1、等级评审与医院质量管理等级评审与医院质量管理2015年年7月月20172017年年1212月月8 8日日目录目录一、医院等级评审内涵一、医院等级评审内涵二、等级评审框架二、等级评审框架三、二甲医院评审标准特点三、二甲医院评审标准特点四、从评审看质量管理四、从评审看质量管理五、五、追踪方法学在医院评审中的应用追踪方法学在医院评审中的应用六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例一、医院等级评审内涵一、医院等级评审内涵标准依据标准依据1、第一周期医院评审；2、近年来医疗质量管理活动：医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查；3、各专业质量控制规范；4、全国各省开展医院管理评价和试行医院评审；
2、5、国际相关国家医院评审标准和经验（如JCI）；6、台湾地区医院评鉴的标准和经验。一、医院等级评审内涵一、医院等级评审内涵医院评审工作医院评审工作1010年休整期年休整期引入持续改进理念引入持续改进理念 全面质量管理、CQI、PDCA探索科学的标准和指标体系探索科学的标准和指标体系 借鉴JCI、日本、台湾地区评审标准；北京地区医院连续9年试点；各省市卫生厅局的评价实践；卫生部连续5年医院管理年活动；国际患者安全目标启动；美国单病种过程质量管理指标体系。探索检查方法探索检查方法 客观准确反映医院常态管理：客观准确反映医院常态管理：病历首页信息获取部分质量信息；行政、保险、司法、信访等途径获取不良
3、事件信息；侧重内涵和过程管理侧重内涵和过程管理：单病种质量、手术核查制度落实、患者安全目标等；关注医院管理计划性关注医院管理计划性、整体性、连贯性、有效性：、整体性、连贯性、有效性：根据医院发展规划看各项配套措施落实。探索长效监管体系探索长效监管体系 收集、整理完善量化指标体系：收集、整理完善量化指标体系：监测指标可得到性；建建立行业长效评价体系：立行业长效评价体系：患者安全目标启动与落实、单病种质量横向比较；建立建立医院自我监督体系：医院自我监督体系：鼓励不良事件非惩罚性上报、对医院决策支持的信息系统。一、医院等级评审内涵一、医院等级评审内涵等级评审的主题：等级评审的主题：质量、安全、服务（
4、C）；管理（B）；绩效（A）医院评审目标：医院评审目标：以评促建、以评促改、平建并举、重在内涵。通过等级评审创建使医院的质量与安全管理逐渐形通过等级评审创建使医院的质量与安全管理逐渐形成一整套以病人为中心，重质量、重安全、重服务成一整套以病人为中心，重质量、重安全、重服务、重绩效的管理机制，体现在医疗质量与安全管理、重绩效的管理机制，体现在医疗质量与安全管理持续改进。持续改进。一、医院等级评审内涵一、医院等级评审内涵重点突出：医药卫生体制改革的目标与任务；坚持公立医院的公益性；依法执业；规范执业；内涵建设；基础质量；患者安全；应急管理；服务质量；科学管理；有备无患；以人为本、以病人为中心的理念
5、；持续改进。二、等级评审框二、等级评审框架架1、医院功能任务医院功能任务：自身定位，公益性，医教研带动作用，区域所承担的功能任务。2、医院服务医院服务：围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。3、患者安全患者安全：十大患者安全目标（查对、围手术期安全核查、手卫生、院感、危急值报告、跌倒坠床、用药、压疮、医疗安全不良事件上报、鼓励患者参与安全）。二、等级评审框二、等级评审框架架4、医疗质量安全管理与持续改进：医疗质量安全管理与持续改进：以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求。5、护
6、理管理与质量持续改进：护理管理与质量持续改进：理顺护理管理体系，明确护理工作任务，落实优质护理。6、医院管理：医院管理：多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束7、监测指标监测指标：日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。三、二甲医院评审标准特点三、二甲医院评审标准特点1、门槛设定：进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院；执业3年以上；不限定为省、市或县级医院。2、不再进行量化评分：考评以ABCD来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量，不再扣分，全有全无。3、体现公立医院改革方向：公益性、安全、服务意识和病人就诊体验、综合评价（政府，病人，社会，医院；现场
7、评价与平时监测结合）。4、抓住5个体系：质量管理、安全管理、服务管理、绩效考核体系和改革与创新；体现质量管理工具，平衡计分法、品管圈、根本原因分析、追踪检查、PDCA循环。三、二甲医院评审标准特点三、二甲医院评审标准特点5、突出持续改进理念：有计划、制度、规范；有学习、培训、授权；有措施、落实、成效；有检查、分析、反馈；有整改、提高、再修订、再培训。6、增加了卫生主管部门要求：预约诊疗，优质护理服务单元，临床路径单病种，处方点评与合理用药，不良事件主动上报，抗菌药物临床应用专项治理，危急值报告。三、二甲医院评审标准特点三、二甲医院评审标准特点7、进一步明确了二级综合医院的服务能力和水平，增加了
8、二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。必备技术指标明确临床科室和医技科室哪些是可选哪些是必须达到的，以客观资料证实能达到的技术水平。如：本地区非常见病，区域已经有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选“，非必备，如血液内科、烧伤整形科。三、二甲医院评审标准特点三、二甲医院评审标准特点8、追踪检查法：系统追踪和个案追踪个案追踪：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等。系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理。9、强调信息化管理：统计指标。四、从评审
9、看质量管理四、从评审看质量管理思路转换思路转换医院视角患者视角文件规划管理落实突击检查常态监管技术评审管理评审硬件设备内涵建设 四、从评审看质量管理四、从评审看质量管理理念转变理念转变对医院准确定位的评审对医院全面管理能力与效果的评审对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审 有没有规 有没有做 有没有果 有没有改 有没有效 规则依据 实际行动 形成后果 整改实施 改进成效 四、从评审看质量管理四、从评审看质量管理质量管理理念转变质量管理理念转变 全面质量管理（全面质量管理（TQCTQC）持续质量管理（持续质量管理（CQICQI）：在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一
10、种新的质量管理理论。临床路径管理（临床路径管理（CPCP）医院评审成为管理医院的抓手医院评审成为管理医院的抓手 四、从评审看质量管理四、从评审看质量管理医院质量概念医院质量概念医院大质量：效率、合理费用、患者满意度狭义医疗质量：诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦 四、从评审看质量管理四、从评审看质量管理安全从安全从“问题问题“开始开始 纠正措施是防止再发生；预防措施是防止发生。“没有问题“是最大的问题：有没有“问题意识“；能不能发现问题；能不能意识到问题的后果和严重性。安全最为重要的是建立有效的不良
11、事件报告制度和处理预案！四、从评审看质量管理四、从评审看质量管理四个维度评价体现真实客观 医院评审申请书 病案首页数据 医院自评报告书 全部样本分析 行政核查报告书 质量监测系统（HQMS）书面评价书面评价 医疗信息统计评价医疗信息统计评价 现场评价现场评价 社会评价社会评价 PDCA的程序化标准化管理 患者满意度测评 个案与系统追踪现场评价 职工满意度测评 五、追踪方法学在医院五、追踪方法学在医院评审中的应用评审中的应用评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性。面谈、现场观察面谈、现场观察 以患者为个体，个案追
12、踪方式实地访查第一线工以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线工作作 人员及医院多部门的执行情况，了解多个计划落实程度人员及医院多部门的执行情况，了解多个计划落实程度 在访查中多个评委以会议形式讨论和交换在访查中多个评委以会议形式讨论和交换 评价结果再深入追查有疑问的部分评价结果再深入追查有疑问的部分 五、追踪方法学在医院五、追踪方法学在医院评审中的应用评审中的应用追踪检查案例一：追踪检查案例一：抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用选取应用抗菌药物病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况有无监管记录评价抗菌药物应用是否合理。五、追踪方法学在医五、追踪方法
13、学在医院评审中的应用院评审中的应用追踪检查案例二：追踪检查案例二：手术患者安全管理：手术患者安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。五、追踪方法学在医院五、追踪方法学在医院评审中的应用评审中的应用追踪检查案例三：追踪检查案例三：医患纠纷处置医患纠纷处置从财务处电脑调阅评审前一年度纠纷赔付账单选择赔付金额较多的5个病例在医务部医患纠纷管理档案询问管理和相关知识调阅该5个患者的归档病案检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实和点
14、评情况，整改情况。五、追踪方法学在医院五、追踪方法学在医院评审中的应用评审中的应用追踪检查案例四：追踪检查案例四：危急值登记与报告危急值登记与报告在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应记录看职能部门是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。五、追踪方法学在医院五、追踪方法学在医院评审中的应用评审中的应用追踪检查案例五：追踪检查案例五：急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者追踪质量数据应用：追踪质量数据应用：质量与安全管理组织 医院质量与安全管理委员会 各质量相关委员会 质量管理部门 各职能部门 科室质量与安全管理
15、小组 五、追踪方法学在医院五、追踪方法学在医院评审中的应用评审中的应用科室质量监控指标：住院科室 手术科室 1、住院重点疾病的总例数、死亡例数、1、住院重点手术总例数、死亡例两周与一个月内再住院、非预期手术例数 数、术后非计划重返、再次手术例数 2、患者安全类指标 2、手术后并发症例数 3、单病种质量监测指标 3、手术后感染例数 4、合理用药监测指标 4、围术期预防性抗菌药的使用 5、医院感染控制质量监测指标 5、单病种过程（核心）质量管理 6、甲级病历率 的病种 7、平均住院日 五、追踪方法学在医院五、追踪方法学在医院评审中的应用评审中的应用 五、追踪方法学在医院五、追踪方法学在医院评审中的
16、应用评审中的应用 五、追踪方法学在医院五、追踪方法学在医院评审中的应用评审中的应用五、追踪方法学在医院五、追踪方法学在医院评审中的应用评审中的应用 五、追踪方法学在医院五、追踪方法学在医院评审中的应用评审中的应用 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 六、管理工具及应用
17、实例六、管理工具及应用实例 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例质量计划实例：质量计划实例：六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例管理工具应用实例一：管理工具应用实例一：围
18、手术期医疗质量持续改进围手术期医疗质量持续改进 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例分析现状，找出问题分析现状，找出问题 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例分析原因，找出主要影响因素分析原因，找出主要影响因素 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例PlanPlan：制定措施，提出行动计划。制定措施，提出行动计划。实行实行 “加强医院围手术期专项管理活动方案加强医院围手术期专项管理活动方案“六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 DoDo：（实施行动计划）（实施行动计划）制定手术流程制定手术流程 明确各环节的具体时间及责
19、任人明确各环节的具体时间及责任人 术前抗菌药物应用的具体流程规范术前抗菌药物应用的具体流程规范 术前手术部位标示流程要求术前手术部位标示流程要求 加强培训加强培训 全员集中培训全员集中培训 各手术间张贴手术难全核查制度执行流程图各手术间张贴手术难全核查制度执行流程图 质控科干事手术室督导，现场培训质控科干事手术室督导，现场培训 通过医院通过医院HISHIS平台、短信平台培训平台、短信平台培训S 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例Check:Check:六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例Action:Action:1 1、手术流程标准化和进一步推广、手术流程标准化和进一步推广
20、 2 2、在下一个改进机会中重新使用、在下一个改进机会中重新使用PDCAPDCA循环。循环。六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例管理工具应用实例二：管理工具应用实例二：抗菌药物管理持续改进抗菌药物管理持续改进 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例分析现状，找出问题分析现状，找出问题 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例分析原因，找出主要影响因素分析原因，找出主要影响因素 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例PlanPlan：制定措施，提出行动计划。制定措施，提出行动计划。实行实行 “加强医院抗菌药物专项管理活动方案加强医院抗菌药物专项管理活动方案“六、管理工具及
21、应用实例六、管理工具及应用实例 DoDo：（实施行动计划）（实施行动计划）制订医院抗菌药物临床应用指南制订医院抗菌药物临床应用指南成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组和专家组并履职，加强督导成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组和专家组并履职，加强督导将抗菌药物各项管理指标分解到每个临床科室，纳入对科室、个人绩效考核将抗菌药物各项管理指标分解到每个临床科室，纳入对科室、个人绩效考核加强多层次全院培训加强多层次全院培训多渠道宣传政策法规多渠道宣传政策法规加强信息化建设加强信息化建设S 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例Check:Check:六、管理工具及应用实例六、管理工具及应
22、用实例Check:Check:六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例Check:Check:六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例Check:Check:六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例Action:Action:1 1、坚持抗菌药物临床应用管理专家组会议制度、坚持抗菌药物临床应用管理专家组会议制度2 2、建立、建立AMSAMS机制机制3 3、细菌耐药预警分析和干预不够，加强抗菌药物管理、细菌耐药预警分析和干预不够，加强抗菌药物管理的专业素养，加强合理干预的专业素养，加强合理干预6 6、继续坚持能有效巩固抗菌药物管理的各种举措、继续坚持能有效巩固抗菌药物管理的各种举措7 7、执行医院、执行医院-科室科室-个人联动机制个人联动机制，约谈机制，约谈机制 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 六、管理工具及应用实例六、管理工具及应用实例 总总 结结医院等级评审标准是医院建设和管理的蓝本医院等级评审标准是医院建设和管理的蓝本医疗质量持续改进时医院管理的核心医疗质量持续改进时医院管理的核心PDCAPDCA循环是实现医疗质量持续改进的有效方法循环是实现医疗质量持续改进的有效方法
