质最多大脑皮质最多 中枢型受体中枢型受体 边缘系统及边缘系统及中脑次之，中脑次之，脑干、脊髓脑干、脊髓最少最少BZ2-R外周型受体外周型受体 释放焦虑、关爱睡眠 BZ受体 GABAA Cl通道组成超分子复合体含14个不同亚单位，按其AA排列次序分为，四族。BZ与其受体结合后-改变GA
13、BA调控蛋白的构成-解除GABA调控蛋白对GABAA受体高亲和力部位抑制-加强GABA与其受体的亲和力。在BZ作用下，主要突触前有少量GABA释放，即可激活GABA受体，使Cl-通道开放，大量Cl-内流，产生超级化，增强GABA的实验后膜效应。释放焦虑、关爱睡眠现认为BZ受体的内源性配体有3类：激动剂，反向激动剂和阻断剂1.BZ受体的反向激动剂（地西泮结合抑制剂 DBI）：作用与地西泮相反，引起焦虑，促发惊厥。2.BZ受体阻断剂：氟马西尼，竞争结合BZ受体，阻断BZ作用。用于治疗急性BZ过量或BZ中毒，酒精中毒，肝性脑病。释放焦虑、关爱睡眠BZ激动剂： 只与型受体结合，发挥BZ作用。 并使BZ
14、受体的二态的动态平衡向型移动。 提高复合体对GABA的敏感性。释放焦虑、关爱睡眠反向激动剂： 只与型受体结合。 并促使二态向型移动 减弱BZ的作用，引起与BZ相反的生理效应释放焦虑、关爱睡眠阻断剂： 与型和型都能结合 竞争性地分别阻断激动剂和反向激动剂的作用 但不影响二态动态平衡 BZ的耐受性，依赖性，停药反应可能与BZ受体平衡向型移动有关。释放焦虑、关爱睡眠不良反应： 一般不良反应 后遗效应 过敏 过量中毒较少危及生命 致畸，妊娠期尤其妊娠前三个月应禁用 依赖性和成瘾性：徐缓抑药（内），连续应用数周或数月可以产生依赖性。突然停药可产生戒断症状。 重症肌无力，青光眼，孕妇哺乳妇禁用。释放焦虑、
15、关爱睡眠关于BZ BZ依赖并非象人们认为的那样常见 BZ依赖常与兴奋剂、酒精（或戒断治疗中）等有关，故一般不用于有个人和家族史者 BZ心理依赖多发生于连续用药3个月后 起效快释放焦虑、关爱睡眠作用于5-HT系统的药物（一）5-HT受体激动药 丁螺环酮 药理作用 5-HT的部分激动剂 抗焦虑作用与激活5-HT神经元的5-HT受体-抑制5-HT神经递质转换-降低5-HT NS功能有关 与不同：无镇静和肌松，抗惊厥作用。为一类新型抗焦虑药，作用显著， 疗效与相当，抗焦虑作用选择性高释放焦虑、关爱睡眠适应症、焦虑对记忆影响小，无成瘾性起效慢（）、抑郁症对伴有焦虑的抑郁症疗效优于丙米嗪、迟发性运动障碍、
16、小脑共济失调释放焦虑、关爱睡眠（二）5-HT再摄取抑制剂 特点： 较抗焦虑作用强 良好的耐受性，依赖性和停药反应发生率低 起效慢（1-3W） 疗效更显著 释放焦虑、关爱睡眠 5-HT再摄取再摄取抑制剂抑制剂(SSRI)5-HT/NE5-HT/NE再摄取再摄取抑制剂抑制剂(SNRI(SNRI）代表产品 释放焦虑、关爱睡眠 与丁螺环酮比较，在治疗伴随抑郁的广泛性焦虑障碍（GAD）疗效更显著 SSRIs无镇静作用，初期可与BZ和用，1-3W后SSRIs，其效后再抑BZ释放焦虑、关爱睡眠三、其他抗焦虑药 曲唑酮 既有抗抑郁作用又有抗焦虑作用 除有对5-HT系统的作用外，阻断H1和受体，阻断2受体引起明显镇静作用。 与SSRIs比较： 有镇静、催眠作用 改善男性性功能障碍。 常用于治疗男性焦虑抑郁患者v与BZ相比： 无依赖性 治疗药物戒断后的焦虑症状，帮助已依赖BZ的患者停药。
