1、抑郁症的序贯治疗研究抑郁症的序贯治疗研究Sequenced Treatment Alternatives to relieve Depression(STAR*D)扬州大学附属扬州五台山医院扬州大学附属扬州五台山医院沙维伟沙维伟美国抑郁症现状美国抑郁症现状 每年有每年有9.5%9.5%的人群的人群,约约2.092.09千万患抑郁症。千万患抑郁症。约约10%10%男性、男性、25%25%女性一生中会有抑郁的经女性一生中会有抑郁的经历。历。住院精神病人中，住院精神病人中，70%70%是抑郁患者。是抑郁患者。抑郁症是世界上第抑郁症是世界上第4 4位致残疾病，预计位致残疾病，预计20202020年将列
2、第年将列第2 2位。位。抑郁相关花费抑郁相关花费830830亿美元，包括亿美元，包括260260亿治疗费亿治疗费和和570570亿损失。亿损失。约约50%50%抑郁症患者首次药物或心理治疗症状减轻一抑郁症患者首次药物或心理治疗症状减轻一半或更多，半或更多，33%33%达达RemissionRemission（symptom-freesymptom-free）。）。评估在初级护理以及专科治疗环境下诊断为抑郁评估在初级护理以及专科治疗环境下诊断为抑郁症的患者接受抗抑郁治疗的有效性症的患者接受抗抑郁治疗的有效性,并寻找对于接并寻找对于接受最初抗抑郁治疗不满意时下一步的有效治疗方受最初抗抑郁治疗不满意
3、时下一步的有效治疗方案案研究目的研究目的研究背景研究背景 由美国国立精神卫生研究所（由美国国立精神卫生研究所（NIMH）资助）资助 Real world 研究研究 随机、多中心、前瞻性研究随机、多中心、前瞻性研究 研究时段：研究时段：2001年年7月月-2006年年9月月 设计样本量：设计样本量：4000 观察对象：观察对象：18-75岁，签署知情同意书岁，签署知情同意书。HAMD14，满足满足DSM-IV单次发作、反复发单次发作、反复发 作抑郁症诊断标准。作抑郁症诊断标准。Rush J et al,Control Clin Trials,2004参与者和执行者参与者和执行者 参与者代表美国人
4、群种族，社会经济地位的参与者代表美国人群种族，社会经济地位的广泛性，与人口调查数据一致。广泛性，与人口调查数据一致。非媒体广告式征集患者，抑郁程度中到重度，非媒体广告式征集患者，抑郁程度中到重度，4041例参与，平均例参与，平均41岁受教育年限岁受教育年限13年，女年，女性性64%，男性，男性36%。执行者由竞争性专家评出，执行者由竞争性专家评出，Texas大学西南大学西南医学中心实施。医学中心实施。费时费时7年，花费年，花费3500万美元。万美元。序贯治疗分级流程序贯治疗分级流程(Am J Psychiatry 2006;163:2840)一级治疗方案一级治疗方案(Level 1)患者首先接
5、受西酞普兰治疗，最低治疗患者首先接受西酞普兰治疗，最低治疗8周，周，如果有效，鼓励患者持续治疗到如果有效，鼓励患者持续治疗到12周，目的是周，目的是观察接受西酞普兰治疗症状缓解最大化的程度观察接受西酞普兰治疗症状缓解最大化的程度 药物方案改变时，将询问患者对药物治疗方案药物方案改变时，将询问患者对药物治疗方案的可接受程度（换药？加大剂量？），患者随的可接受程度（换药？加大剂量？），患者随机接受其他可接受的方案机接受其他可接受的方案Rush J et al,Control Clin Trials,2004选择西酞普兰选择西酞普兰作为作为1级治疗方案的原因级治疗方案的原因 要求首选的第一个药物必须
6、具有优越的药物要求首选的第一个药物必须具有优越的药物特性：特性：无停药综合征无停药综合征 每日每日1次，使用方便、安全次，使用方便、安全 容易调节剂量，容易调节剂量，药物相互作用低，患者可以同时接受其他药物进药物相互作用低，患者可以同时接受其他药物进行治疗行治疗(Am J Psychiatry 2006;163:2840)西酞普兰西酞普兰作为作为STAR*D首选治疗方案首选治疗方案Rush J et al,Control Clin Trials,2004舍曲林舍曲林安非他酮安非他酮-SR文拉法辛文拉法辛-XR安非他酮安非他酮-SR丁螺环酮丁螺环酮转换为转换为 以下的单独药物治疗：以下的单独药物
7、治疗：与下述药物合并治疗：与下述药物合并治疗：病人未获缓解病人未获缓解西酞普兰开放治疗西酞普兰开放治疗20-60 mg/d x 12 周周心理心理治疗治疗心理心理治疗治疗二级治疗方案二级治疗方案(Level 2)西酞普兰治疗无效西酞普兰治疗无效/不能耐受西酞普兰的患不能耐受西酞普兰的患者换用二级治疗方案者换用二级治疗方案换药方案：换用舍曲林、缓释文拉法新、换药方案：换用舍曲林、缓释文拉法新、缓释安非他酮或心理治疗缓释安非他酮或心理治疗增效治疗方案：在西酞普兰的基础上添加增效治疗方案：在西酞普兰的基础上添加丁螺环酮、缓释安非他酮或心理治疗丁螺环酮、缓释安非他酮或心理治疗Rush J et al,
8、Control Clin Trials,2004三级治疗方案三级治疗方案(Level 3)如果患者的如果患者的2级治疗方案不满意，可随机接受级治疗方案不满意，可随机接受以下药物治疗：以下药物治疗：换药方案：米氮平或去甲替林换药方案：米氮平或去甲替林 增效治疗方案：在目前的增效治疗方案：在目前的2级方案的基础上添级方案的基础上添加锂或者甲状腺激素（加锂或者甲状腺激素（T3）Rush J et al,Control Clin Trials,2004四级治疗方案四级治疗方案(Level 4)如果患者的如果患者的3级治疗方案不满意，可随机接受级治疗方案不满意，可随机接受以下药物治疗：以下药物治疗：换药
9、方案：换药方案：单用反苯环丙胺单用反苯环丙胺 或联合米氮平或联合米氮平+缓释文拉法新缓释文拉法新如果如果4级治疗方案仍不满意，考虑与医师讨论其级治疗方案仍不满意，考虑与医师讨论其他可能的治疗方案他可能的治疗方案Rush J et al,Control Clin Trials,2004随访时间以及相关信息随访时间以及相关信息 如果患者经如果患者经2级方案、级方案、3级方案或级方案或4级方案治疗达级方案治疗达到完全缓解，则随访到完全缓解，则随访12个月，继续接受该方案治个月，继续接受该方案治疗，每月电话随访症状以及相关信息疗，每月电话随访症状以及相关信息 随访的信息内容包括：随访的信息内容包括：症
10、状症状 功能功能 副作用副作用 患者和监护者满意度患者和监护者满意度 花费花费Rush J et al,Control Clin Trials,2004标准化评估工具标准化评估工具 汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表 FIBSER(Frequency,Intensity,and Burden of Side Effects Rating)副作用发生频率、强度、副作用发生频率、强度、负担负担 QIDS-C16(16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology)16项抑郁症状项抑郁症状快速调查表快速调查表 QIDS-SR16(the patie
11、nt self-report version)患者报告的抑郁症状快速调查表患者报告的抑郁症状快速调查表Rush J et al,Control Clin Trials,2004 各级序贯治疗的结果及临床意义各级序贯治疗的结果及临床意义西酞普兰治疗方案西酞普兰治疗方案（一级治疗方案）（一级治疗方案）(Am J Psychiatry 2006;163:2840)研究对象 非精神病性重性抑郁非精神病性重性抑郁障碍患者障碍患者4041名入名入选一级治疗方案，其选一级治疗方案，其中中931例未达到中度例未达到中度抑郁标准抑郁标准.最终最终2876名患者可评价名患者可评价.年龄在年龄在18-75岁，岁，平
12、均平均41岁（男性岁（男性36%，女性占女性占64%）234例失访，例失访，HAMD评分评分14分分(Am J Psychiatry 2006;163:2840)评价指标评价指标 完全缓解率完全缓解率 定义：定义：17项项HAM-D7 16项快速抑郁症状调查表（项快速抑郁症状调查表（QIDS)5 有效率有效率 定义：患者报告的定义：患者报告的QIDS-SR自基线水平下降自基线水平下降50%(Am J Psychiatry 2006;163:2840)参研机构与西酞普兰治疗时间 参研机构参研机构 23个精神专科门诊个精神专科门诊 18个社区保健门诊个社区保健门诊 西酞普兰治疗可持续到西酞普兰治疗
13、可持续到14周周 西酞普兰平均治疗西酞普兰平均治疗10周或周或70.2天天 获得获得HAM-D完全缓解的患者平均治疗时间完全缓解的患者平均治疗时间12周（平均周（平均83.8天）天）93%的患者至少完成的患者至少完成8周的治疗周的治疗(Am J Psychiatry 2006;163:2840)西酞普兰治疗剂量西酞普兰治疗剂量 西酞普兰平均剂量西酞普兰平均剂量41.8mg/天天 社区保健（社区保健（40.6mg/天）和精神专科门诊（天）和精神专科门诊（42.5mg/天天)剂量相似剂量相似(Am J Psychiatry 2006;163:2840)研究结束时西酞普兰的研究结束时西酞普兰的QID
14、S-SR评分的分布评分的分布研究结束时，大部分患者的研究结束时，大部分患者的QIDS-SR评分下降到无评分下降到无轻轻(Am J Psychiatry 2006;163:2840)西酞普兰治疗的起效时间和疗效西酞普兰治疗的起效时间和疗效QIDES-SR评分西酞普兰治疗抑郁起效快，多数患者在2-6周起效(Am J Psychiatry 2006;163:2840)西酞普兰治疗抑郁的结果西酞普兰治疗抑郁的结果 1级治疗方案级治疗方案 Remission：33%(943/2876)的患者完全缓解的患者完全缓解 Response:47%(1343/2876)的患者显效的患者显效 14%(400/287
15、6)患者有一定疗效患者有一定疗效 平均平均6周治疗有效，周治疗有效，7周可达到完全缓解周可达到完全缓解 9%的患者由于副作用停药的患者由于副作用停药(Am J Psychiatry 2006;163:2840)HAM-D缓解率的预测影响因素缓解率的预测影响因素 白人、女性、受雇者、教育水平、收入水平较高白人、女性、受雇者、教育水平、收入水平较高者者HAM-D缓解率更高缓解率更高 抑郁发作时间长、同时伴有其他精神疾患的患者抑郁发作时间长、同时伴有其他精神疾患的患者（例如焦虑、药物滥用）、伴随其他疾病、基线（例如焦虑、药物滥用）、伴随其他疾病、基线功能水平低、生活质量低的患者功能水平低、生活质量低
16、的患者HAM-D缓解率低缓解率低(Am J Psychiatry 2006;163:2840)一级治疗方案的临床意义一级治疗方案的临床意义 真正意义下的常规临床实践真正意义下的常规临床实践 延长治疗时间可望达到完全缓解延长治疗时间可望达到完全缓解 经经69周治疗显示部分疗效者周治疗显示部分疗效者 Measurement-based care是可行的是可行的(Am J Psychiatry 2006;163:2840)改用舍曲林、缓释文拉法新、缓释安非他酮改用舍曲林、缓释文拉法新、缓释安非他酮治疗抑郁方案治疗抑郁方案（Level II：换药治疗方案）换药治疗方案）N Eng J Med 354;
17、12 www.nejm.org Mar.23,2006基本情况基本情况 727例患者例患者 舍曲林（舍曲林（238例，最大剂量例，最大剂量200mg)缓释文拉法新（缓释文拉法新（250例，最大剂量例，最大剂量375mg)缓释安非他酮（缓释安非他酮（239例，最大剂量例，最大剂量400mg)N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006评价指标评价指标 主要指标主要指标 完全缓解的定义：完全缓解的定义：17项项HAM-D7 次要指标次要指标 -16项快速抑郁症状调查表（项快速抑郁症状调查表（QIDS)5 -患者报告的患者报告的QIDS-SR自基线水平下降自
18、基线水平下降50%N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006HRSD-17完全缓解率完全缓解率3组相似组相似HRSD-17完全缓解率（%）N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006QIDS-SR-16完全缓解率完全缓解率3组相似组相似QIDSSR-16完全缓解率（%）N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006QIDS-SR-16有效率有效率3组相似组相似QIDSSR-16有效率（%）N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,20
19、06达完全缓解的时间达完全缓解的时间-各组相似各组相似N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006二级方案的临床意义二级方案的临床意义 一级方案治疗无效的情况下，换用二级方案治疗，一级方案治疗无效的情况下，换用二级方案治疗，有有25%的患者可获完全缓解的患者可获完全缓解 3种治疗方案种治疗方案-舍曲林、缓释文拉法新、缓释安非舍曲林、缓释文拉法新、缓释安非他酮的疗效相似他酮的疗效相似 未能证明多通道药物优于单通道药物这一假设未能证明多通道药物优于单通道药物这一假设 在同一类别药物之间进行转换是可行的在同一类别药物之间进行转换是可行的Level II：增效
20、治疗方案增效治疗方案N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006研究方法研究方法 接受西酞普兰治疗接受西酞普兰治疗11.9周，剂量周，剂量55mg/天后天后 565例患者联用缓释安非他酮（例患者联用缓释安非他酮（400mg/天）天）286例患者联用丁螺环酮（例患者联用丁螺环酮（60mg/天）天）N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006评价指标评价指标 主要指标主要指标 缓解的定义：缓解的定义：17项项HAM-D7 次要指标次要指标 -16项快速抑郁症状调查表（项快速抑郁症状调查表（QIDS)5 -患者报告的
21、患者报告的QIDS-SR自基线水平下降自基线水平下降50%N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,20062组药物联合治疗的完全缓解率相似组药物联合治疗的完全缓解率相似HRSD-17完全缓解率（%）N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006 QIDS-SR-16 完全缓解率（%）2组药物联合治疗的完全缓解率相似组药物联合治疗的完全缓解率相似N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006西酞普兰联合缓释安非他酮组西酞普兰联合缓释安非他酮组减分幅度更大减分幅度更大QIDS-DS
22、-16 评分西酞普兰联合缓释丁胺苯丙酮组研究终点时西酞普兰联合缓释丁胺苯丙酮组研究终点时QIDS-SR-16评分更低评分更低P0.02N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006西酞普兰联合缓释安非他酮的减分率更高QIDS-DS-16 减分率（%）西酞普兰联合缓释丁胺苯丙酮自基线至终点的评分下降更大西酞普兰联合缓释丁胺苯丙酮自基线至终点的评分下降更大N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006P0.04西酞普兰联合缓释安非他酮西酞普兰联合缓释安非他酮退出率更低退出率更低退出率（%）西酞普兰联合缓释安非他酮由于药
23、物不良反应的西酞普兰联合缓释安非他酮由于药物不良反应的退出率低于西酞普兰联合丁环螺酮组退出率低于西酞普兰联合丁环螺酮组!N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006达完全缓解的时间达完全缓解的时间N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006二级治疗方案的结果二级治疗方案的结果 西酞普兰与缓释安非他酮、丁螺环酮的联合西酞普兰与缓释安非他酮、丁螺环酮的联合应用可增加抗抑郁治疗的疗效应用可增加抗抑郁治疗的疗效 与缓释安非他酮的联合应用优于丁环螺酮的与缓释安非他酮的联合应用优于丁环螺酮的联用联用 症状缓解程度更大，自基
24、线至终点的下降水平症状缓解程度更大，自基线至终点的下降水平更低更低 不良反应更低不良反应更低三级治疗的意义三级治疗的意义 换药组：随机接受Remeron或Pamelor，治疗14周。增效组：在已用药物基础上随机加用Lithobid或Cytomel。结果：换药组，10-20%达临床痊愈，缓解率和副反应无明显区别。增效组，20%症状消失，两组疗效无区别，T3组副反应比Li盐组更少。四级治疗的意义四级治疗的意义 随机换用两种治疗1、单胺氧化酶抑制剂Parnate2、联合使用Effexor和Remeron治疗结果：7-10%患者达临床痊愈 缓解率和副反应无统计学差异 联合组较单用组抑郁症状减少明显 单用组因副反应中断治疗比例更高总结果意义总结果意义 约50%患者在接受两个步骤治疗后症状消失。所有四个治疗步骤后，没有退出研究的患者中约70%症状消失。退出研究的患者比例，随治疗步骤的增加不断增高 第一步骤后21%退出 第二步骤后30%退出 第三步骤后42%退出抑郁症序贯治疗研究抑郁症序贯治疗研究（STAR*D-Real World）的意义）的意义 真正意义的日常临床实践真正意义的日常临床实践 能够更好的帮助临床选择用能够更好的帮助临床选择用 为临床实践指南提供依据为临床实践指南提供依据谢 谢!
