1、狼疮肾炎的免疫抑制剂治疗-指南解读及临床研究1目录1. 病例分享2. 指南解读(EULAR/ACR/KDIGO/ALNN)3. MMF作用机理4. MMF治疗LN的重要临床研究2病例分享说明：此部分内容请医生分享用诺顿成功治疗狼疮肾炎的病例（添加后此段文字删除）32012版指南解读(EULAR/ACR/KDIGO/ALNN)4指南解读指南5PUMCH系统性红斑狼疮(SLE)及LN系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病；血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特
2、征； 在美国，初诊时，约35%的SLE患者为LN；10年内进展为LN的比例为50%-60%； 在亚洲，LN的发病率更高，初诊时，约21-65%的SLE患者为LN；10年内进展为LN的比例为40%-82%。6狼疮性肾炎（LN）定义-ACR持续蛋白尿0.5g/24h 或3+ *伴或不伴细胞管型包括：红细胞、血红蛋白、颗粒型、管型、混合型* *尿蛋白/肌酐0.5mg/mg可以替代24小时尿蛋白定量，* *“活动的尿沉渣”（无感染和药物情况下5个RBC/HPF，5个 WBC/HPF）可以替代细胞管型。 最理想的是肾病理证实免疫复合物介导的肾小球肾炎符合LN。 基于风湿病学家和肾脏病学家的意见的诊断是有
3、效的。7肾穿刺适应症EULARACR任何肾脏累计迹象均应进行肾活检，发病后一个月内，最好在免疫抑制剂治疗之前反复蛋白尿0.5g/24h，同时肾小球性血尿和/或细胞管型所有存在活动性LN临床证据、先前未治疗的患者均应接受肾脏活检（除非有严格禁忌）。尿蛋白1g/24h（可尿蛋白肌酐比替代）蛋白尿0.5g/24h，同时肾小球性血尿（5gRBC/hpf)蛋白尿0.5g/24h，同时细胞管型（5gWBC/hpf)EULAR建议考虑：孤立性肾小球血尿、孤立性白细胞尿（排除感染、药物后）、少见的尿检正常但肾功能衰竭GFR 9 cm和/或肾疾病活动性证据，尤其是蛋白尿和活动性沉渣（异形红细胞：即小球来源的）,
4、和/或白细胞和/或细胞管型8国际肾脏病学会/肾脏病理学会ISN/RPS 2003 分类标准 型轻微系膜性狼疮肾炎(Minimal mesangial LN)型系膜增殖性狼疮肾炎(Mesangial proliferative LN)型局灶性狼疮肾炎(Focal lupus nephritis) 1g/24小时(经RASS系统阻滞剂后)，首选激素+MMFACR：当尿蛋白3g/24小时，首选激素+MMFKDIGO：持续存在NS范围尿蛋白，不存在NS范围尿蛋白时，根据肾外临床表现，使用激素+MMF/CNI/CYC/AZA11LN治疗的目标（EULAR）最终目标: 长期保护肾功能，预防复发，避免治疗相
5、关的损害，改善生活质量和生存率完全缓解：尿蛋白/肌酐50 mg/mmol（尿蛋白100mg/mmol；部分缓解后UPCR翻倍且200mg/mmol；12诱导治疗免疫抑制剂方案EULARACR激素诱导缓解推荐静脉冲击（500-750mg甲强3天）随后口服泼尼松0.5/kg/d4周，再减量至10mg/d4-6个月诱导缓解推荐静脉冲击（500-1000mg甲强3天）随后口服泼尼松0.5-1.0mg/kg/d，再减量至最小有效剂量CTX低剂量：iv. 3g（3个月累积剂量）高剂量：iv. 0.75-1g/m2/月6月或口服2-2.5g/kg/d3月低剂量：iv. 500mg/2周6月高剂量：iv. 5
6、00-1000mg/m2/月6月MMF3g/d2-3g/d亚洲人：2g/d，非亚洲：3g/d伴细胞新月体形成或有蛋白尿和近期肌酐水平显著升高：3g/d非洲裔美国人和西班牙人：MMF优于CYC时间最好6个月，不超过12个月6个月13免疫抑制剂维持治疗治疗方案（III/IV型LN）EULARACR激素随后口服诱导缓解推荐静脉冲击（500-750mg甲强3天）泼尼松0.5/kg/d4周，再减量至10mg/d4-6个月诱导缓解推荐静脉冲击（500-1000mg甲强3天）随后口服泼尼松0.5-1.0mg/kg/d，再减量至最小有效剂量无固定的减量方法MMF维持治疗：2g/d维持治疗：1-2g/dAZA维
7、持治疗：2mg/d/kg维持治疗：2mg/d/kg时间3年以上3年以上ELUAR： 初始治疗使用MMF并且有效果的，维持治疗建议继续使用MMF14治疗狼疮性肾炎（III/IV型LN）-ACRGC：糖皮质激素；AZA：硫唑嘌呤；CYC：环磷酰胺MMF（2-3）g/d，持续6个月GC静脉冲击治疗3天后改用泼尼松（0.5-1）mg/kg/d，并于数周内逐渐减少至最低有效剂量（如出现新月体则改为1mg/d/kg）MMF（1-2）g/d或AZA 2mg/kg/d+每日低剂量GCCYC（高或低剂量）+GC静脉冲击治疗后改为每日应用维持治疗MMF（1-2）g/d或AZA 2mg/kg/d+每日低剂量GC利妥
8、昔单抗或钙调神经磷酸酶抑制剂+GC+改善未改善改善未改善 Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, et al. American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Care Res 2012;64(6):797-808.CTXGC静脉冲击治疗3天后改用泼尼松（0.5-1）mg/kg/d，并于数周内逐渐减少至最低有效剂量（如出现新月体则改为1mg/d/kg）MMF（1-2）g/d或AZA 2m
9、g/kg/d+每日低剂量GCCYC（高或低剂量）+GC静脉冲击治疗后改为每日应用维持治疗MMF（1-2）g/d或AZA 2mg/kg/d+每日低剂量GC利妥昔单抗或钙调神经磷酸酶抑制剂+GC+改善未改善改善未改善低剂量CTX，静注0.5g/2w，共6次，高剂量CTX，静注0.5-1g/m2，每月一次共6次，或15ACR：狼疮性肾炎筛查、治疗、管理指南2012：V型LN治疗流程无增殖改变伴肾性蛋白尿（3g/24h) GC：糖皮质激素；AZA：硫唑嘌呤；CTX：环磷酰胺MMF（2-3）g/d，持续6个月泼尼松（0.5-1）mg/kg/d，持续6个月MMF（1-2）g/d或AZA 2mg/kg/dC
10、YC静注（500-1000mg/m2）每月1次共6次+GC静脉冲击治疗后改用泼尼松（0.5-1）mg/kg/d+改善未改善 Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, et al. American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Care Res 2012;64(6):797-808.治疗狼疮性肾炎（ V型LN）16免疫抑制剂治疗方案调整时机EULARACRKDIGO3-4月无改善6-12个
11、月未达部分缓解2年未达完全缓解方案可由MPACYC，或CYCMPA，此外，可考虑利妥昔单抗，CNIs，免疫球蛋白，血浆置换等。诱导治疗6个月无改善（根据医生的临床经验判断），或诱导治疗3个月内肾炎加重，考虑调整治疗方案，方案可由MPACYC，或CYCMPA，此外，可考虑CNIs，Belimumab。初始治疗前3个月，如出现LN加重（SCr升高、尿蛋白增多），建议更改为替代治疗方案或重复肾活检指导进一步治疗完全缓解后，建议维持治疗1年以上再考虑免疫抑制剂减量维持治疗12个月未达到完全缓解，再考虑更换治疗前应先行重复肾活检若在维持治疗药物减量时出现肾功能恶化和（或）尿蛋白增多，建议将免疫抑制剂恢复
12、初始剂量17指标监测及随访-EULAR活动性LN检查指标： 每次随访时：监测体重、血压、Cr、GFR、血白蛋白、尿沉渣、C3、C4、ds-DNA水平，血常规 抗磷脂抗体和血脂在基线和定期随访 GFR、尿蛋白、血红蛋白和血压能预测LN长期预后随访频率在初次诊断或复发随访2-4周一次，根据病情，监测肾和肾外活动3-6月一次，长期随访18辅助治疗 充分使用HCQ：更高的肾反应率、较少的肾病复发和减少肾损害 尿蛋白0.5g/24h或尿蛋白/肌酐比50mg/mmol时或高血压，应用ACEI或ARB，血压控制目标130/80 mmHg 血脂异常时使用他汀类药物直至LDL-CH2.58mmol/L（100m
13、g/dl）19辅助治疗 中高滴度抗磷脂抗体服用阿斯匹林和/或抗凝治疗 补充钙和维生素D 用非活疫苗提高免疫力 肾病综合症（白蛋白低于20g/L）：抗凝治疗20怀孕MMF比CYC更适合需要保留生育能力的人（包括男性和女性） EULAR：若准备怀孕，提前3月停用MMF及CYC，提前4月停用生物制剂 ACR：怀孕前6周停用MMF计划怀孕条件（EULAR）： 病情稳定且疾病不活动； UPCR 50 ml/min 可接受服用药物：HCQ、小剂量泼尼松、AZA或CYA 在怀孕期间，不应停药 在怀孕期间，注意监测C3C4下降水平，警惕先兆子痫，LN活动或病情加重，可以加用相关药物21ALNN（亚洲狼疮肾炎联
14、盟）-来自亚洲的数据流行病学： 亚洲SLE患者中LN的发病率为40-82%，明显高于白种人治疗现状： 在经济条件和医保较好的地方，MMF使用越来越多 但总体而言，由于经济条件和医保条件的限制，治疗仍以CYC为主 长期生存质量曲线表明，经MMF诱导治疗的患者长期生活质量高于经CYC诱导治疗的患者，实际上MMF的治疗费用可抵消并发症带来的治疗费用； 随着专利药到期治疗费用下降，以及医疗保险的发展，越来越多的患者能够使用MMF治疗22MMF剂量及减量方案-ALNNMMF诱导治疗：1.5-2g/d第一年维持治疗：1.5g/d以下第二年维持治疗：1g/d以下，两年以上MMF诱导治疗后并用MMF维持治疗2
15、4个月以上，复发率显著降低23MMF作用机理24第一代50-70S第二代80-90S新型90S 至今糖皮质激素泼尼松、泼尼松龙等钙调磷酸酶抑制剂硫唑嘌呤Aza环孢菌素他克莫司（FK506，不良反应明显减少）抗增殖及抗代谢药雷帕霉素吗替麦考酚酯MMF（不良反应少，可协同钙调抑制剂）烷化剂环磷酰胺抗体制剂抗淋巴细胞球蛋白，CD3单克隆抗体等免疫抑制剂的发展及分类乔国芬、娄建石主编，2010年第2版药理学；第十七届国际器官移植大会25传统免疫抑制剂与新型免疫抑制剂疗效经典确切价格便宜非特异性作用毒副作用明显特异性作用疗效确切毒副作用较少价格较高糖皮质激素环磷酰胺硫唑嘌呤26吗替麦考酚酯的作用机理高特
16、异性抑制T、B淋巴细胞的增殖抑制黏附分子的活性，从而减少淋巴细胞和单核细胞在炎症组织中的聚集抑制动脉平滑肌细胞、纤维母细胞和内皮细胞的增殖Sintchak et al.,Immunopharmacology47,163-184Resource:Anthony C.Allison et al. Immunopharmacology 47(2000)85-118抑制免疫反应，减少免疫反应对自身组织的损伤27MMF高特异性抑制TB淋巴细胞的增殖PRPPPRPPIMPXMPGMPDNA/RNAGMPDNA/RNAXMPHGPRTIMPDH-IIMPDH-IIMPAMMF淋巴细胞其他体细胞经典合成途径补
17、救合成途径PRPP: 5-磷酸核糖-1-焦磷酸核糖IMP: 次黄嘌呤核苷酸XMP: 黄嘌呤核苷酸HGPRT: 磷酸核糖转移酶IMPDH：次黄嘌呤核苷酸脱氢酶4-5倍水解Orvis AK, WessonSK, Breza TS, et al. Mycophenolate mofetil in dermatology. J Am Acad Dermatol 2009;60:183-99. 陈朝生. 新型免疫抑制剂麦考酚酯酸. 中国新药与临床杂志 2000;19(1):51-3.。 乔国芬, 娄建石. 主编. 药理学第2版. 北京大学医学出版社 2010,245.28狼疮肾炎是一种免疫复合物介导性肾
18、炎；抗DNA抗体(特别是抗双链DNA抗体)是SLE的标志性抗体；MPA(MMF体内水解产物）可限制CD4+T细胞的活性，从而减少B细胞活动性，减少的抗ds-DNA抗体的分泌；抗ds-DNA抗体结合肾小球内膜细胞、近端肾小管内皮细胞、肾间质细胞后产生的免疫复合物，经补体激活途径引发的下游炎症细胞和炎症分子，以及纤维化分泌的相关物质，可被MPA有效抑制。Q Tang ，Mycophenolic acid upregulates miR-142-3P/5P and miR-146a in lupus CD4 T cells， Lupus (2015) 0, 18Yang Yang ，The effe
19、ct of mycophenolic acid on epigenetic modifications in lupus CD4+ T cells， Clinical Immunology (2015) 158, 6776Susan Yung ，Mechanisms of kidney injury in lupus nephritis the role of anti-dsDNA antibodies， September 2015 | Volume 6 | Article 475MMF对抗ds-DNA抗体的作用免疫抑制以外的抗炎抗纤维化29ALAMS研究MAINTAIN研究来自亚洲的研究M
20、MF治疗LN的重要临床研究30ALAMS研究全球最大，唯一双盲随机对照研究 （循证医学A级证据）31诱导期治疗：开放性设计计划入组460例维持期研究：随机双盲计划入组370例研究设计：诱导治疗+维持期研究Gerald B. Appel, et al. Mycophenolate Mofetil versus Cyclophosphamide forInduction Treatment of Lupus Nephritis. J Am Soc Nephrol 20: 11031112, 200932分组MMFCYC激素人数116111227治疗方案MMF 1.5 g BID（3.0 g/d；最
21、小剂量2.0 g/d）IVC（开放标签给药）IVC 0.5-1.0 g/m2 Qm6次冲击给药，根据WBC计数的最低值调整剂量口服强的松（或进行其他等效治疗）起始剂量 0.751.0 mg/kg/d（最大剂量60 mg/d），之后逐渐减量至10 mg/d，维持稳定应答4周后可减量至10 mg/d以下诱导治疗方案：激素+MMF/CYCGerald B. Appel, et al. Mycophenolate Mofetil versus Cyclophosphamide forInduction Treatment of Lupus Nephritis. J Am Soc Nephrol 20:
22、 11031112, 200933诱导治疗结果：MMF与IVC相当两组缓解率总体上相当：MMF组185例中有104例 (56.2%) 缓解， IVC组185例中有98 例(53.0%) 缓解。Gerald B. Appel, et al. Mycophenolate Mofetil versus Cyclophosphamide forInduction Treatment of Lupus Nephritis. J Am Soc Nephrol 20: 11031112, 200934诱导治疗不良反应：总体不良反应发生率两组相当总体不良反应发生率两组相当总体不良反应发生率两组相当Gerald
23、 B. Appel, et al. Mycophenolate Mofetil versus Cyclophosphamide forInduction Treatment of Lupus Nephritis. J Am Soc Nephrol 20: 11031112, 200935227位III，IV，V型LN患者，年龄1275岁，随机双盲实验，随访36个月，经过口服MMF或静脉CTX诱导治疗（按1:1比例分至两组）分组MMFAZA人数116111治疗方案1g,bid不能耐受或体重低于50kg者可减至1g/d2mg/kg/d不能耐受或体重低于50kg者可减至50mg/d维持期研究：MMF
24、 vs. AZA36MMF无治疗失败和无肾病复发优于AZA无治疗失败比例无肾病复发比例Mary Anne Dooley, M.D., et al. Mycophenolate versus Azathioprine as Maintenance Therapy for Lupus Nephritis. N Engl J Med 2011;365:1886-9537安全性：MMF优于AZA因AE退出试验的病例数AZA组明显高于MMF组在与非狼疮相关的SAE中，白细胞减少发生率AZA组明显高于MMF组Mary Anne Dooley, M.D., et al. Mycophenolate vers
25、us Azathioprine as Maintenance Therapy for Lupus Nephritis. N Engl J Med 2011;365:1886-9538维持缓解和预防复发：MMF优于AZA MMF治疗失败的比例为16.4%（19/116),显著优于AZA组的32.4%（36/111),其作用与诱导治疗、种族或地域差异无关。Mary Anne Dooley, M.D., et al. Mycophenolate versus Azathioprine as Maintenance Therapy for Lupus Nephritis. N Engl J Med 2
26、011;365:1886-9539在肾功能受损严重的患者中的比较： MMF对改善eGFR有显著作用ALMAS研究中，选取eGFR30ml/min/1.73m2的患者32例进行进行统计分析，其中，20例随机分至MMF组，接受3g/dMMF治疗，12例随机分至CYC组，接受iv.CYC 、0.5-1g/m2/月治疗。对于肾功能受损严重的患者，两组对治疗的缓解率和不良反应发生率相当但是，MMF对改善eGFR有显著作用。Michael Walsh, MD, et al. Mycophenolate Mofetil or Intravenous Cyclophosphamide for Lupus Ne
27、phritis With Poor Kidney Function: A Subgroup Analysis of the Aspreva Lupus Management Study. Am J Kidney Dis. 61(5):710-715.40MAINTAIN 研究维持期研究：105例随机双盲研究，比较MMF与AZA作为LN的维持期治疗Ann Rheum Dis 2010;69:2083208941预防肾病复发：MMF与AZA相当诱导缓解诱导缓解：激素及CTX维持治疗维持治疗：AZA：2mg/kg/day，52例例MMF：2g/d，53例例Frdric A Houssiau, et
28、al. Azathioprine versus mycophenolate mofetil for long-term immunosuppression in lupus nephritis: results from the MAINTAIN Nephritis Trial. Ann Rheum Dis 2010;69:2083208942维持治疗疗效：MMF 及 AZA相当Frdric A Houssiau, et al. Azathioprine versus mycophenolate mofetil for long-term immunosuppression in lupus
29、nephritis: results from the MAINTAIN Nephritis Trial. Ann Rheum Dis 2010;69:2083208943十年随访结果：MMF与AZA相当十年结果显示，MMF与AZA在进入ESRD、尿蛋白复发、SCr等方面，MMF与AZA相当Frdric A Houssiau, et al. Azathioprine versus mycophenolate mofetil for long-term immunosuppression in lupus nephritis: results from the MAINTAIN Nephriti
30、s Trial. Ann Rheum Dis 2010;69:2083208944香港扩展研究：从诱导缓解延续至维持治疗IV型狼疮肾炎病人64例 MMF组中7例、CTX-AZA组中5有膜型特点；50例为新初治 (每组25人)，14例为复发病人Chan, T. M. et al. Long-Term Study of Mycophenolate Mofetil as Continuous Induction and Maintenance Treatment for Diffuse Proliferative Lupus NephritisJ Am Soc Nephrol 2005;16:107
31、6-84MMF （33例）（2.0g/d）观察指标：系列血肌酐水平、复发、CrCl、感染、终末期肾衰或死亡的复合终点随机分组CTX-AZA组（31例）（CTX：2.5 mg/kg；AZA：1.5-2.5 mg/kg）45诱导治疗缓解：两组相似 缓解率：两组相似 (P = 0.878) 到达完全缓解时间：两组相似 (P = 0.851)MMF组CTX-AZA组完全缓解率72.7%74.2%部分缓解率24.2%22.6%达到完全缓解时间15.3 8.9周19.7 11.2周Chan, T. M. et al. Long-Term Study of Mycophenolate Mofetil as
32、Continuous Induction and Maintenance Treatment for Diffuse Proliferative Lupus NephritisJ Am Soc Nephrol 2005;16:1076-8446达到缓解后无复发生存率：MMF或CTX-AZA效果相当MMF (n = 32)CTX-AZA (n=30)P=0.338Chan, T. M. et al. Long-Term Study of Mycophenolate Mofetil as Continuous Induction and Maintenance Treatment for Diff
33、use Proliferative Lupus NephritisJ Am Soc Nephrol 2005;16:1076-8447MMF联合激素治疗LN长期随访数据MMF vs. AZA vs. CNIs65位患者(III/IVV型LN经MMF（2g/d）联合激素诱导治疗后Desmond Y. H. Yap et al. Long-term data on corticosteroids and mycophenolate mofetil treatment in lupus nephritis，Rheumatology 2013;52:480?486MMF（31例）（第一年1.5-2g/
34、d；第二年1-1.5g/d)中位随访时间91个月，观察长期结果AZA（23例） (1.5-2mg/kg/d)CNIs（12例） （血药浓度CsA:70-100mg/l, FK506：4-6ng/l）分组根据经济条件、计划怀孕、治疗效果等因素分组48肾脏及患者生存率三组相当：MMF vs. AZA vs. CNIsDesmond Y. H. Yap et al. Long-term data on corticosteroids and mycophenolate mofetil treatment in lupus nephritis，Rheumatology 2013;52:480?4864
35、9维持治疗时间：建议MMF24个月以上与维持治疗不足24个月的患者相比：MMF维持治疗24个月以上，无复发生存率较显著提升。Desmond Y. H. Yap et al. Long-term data on corticosteroids and mycophenolate mofetil treatment in lupus nephritis，Rheumatology 2013;52:480?48650总结 EULAR、ACR、KDIGO均推荐MMF做为LN诱导治疗及维持治疗的一线用药； MMF可通过高特异性抑制T,B淋巴细胞增殖、降低CD4+T细胞活性，减少抗双链DNA抗体的产生、抑制
36、补体激活下游炎症反应及纤维化反应，从而有效治疗LN； MMF诱导期剂量为2-3g/d，其中对亚洲人，最高日剂量为2g； 诱导治疗成功后， MMF可逐渐减量，维持治疗之间24个月以上。51关于诺顿52诺顿历程2016/3全新诺顿 陆续到达终端药房2015/10诺顿全新包装投入生产2015/06患者数突破3000人次2015/05微信号“诺顿健康中心”正式上线2015/04确立商品名为诺顿意为“千金一诺，顿整乾坤”2014/10启动“KBN贝克医生在行动红斑狼疮及器官移植药物公益援助计划”2014/09患者数累计1000人次2013/10诺顿正式上市2013/03诺顿 一致性评价试验结果获得CFD
37、A认可，同时获得生产批文53快速崩解吸收，生物利用度高定期接受定期接受TEVA欧盟欧盟标准的现场审计标准的现场审计严苛标准，优异品质吗替麦考酚酸、吗替麦考酚酸N-氧化物Z-吗替麦考酚酯、任一未知单杂未检出不使用丙酮、异丁醇、乙醇的制剂工艺严格执行国际领先的生产质量管理标准严苛标准，优异品质按照TEVA（以色列梯瓦制药工业有限公司）全球化管理要求，严格执行国际领先的生产和质控标准Date on file.54诺顿三批产品在四个溶出介质中的溶出曲线与原研品相比，f2值大于50，可认为诺顿与原研品的体外溶出行为相似，产品的批间一致性符合要求。试验结果上报CFDA后得到了认可，并于2013年获得生产批
38、文。因此，诺顿的一致性评价结果是符合CFDA要求的。溶出行为与原研参照品相似Date on file. 0.1mol/L盐酸溶出介质水溶液溶出介质pH6.8溶出介质pH4.5溶出介质55吸收、代谢、达峰浓度和达峰时间与原研参照品生物等效注：各国普遍采用药时曲线下面积（AUC）、峰浓度（Cmax）和达峰时间（Tmax）为参数的比较来评价药物间的生物等效性1AUC（0-8h）AUC（0-48h）Date on file.1.杜小莉, 李大魁, 朱珠. 生物等效性评价方法的进展. 中国临床药理学杂志 2000;16:220-4. 24名健康志愿者按身高和体重相近原则，33拉丁方试验设计，交叉口服不同规格的试验制剂诺顿 吗替麦考酚酯 分散片（KBN产)和原研参照品（上海罗氏制药有限公司产），剂间间隔为1周，剂量均为1g，用RP-HPLC法测定血清中麦考酚酸药物浓度。56谢谢57
