1、医院感染相关技术标准解读医院感染相关技术标准解读医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范医院空气净化管理规范医院空气净化管理规范医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范医院隔离技术规范医院隔离技术规范医院感染监测规范医院感染监测规范消毒供应中心规范消毒供应中心规范3个个09年以来颁布的8个标准（规范）卫生局201225号卫生部201270号医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范2012新版新版消毒剂：消毒剂：使用中灭菌用消毒液；无菌生长；使用中使用中灭菌用消毒液；无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：皮肤黏膜消毒液染菌量：10CFU/mL 其他使用中消毒液染菌量其他使用中消毒液染菌量 100CF
2、U/mL。空气：空气：非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数cfu（15min直径直径9cm平皿）。平皿）。儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病
3、室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数总数4cfu/(5min直径直径9cm平皿平皿)。注意事项注意事项 采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10min后采样。后采样。科室需准备的科室需准备的文件盒文件盒文件盒1：制度、职责流程（共性由医院统一制定发放）、计划、总结、科室监控小组成员名单、小组活动记录。文件盒2：手卫生管理（依从性、知晓率、正确率统计）、抗菌药物使用管理、多重耐药菌统计管理、感染数据统计分析）文件盒3：微生物监测文件盒4：培训、考核.医院感染管理医院感染管理1.医院感染管理委
4、员会组成、文件及会议记录2.医院感染的预防与控制制度3.医院感染管理培训计划、培训大纲、培训内容及培训记录4.科室医院感染管理小组名单5科室医院感染管理年度计划及总结（2010年起）6.科室感染管理自查情况、存在问题总结、分析、报告制度及改进措施7.医院感染管理质量检查与持续改进记录本8.医院感染病例登记本9.手卫生知识与技能培训记录10.多重耐药菌管理规范与程序11.预防多重耐药菌感染措施及培训记录12.抗菌药物合理使用管理制度及处方权名录13.抗菌药物合理使用培训与考核记录14.围手术期抗菌药物的预防使用规范15.消毒与隔离工作制度16.医院感染监测信息上报记录记录本消毒灭菌物品登记本紫外
5、线消毒登记本医院感染病例登记本（多重耐药菌登记从监测开始）医疗废物登记本（在造假，你们科总共领取了几个利器盒，你每 天或2天记录一个）感染管理知识培训登记本 感染管理质量检查与持续改进记录本（医疗、护理各执一本。记录格式：科主任或护士长或科监控小组检查存在问题、改进措施、改进效果）感染管理质量检查与持续改进记录内容、格式【存在问题】1、预防用抗菌药物时机不符合规范要求术前0.5-2h或麻醉诱导期。2、消毒隔离意识淡薄：如多重耐药菌感染病人无标识。3、手卫生依从性差。【改进措施】1、反馈给某某医生，如需要预防用药按要求在术前0.5-2h用2、加强全科医务人员、保洁员、病人与家属的培训，第一时间告
6、知科主任、护士长及全科人员，有明显标识，做好消毒隔离与个人防护3、全员培训，考核，与绩效工资挂钩，提高医务人员手卫生依从性。感染管理质量检查与持续改进记录内容、格式【改进效果】已改进或1、术前0.5-2h预防用抗菌药物达到xx%【济医附院（98%）】2、多重耐药菌感染病人有明显标识，消毒隔离与防护防护要求3、手卫生依从性明显提高，达到xx%【评审标准A 95%】注意：以前要求检查的问题记录到月自查本，如果以前你们科没有记录，你就要补上所有要求查看3年资料都是这个标准科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组 组长：组长：科室主任科室主任 副组长：护士长副组长：护士长 成员：成员：副护士长、副主任
7、副护士长、副主任 （打印一份放文件盒）（打印一份放文件盒）科室医院感染管理组长职责科室医院感染管理组长职责组长职责组长职责安排科室医院感染管理日常工作安排科室医院感染管理日常工作安排组织科室医院感染培训安排组织科室医院感染培训负责科室内医院感染暴发上报负责科室内医院感染暴发上报分析科室医院感染并指导持续改进（科室制定、打印一份放文件盒）（科室制定、打印一份放文件盒）科室医院感染管理副组长职责科室医院感染管理副组长职责副组长职责副组长职责负责科室环境卫生监测负责科室环境卫生监测负责病房消毒管理负责病房消毒管理负责科室消毒隔离负责科室消毒隔离负责科室多重耐药菌感染病例管理负责科室多重耐药菌感染病例
8、管理监测科室手卫生监测科室手卫生（科室制定、打印一份放文件盒）（科室制定、打印一份放文件盒）科室医院感染管理成员职责科室医院感染管理成员职责负责科室医院感染统计上报、分析负责科室医院感染统计上报、分析监督科室人员无菌技术操作监督科室人员无菌技术操作协助组长安排科室医院感染制度培训协助组长安排科室医院感染制度培训分析科室感染率等数据并及时统计、改进分析科室感染率等数据并及时统计、改进（科室制定、打印一份放文件盒）（科室制定、打印一份放文件盒）抗菌药物管理抗菌药物管理 实施总目标门诊门诊患者患者抗菌抗菌药物药物处方处方比例比例不超不超过过20%抗菌抗菌药物药物治疗治疗住院住院患者患者微生微生物检物
9、检验样验样本送本送检率检率不低不低于于30%抗菌抗菌药物药物品种品种原则原则上不上不超过超过50种种住院住院患者患者抗菌抗菌药物药物使用使用率不率不超过超过60%抗菌抗菌药物药物使用使用强度强度力争力争控制控制在在40DDD以下以下类类切口切口手术手术患者患者预防预防使用使用抗菌抗菌药物药物比例比例不超不超过过30%类类切口切口手术手术患者患者预防预防使用使用抗菌抗菌药物药物时间时间不超不超过过24小时小时类切口手术患者预防使用抗菌药物要求类切口手术患者预防使用抗菌药物要求类切口手术患者预防使用抗菌药物类切口手术患者预防使用抗菌药物 时机：时机：术前术前30min或麻醉诱导时开始用药，或麻醉诱
10、导时开始用药，以保证在发生细菌污染前血清组织中的药以保证在发生细菌污染前血清组织中的药物已达到有效浓度。手术大于物已达到有效浓度。手术大于3h，或失血，或失血大于大于1500ml术中追加一次，时间不超过术中追加一次，时间不超过24小时小时手术区备皮手术区备皮 只有当毛发确实会干扰手术时才备只有当毛发确实会干扰手术时才备皮，手术切口部位皮肤保持清洁干燥即皮，手术切口部位皮肤保持清洁干燥即可可,如需备皮，要在手术当日进行，尽量如需备皮，要在手术当日进行，尽量缩短手术前的备皮时间，术前即刻备皮缩短手术前的备皮时间，术前即刻备皮切口感染率最低。切口感染率最低。对全院对全院629名有处方权的医师经过名有
11、处方权的医师经过抗菌药物临床应用考核抗菌药物临床应用考核特殊使用抗菌药物处方权：高级职称、科主任、医疗组长考核成绩85分非限制、限制使用抗菌药物处方权：考核成绩75分2012年2月抗菌药物使用调查控制项目控制项目卫生部卫生部标准标准我院我院20122012年年20122012年年2 2月监测数据月监测数据总目标总目标抗菌药品种抗菌药品种5050种种5050种种5050抗菌药物治疗住院患者微生物抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本送检率（检验标本送检率（%）30%30%60%60%68.91%68.91%住院患者抗菌药物使用率（住院患者抗菌药物使用率（%）60%60%60%60%59.10%59.
12、10%门诊患者抗菌药物处方比（门诊患者抗菌药物处方比（%）20%20%20%20%20.98%20.98%抗菌药物使用强度（抗菌药物使用强度（DDDDDD）40DDD40DDD40DDD40DDD61.5861.58（DDDDDD）I I类切口手术患者预防使用抗类切口手术患者预防使用抗菌药物比例菌药物比例(%)(%)30%30%30%30%66.16%66.16%I I类切口手术患者预防使用抗类切口手术患者预防使用抗菌药物时间菌药物时间24h24h1 12 2天天1.991.99天天我院1-6月份感染例数我院1-6月份感染率我院1-6月份感染部位统计血液科血液科2012.1-62012.1-6
13、份院内感染统计份院内感染统计血液科血液科20122012年年1-61-6月份感染类别统计月份感染类别统计血液科血液科20122012年年1-61-6月份感染率统计月份感染率统计总结：3、4月份感染病例0分析:漏报还是真的没有改进措施改进效果胸外科手术部位感染统计胸外科手术部位感染统计胸外科手术部位感染统计切口感染改进1术前做好手术切口选择及保护预案3如用抗菌药物时机2加强切口冲洗3无菌操作3备皮方备皮方式、术式、术中保暖中保暖等等 总结总结 1.1-6月份科室感染率基本控制在月份科室感染率基本控制在4%左右左右 2.4月份感染率明显升高月份感染率明显升高 3.手术部位感染及肺部感染为术后主要感
14、染手术部位感染及肺部感染为术后主要感染 分析分析 1.4月份中感染性病历明显升高月份中感染性病历明显升高 2.4月份大手术比例构成中高龄且合并有呼吸道月份大手术比例构成中高龄且合并有呼吸道疾病病人比例升高疾病病人比例升高 3.手术时间长手术时间长切口感染改进措施切口感染改进措施加强科室医师无菌操作的培训1手术技能操作考核2科内主治医师病历汇报分析3相关责任人给予相应的经济处罚4抗生素使用管理抗生素使用管理抗生素应用抗生素应用预防性应用抗预防性应用抗生素生素治疗性应用抗治疗性应用抗生素生素科室门诊抗生素应用科室门诊抗生素应用（2012.1-5）1月份门诊抗生素使用比月份门诊抗生素使用比较医院目标
15、明显升高，较医院目标明显升高，科室及时对门诊用药调科室及时对门诊用药调查、分析并及时干预，查、分析并及时干预，后期门诊后期门诊抗生素应用比明显下降抗生素应用比明显下降济宁附院胃肠外科住院患者抗生素应用胃肠外科住院患者抗生素应用（2012.1-5）我科住院患者抗生素使用率均在医院调查目标范围之内我科住院患者抗生素使用率均在医院调查目标范围之内济宁附院科室科室I类切口抗生素应用类切口抗生素应用（2012.1-5）备注：2012年医院I类切口抗生素使用新标准，针对标准，我科对I类切口抗生素使用及时整改调整。分析分析1.门诊抗生素使用率仍较高2.住院患者抗生素使用率虽在医院目标范围内，但仍需改进整改、
16、总结整改、总结1.对门诊专家抗生素应用监督2.科室住院病人抗生素使用定期抽查，严格执行抗生素应用指征科室抗生素使用分析总结科室抗生素使用分析总结多重耐药菌管理多重耐药菌管理管理培训1感染登记2科室管理3季度统计分析4多重耐药菌管理培训多重耐药菌医院感染控制SOP多重耐药菌感染统计多重耐药菌感染病人登记先用感染病例登记本医院感染暴发处置流程医院感染暴发：医院感染暴发：医院感染暴发是指在医疗机构或其科医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生室的患者中，短时间内发生3例以上同例以上同种同源感染病例的现象。种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发疑似医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的
17、患者中，是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生短时间内发生3例以上临床症候群相似、例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或怀疑有共同感染源的感染病例；或3例例以上怀疑有共同感染源或感染途径的以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。感染病例现象。2012.1-6月份多重耐药菌感染情况各科室多重耐药菌感染情况2012.1-6月份多重耐药菌培养多重耐药菌MRSA多重耐药菌季度分析记录医务人员职业暴露防护管理规定医务人员职业暴露防护管理规定标准操作规程手卫生管理手卫生管理培训检查再培训等级医院评审手卫生指标医务人员手卫生知识知晓率100%洗手正确率100%（六步或七步）手卫生依
18、从性95%等级医院评审第三章 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准评审要点 3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。【B】符合“C”，并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并医务全员手卫生依从性95%。3.4
19、.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室、新生儿等重点部门医务人员手卫生正确率达100%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率90%。【A】符合“B”，并1.不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。等级医院评审第四章 二十二十、执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。执
20、行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。42041执行手卫生规范，实施依从性监管。执行手卫生规范，实施依从性监管。【】1定期开展手卫生知识与技能的定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录培训，并有记录。2手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合品等符合医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范要求。（对各科室要求。（对各科室现场整改）现场整改）3医务人员手卫生知识知晓率医务人员手卫生知识知晓率100%。（要求背诵）（要求背诵）【】符合符合“”，并有，并有院科院科两级对手卫生规范执行情两级对手卫生规范执行情况的况的监督检查，有整改措施监督检查，有整改
21、措施。【】符合符合“”，并医务人员手卫生依从性不断提高，并医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率洗手方法正确率95%。手卫生指征2 2前三后前三后 1.手卫生依从性监测表手卫生依从性监测表2.医院感染知识考核医院感染知识考核配备手消毒剂配备手消毒剂治疗车、换药车、治疗车、换药车、病例车、病例车、洗手池旁、洗手池旁、床旁床旁严格实施正确的洗手规则，严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染可减少医院感染20-30手卫生是控制医院感染最简单、最经济、最方便的措施之一干手的方式干手的方式使用甩手处理，全院都是甩手掌柜的使用甩手处理，全院都是甩手掌柜的大部分是用工作服的腰背臀部和腋窝擦大部分是用工作
22、服的腰背臀部和腋窝擦干的干的有些事实我们不得不承认有些事实我们不得不承认下班后都会洗手下班后都会洗手采血时都会戴手套，但很少换采血时都会戴手套，但很少换打电话时都会戴手套或用手套套住手机打电话时都会戴手套或用手套套住手机喝水、上卫生间都会洗手喝水、上卫生间都会洗手脱手套后基本不洗手脱手套后基本不洗手观念可以改变，观念可以改变，习惯可以形成习惯可以形成保护病人、保护病人、保护自己、保护自己、保护家人，保护家人，你做到了吗？你做到了吗？手术室、ICU等重点部门保洁员手卫生情况济医附院济医附院手卫生依从性统计手卫生依从性统计济医附院济医附院我院手卫生依从性我院手卫生依从性2012.1-6保洁人保洁人
23、员员医务人员医务人员管理因素管理因素认识不足认识不足文化水平低文化水平低无专项培训无专项培训培训针培训针对性差对性差要求不明确要求不明确取用不方便取用不方便检查力检查力度不够度不够（无奖（无奖惩措施）惩措施）传统习惯传统习惯带教带教不严格不严格医务人员医务人员手卫生依从性低手卫生依从性低手卫生执行率低原因分析手卫生执行率低原因分析关于加强医院工作人员手卫生及职业防护管理的通知 医院感染暴发等突发事件报告流程与处医院感染暴发等突发事件报告流程与处置预案置预案医院感染暴发医务人员职业暴露防护应急预案医务人员职业暴露防护应急预案感染病例上报好的科室感染病例上报好的科室 内分泌、血液、传染、小儿内、胸
24、外科、烧伤科、保健三内分泌、血液、传染、小儿内、胸外科、烧伤科、保健三 科室报告医院感染病人多了是不是有影响，或科室报告医院感染病人多了是不是有影响，或者扣分，感染者扣分，感染1994年卫生部专家抽样调查，发现我年卫生部专家抽样调查，发现我国医院平均漏报率为国医院平均漏报率为46，卫生部规定漏报率应控，卫生部规定漏报率应控制在制在20以下。过高的漏报率，严重影响监测的质以下。过高的漏报率，严重影响监测的质量，留下无限的隐患。量，留下无限的隐患。经济发达国家医院感染发病率经济发达国家医院感染发病率5，发展中国家，发展中国家10，经济落后国家，经济落后国家15。我国医院感染发病率，。我国医院感染发
25、病率，1993年卫生部对年卫生部对21所医院调查感染发病率为所医院调查感染发病率为8.4，卫生部网络卫生部网络0.621.28(中位数为中位数为9.7，专家，专家们估计，我国医院感染发病率为们估计，我国医院感染发病率为10左右，相当于左右，相当于美国美国70年代的水平。年代的水平。速干手消毒凝胶要写开启时间速干手消毒凝胶要写开启时间每个科室进门都要放速干手消毒凝胶，每个科室进门都要放速干手消毒凝胶，每个多重耐药菌感染病人门口都要放每个多重耐药菌感染病人门口都要放速干手消毒凝胶速干手消毒凝胶（胸外科做的好，他们是手术后的病人（胸外科做的好，他们是手术后的病人床头放速干手消毒凝胶，大夫换药时床头放
26、速干手消毒凝胶，大夫换药时很习惯的去用）很习惯的去用）领取量手消毒凝胶手消毒凝胶洗手液洗手液干手纸巾干手纸巾利器盒利器盒 科科 室室手消毒凝胶手消毒凝胶洗手液洗手液科科 室室消毒凝胶消毒凝胶洗手液洗手液 麻麻 醉醉 科科351351胸胸 外外 科科1111 产产 科科 一一2828急急 诊诊 科科1010传传 染染 科科1818介入放射介入放射1010查体中心查体中心1818脊柱外科脊柱外科1010小儿外科小儿外科1212眼眼 科科1010颌面外科颌面外科1212产产 科科 二二1010血液内科血液内科1212病案室病案室1010心内一科心内一科121220122012年年1-71-7月速干手
27、消毒凝胶领取情况月速干手消毒凝胶领取情况 科科 室室手消毒凝手消毒凝胶胶洗手液洗手液科科 室室消毒凝胶消毒凝胶洗手液洗手液 麻醉科麻醉科265265 妇妇 科科4848普外科普外科1010 职业病科职业病科1010产产 科科 二二101020122012年年1-71-7月洗手液领取情况月洗手液领取情况2012年1-7月利器盒领取情况 科科 室室利器盒利器盒科科 室室利器盒利器盒 检验科检验科5050介入放射介入放射科科1414 消化内科消化内科4545肝胆外科肝胆外科1111传染科传染科4040产二、耳鼻喉、妇科门诊、产二、耳鼻喉、妇科门诊、放疗科、风湿免疫科、呼吸放疗科、风湿免疫科、呼吸科、
28、急诊部、脊柱外科、美科、急诊部、脊柱外科、美整形科、内分泌、烧伤科、整形科、内分泌、烧伤科、血液内科、眼科、肿瘤外科血液内科、眼科、肿瘤外科中医科中医科颌面外科、心内二科、肿瘤内颌面外科、心内二科、肿瘤内科、科、生殖中心、生殖中心、变态反应门诊、泌尿外科变态反应门诊、泌尿外科1010普外科普外科4040心内一科心内一科3030妇妇 科科2828关节外科关节外科22225 5麻醉科麻醉科20203 3小儿外科小儿外科1515评审方法评审方法听取汇报 现场核查现场访谈 个案及系统追踪查阅资料 统计指标分析现场核查静脉注射或抽血，你消毒后再用手去摸血管部位，那你的无菌技术操作是不合格的。手卫生：看院领导、医生、护士、保洁员、后勤人员等等都看，最好汇总依从性。个案及系统追踪如到细菌室看到ICU 多重耐药菌，他们马上到ICU看病人安置，医务人员手卫生、消毒隔离、防护、多重耐药菌登记等，他要考你的院感知识，如果有用呼吸机的病人，他要看呼吸机相关肺炎预防措施，比如病人平卧，那你就没采取措施
