1、JIANAN WANGSevere Calcified Coronary Lesions How to treat it?王建安王建安Jian-an Wang MD&PHD,FACCThe Heart Center of Second Affiliated Hospital Zhejiang University School of MedicineJIANAN WANG冠脉钙化病变冠脉钙化病变：JIANAN WANG冠状动脉钙化病变的发病机制冠状动脉钙化病变的发病机制：n冠状动脉钙化是指在冠状动脉粥样硬化斑块中冠状动脉钙化是指在冠状动脉粥样硬化斑块中的钙盐沉着；的钙盐沉着；n冠状动脉钙化是一
2、种受调控的主动代谢过程，冠状动脉钙化是一种受调控的主动代谢过程，其钙盐的主要成分是羟磷灰钙；其钙盐的主要成分是羟磷灰钙；JIANAN WANG钙化病变的流行病学钙化病变的流行病学n由动脉粥样硬化导致由动脉粥样硬化导致n存在明显性别差异（男存在明显性别差异（男:女女2:1）n冠脉钙化积分随年龄增加而增加冠脉钙化积分随年龄增加而增加n冠脉危险因素与钙化密切相关冠脉危险因素与钙化密切相关nBakdash等报告非脂质性冠脉危险因子的数等报告非脂质性冠脉危险因子的数目与冠脉钙化层积相关目与冠脉钙化层积相关JIANAN WANG冠脉钙化病变发生的流行病学：冠脉钙化病变发生的流行病学：JIANAN WANG
3、Median scores for age categories in men and women separately.Oei H S et al.Eur Heart J 2004;25:48-55The European Society of CardiologyJIANAN WANG钙化病变的分类n内膜面钙化内膜面钙化 严重者影响球囊、支架的充分扩张，明显增加严重者影响球囊、支架的充分扩张，明显增加PCI难度，难度，尤其钙化范围连续超过尤其钙化范围连续超过180度，往往需要旋磨度，往往需要旋磨n 外膜或斑块基底部钙化外膜或斑块基底部钙化 造影显示明显，一定程度增加造影显示明显，一定程度增
4、加PCI难度，不需旋磨难度，不需旋磨JIANAN WANG钙化病变的影像学评价钙化病变的影像学评价nX线：特征性表现是沿血管出现的条索状阴影线：特征性表现是沿血管出现的条索状阴影,密度越高表明钙化程度密度越高表明钙化程度越重。敏感性及特异性均低；越重。敏感性及特异性均低；n多层多层CT扫描（扫描（MSCT）对钙化敏感性很高，可进行）对钙化敏感性很高，可进行CAC 的检测和积的检测和积分测量，但易产生伪影和部分容积效应；分测量，但易产生伪影和部分容积效应；n冠状动脉造影（冠状动脉造影（CAG）：通过管腔形态的改变间接反映血管壁钙化）：通过管腔形态的改变间接反映血管壁钙化病变，检出率较低，特异性高
5、；病变，检出率较低，特异性高；n血管内超声（血管内超声（IVUS）：可以准确地鉴别钙化斑块和非钙化斑块。检）：可以准确地鉴别钙化斑块和非钙化斑块。检测致密钙化斑块时测致密钙化斑块时,可进一步测量钙化的范围和深浅等；可进一步测量钙化的范围和深浅等；n光学相干断层成像（光学相干断层成像（OCT）：可以清晰显示各种冠状动脉硬化斑块的）：可以清晰显示各种冠状动脉硬化斑块的特征特征,对钙化病变的识别优势明显，敏感性和特异性均高。对钙化病变的识别优势明显，敏感性和特异性均高。JIANAN WANGCAGIVUSOCTJIANAN WANG冠脉钙化病变的介入治疗现状冠脉钙化病变的介入治疗现状：冠状动脉钙化病
6、变是冠脉介入治疗的难点：冠状动脉钙化病变是冠脉介入治疗的难点：n钙化病变对血管扩张剂反应差，同时病变往往伴随血管成角、扭曲严钙化病变对血管扩张剂反应差，同时病变往往伴随血管成角、扭曲严重，使介入治疗时器械难以通过，增加了重，使介入治疗时器械难以通过，增加了PCI相关并发症如支架脱落相关并发症如支架脱落的可能性；的可能性；n钙化病变坚硬，采用球囊扩张后可能存在扩张不充分，而高压扩张后钙化病变坚硬，采用球囊扩张后可能存在扩张不充分，而高压扩张后易发生血管夹层、穿孔及血管破裂等风险；易发生血管夹层、穿孔及血管破裂等风险；n钙化病变属高扩张阻力病变，易导致支架扩张不全，并进一步增加支钙化病变属高扩张阻
7、力病变，易导致支架扩张不全，并进一步增加支架血栓及再狭窄发生的风险。架血栓及再狭窄发生的风险。JIANAN WANG冠脉钙化病变介入治疗易出现的并发症：冠脉钙化病变介入治疗易出现的并发症：冠脉夹层形成支架内血栓形成冠脉破裂JIANAN WANG冠脉钙化病变介入治疗策略：冠脉钙化病变介入治疗策略：一、一、充分了解钙化斑块的特点、钙化部位和钙化范围充分了解钙化斑块的特点、钙化部位和钙化范围血管内超声检查非常重要：血管内超声检查非常重要：厚还是薄？厚还是薄？内膜还是外膜？内膜还是外膜？连续还是连续？连续还是连续？厚度厚度？JIANAN WANG二、斑块预处理是关键二、斑块预处理是关键n单纯球囊扩张术
8、单纯球囊扩张术(PTCA)：效果不佳，易发生夹层及血管急性闭塞；：效果不佳，易发生夹层及血管急性闭塞；n旋磨切除术：旋磨切除术：钙化的狭窄病变钙化的狭窄病变行介入治疗时，冠状动脉内旋磨术已行介入治疗时，冠状动脉内旋磨术已成为首选的治疗方法，旋磨的手术成功率大于成为首选的治疗方法，旋磨的手术成功率大于90%，并发症发生率小，并发症发生率小于于5%。n切割球囊血管成形术或多导丝球囊血管成形术：适合轻度钙化而普通切割球囊血管成形术或多导丝球囊血管成形术：适合轻度钙化而普通球囊不能扩张的病变，对高度狭窄的中、重度钙化病变，不宜使用切球囊不能扩张的病变，对高度狭窄的中、重度钙化病变，不宜使用切割球囊。割
9、球囊。n定向旋切术：局限性较大，临床定向旋切术：局限性较大，临床应用少。JIANAN WANG三、直接支架植入应当慎重或避免三、直接支架植入应当慎重或避免q 支架通过困难，易造成支架脱载率增加支架通过困难，易造成支架脱载率增加q 如用高压力（如用高压力（16atm）仍未使支架充分扩张者，采用）仍未使支架充分扩张者，采用更高压力（更高压力（20atm），仍可能不会达到满意的支架扩），仍可能不会达到满意的支架扩张张q 支架不能充分扩张，亚急性血栓发生率增加支架不能充分扩张，亚急性血栓发生率增加q 内膜夹层、撕裂率增加内膜夹层、撕裂率增加q 球囊破裂、血管破裂、心包填塞增加球囊破裂、血管破裂、心包填
10、塞增加JIANAN WANG四、钙化病变的器械选择四、钙化病变的器械选择n导引导管：导引导管：q 提供最好的支撑力是严重钙化病变提供最好的支撑力是严重钙化病变PCI成功的关键成功的关键n导引导丝：导引导丝：q 远端亲水涂层导丝利于通过病变；支撑力好，利于球远端亲水涂层导丝利于通过病变；支撑力好，利于球囊和支架通过囊和支架通过n球囊导管：球囊导管：q 外径小、推送杆推送力好的球囊外径小、推送杆推送力好的球囊JIANAN WANGn支架选择支架选择q 环状或缠绕支架柔软性好，但是结构松散，易与环状或缠绕支架柔软性好，但是结构松散，易与斑块相抵触，不易通过钙化病变，建议选择设计有斑块相抵触，不易通过
11、钙化病变，建议选择设计有桥连接的支架桥连接的支架q 设计良好的管状支架，闭环系统、辐射力好、金设计良好的管状支架，闭环系统、辐射力好、金属覆盖率好。能够使支架更合理扩张、血栓率低、属覆盖率好。能够使支架更合理扩张、血栓率低、再狭窄率低再狭窄率低JIANAN WANGn切割球囊的使用切割球囊的使用q切割球囊主要通过压缩斑块、出现夹层达到与普通切割球囊主要通过压缩斑块、出现夹层达到与普通球囊扩张达到同等程度的管腔扩大。球囊扩张达到同等程度的管腔扩大。IVUS显示，显示，切割球囊可以消除狭窄、明显扩大管腔横截面积，切割球囊可以消除狭窄、明显扩大管腔横截面积，而外弹力膜横截面积（而外弹力膜横截面积（E
12、EA）、斑块中膜横截面）、斑块中膜横截面积积PM）与普通球囊相比无变化。小样本研究显）与普通球囊相比无变化。小样本研究显示，对轻度钙化病变的切割球囊治疗安全有效示，对轻度钙化病变的切割球囊治疗安全有效JIANAN WANG五、钙化病变的操作要点预扩张预扩张：选择比血管直径小选择比血管直径小0.5mm以上的半顺应性、耐高以上的半顺应性、耐高压球囊，扩张压在压球囊，扩张压在8atm以上，如果仍然不能有效以上，如果仍然不能有效扩张，应选用旋磨或其他预处理技术。扩张，应选用旋磨或其他预处理技术。JIANAN WANGn支架释放支架释放q为保证支架与钙化斑块的良好贴壁，常需要高压力为保证支架与钙化斑块的
13、良好贴壁，常需要高压力释放支架。建议选择略小于血管直径的支架，先以释放支架。建议选择略小于血管直径的支架，先以（810atm）释放支架，再用短球囊于支架内采）释放支架，再用短球囊于支架内采用用14atm以上充分扩张支架。以上充分扩张支架。JIANAN WANGn多导丝技术多导丝技术 当病变钙化严重、弥漫导致支架难以到位，可以放入两个当病变钙化严重、弥漫导致支架难以到位，可以放入两个强支撑导丝（强支撑导丝（buddy wire）或多导丝技术将近端血管拉）或多导丝技术将近端血管拉直有助于支架通过病变，球囊扩张时有切割作用。直有助于支架通过病变，球囊扩张时有切割作用。JIANAN WANG冠脉旋磨术
14、的适应证冠脉旋磨术的适应证：n在血管内膜严重钙化或纤维化病变，尤其内膜面钙化，范在血管内膜严重钙化或纤维化病变，尤其内膜面钙化，范围超过围超过180度，旋磨便于支架的输送和扩张；度，旋磨便于支架的输送和扩张；n球囊无法通过或无法扩张病变时，旋磨利于后续支架输送球囊无法通过或无法扩张病变时，旋磨利于后续支架输送和扩张；和扩张；n冠状动脉开口病变，旋磨后减少斑块移位与边支闭塞；冠状动脉开口病变，旋磨后减少斑块移位与边支闭塞；n选择性的弥漫性支架内再狭窄病变，旋磨可以减少内膜增选择性的弥漫性支架内再狭窄病变，旋磨可以减少内膜增生体积。生体积。JIANAN WANG旋磨术（PTCRA）n钙化病变血运重
15、建预处理的钙化病变血运重建预处理的首选方法首选方法。消蚀钙化斑块而消蚀钙化斑块而获得更大且均匀的管腔；其次，在钙化斑块内引起小裂隙获得更大且均匀的管腔；其次，在钙化斑块内引起小裂隙，增加病变的顺应性和对，增加病变的顺应性和对PTCA的反应性。故可以明显降的反应性。故可以明显降低冠脉撕裂的发生率，提高手术的成功率。有报道称，手低冠脉撕裂的发生率，提高手术的成功率。有报道称，手术成功率为术成功率为90，并发症发生率小于，并发症发生率小于5。JIANAN WANG Case 1 Rota for non-dilatable lesionJIANAN WANGnMale,73ynChief Compl
16、aint：qRecurrent exertional chest pain for 3 yearqFailed PCI 2 weeks ago because of undilatable CX lesion nMedical HistoryqHypertensionqHyperlipidemia JIANAN WANGJIANAN WANGJIANAN WANGLegend 1.2510mm 16atm JIANAN WANG6F EBU3.5+Rotablator burr1.25mmJIANAN WANGJIANAN WANGROTA againJIANAN WANGJIANAN WAN
17、GB.Braun 2.515mm 12atmJIANAN WANGEXCEL 2.7524mm 14atmJIANAN WANGEXCEL 3.024mm 16atmJIANAN WANGFinal ResultJIANAN WANG冠脉CTA示：左主干远端、前降支原支架内及支架外远端有钙化病变。Case 1JIANAN WANG左冠造影示：左主干远端、前降支原支架内及支架外远端有钙化病变。Case 3JIANAN WANG1.75mm旋磨头，分别在左主干远端、前降支原支架内及支架外远端处旋磨。Case 3JIANAN WANG原支架外远端钙化处旋磨后钙化斑块断开，残余管腔面积由原来的2.9增
18、大到3.9原支架远端钙化处旋磨后IVUS图像原支架远端钙化处旋磨前IVUS图像JIANAN WANG原支架内钙化处旋磨后钙化如右比较：钙化分散，显现支架，残余管腔面积由2.44增为2.65原支架内钙化处旋磨后IVUS图像原支架内钙化处旋磨前IVUS图像JIANAN WANG左主干钙化处旋磨后残余管腔面积由7.09增为8.05左主干钙化处旋磨后IVUS图像左主干钙化处旋磨前IVUS图像JIANAN WANG Case 2 Rota for severe calcificated lesionJIANAN WANGn82 Year Old Chinese MalenChief Complaint：
19、qRecurrent chest pain 11 yearsqWorsening for 3 monthsnMedical HistoryqRCA 2 stents 8 years agoqHypertensionqDiabetesqSubtotal gastrectomyJIANAN WANGJIANAN WANGRotablator burr1.75mm and IVUSJIANAN WANGThe comparison of before and after Rotional at LM Pre-RotaPost-RotaJIANAN WANG SeQuent 2.5*15mm pre-
20、dilate JIANAN WANGXience V 3.5*28mmJIANAN WANG Voyager 3.5*12mmJIANAN WANGFinal resultJIANAN WANG Post-stent IVUSJIANAN WANGDiscussionnDuring DES era,RA is more useful technique for the patients with complex lesions,especially calcified and non-dilatable lesions.nThe purpose of RA is to making a hig
21、h quality of deployment of stent in stead of big debulking as possible.JIANAN WANG Our experience to decrease complications depending on:1.Increasing burr size step by step2.Reasonable Burr/artery ratio (0.5-0.7)3.Maintaining SBP100mmHg4.Enough time for observing coronary flow between two rotations
22、JIANAN WANGnThe meaning of IVUS1.Viewing site and range of calcification2.Selection of burr size3.Evaluate the effect and complications of rota4.Quality of stent deployment JIANAN WANGType of lesion(n=289)No of PtsAge(yrs)AB1B2C2537312232515487Our Data from Aug 2006 to Aug 2011Patients characteristi
23、csJIANAN WANGProcedureSuccessBurr/arteryRatio(1.25-2.0mm)Adjunctive BalloonStenting After Rota283(98%)0.550.08(1.25-2.0)246(85%)100%PCI procedure description for the patientsJIANAN WANGPerforationDissectionSide branch occlusion Slow-flow No flow2(0.69%)3(1%)05(1.7%)In-hospital major complications af
24、ter RA(1)JIANAN WANG AMINon-AMIAbrupt closureCABG03(1.2%)00In-hospital major complications after Rota(2)JIANAN WANG AMI 2(0.8%)Restenosis14(4.8%)TLR8(2.8%)Death1(0.3%)MACE during Follow-up for two years(N=175)JIANAN WANGIndications of RA for the patientsnCalcified lesions(208,72%)nNon-dilatable lesi
25、ons(55,19%)nBifurcation lesions(12,4%)nIn-stent restenosis(3,1%)nOstial lesions(3,1%)nChronic total occlusion(8,3%)JIANAN WANG小结小结n中重度钙化病变是中重度钙化病变是PCI术中发生急性血管闭塞术中发生急性血管闭塞和手术失败及术后再狭窄和血栓形成的重要原和手术失败及术后再狭窄和血栓形成的重要原因因n钙化病变的处理是多角度全方位的处理钙化病变的处理是多角度全方位的处理n以旋磨为代表的去斑块技术是处理钙化病变的以旋磨为代表的去斑块技术是处理钙化病变的重要技术重要技术JIANAN WANG
