1、第三篇 保险业的经营管理第十一章 保险经营 学习目标 通过本章学习，达到如下目的：1、明确保险公司的经营特征及经营原则。2、掌握保险主要经营环节的内容。保险公司的业务经营活动环节：产品的开发和定价展业（营销）承保理赔和投资第一节 保险经营的特点及原则 一、保险经营的特点（一）保险商品的特点 1、保险商品的无形性 2、保险商品需求的潜在性 3、保险商品的可替代性 4、保险商品交易的长期性（二）保险公司的经营特征 1、经营资产的负债性 2、是一种特殊的劳务活动 3、保险经营的特殊风险 4、保险基金的返还性 5、商品定价和利润核算的特殊性 6、保险的社会公众性二、保险经营的原则（一）风险大量原则 是
2、指保险人在可保风险的范畴内，根据自己的承保能力，应承保尽可能多的风险单位，以保证损失概率计算的准确性和可靠程度。（二）风险同质原则 是指保险人承保的同一类业务中，不同保险标的的风险性质基本相同，各风险单位的保险金额不能相差过分悬殊。(三)风险选择原则 是指对要保的投保人和保险标的不是来者不拒，而是要进行选择。(四)风险分散原则 是指保险人对所承保的风险尽可能地加以分散，并使之平均化，避免风险的集中。第二节 保险险种的开发 一、险种开发的含义 保险险种开发，是指保险人根据保险标的及保险经营的性质和特点对保险业务种类的内容、规则及程序的规定。险种设计是保险经营的基础。二、险种开发的意义 1、是保险
3、经营活动的前提条件 保险市场营销是保险企业经营的第一环节，而保险险种设计开发在其中占据重要地位 2、险种开发是保险经营的重要手段之一 险种开发是保险公司在激烈的市场竞争中，取得先机的重要手段三、险种开发的原则 市场原则：符合市场需求、费率高低得当 技术原则：从保险人处理风险的能力出发，保证业务经营的财务稳定性 社会原则：有利于支持和促进政府的经济政策的贯彻和执行。须经营政策性保险 超前性原则 盈利性原则成本收益分析四、险种开发步骤 1、构思的来源和产生：市场调查 2010-8-30 报道：农民需要种养业保险 近年来，随着产业结构调整，依靠种植业和养殖业脱贫致富的农民越来越多，同时，由于自然灾害
4、原因，从事种养业的农民也有不少赔了钱。他们迫切希望投保。如：2005年夏秋菏泽市涝灾共造成农业经济损失11.35亿元，尽管民政部门已经紧急拨付800万元的救灾款和物资，但和11.35亿元的损失相比仍是杯水车薪，远远不能弥补灾害损失。有关人士认为今后农业不能仅靠行政 新险种构思方法（1）完全创新法（2）模仿新险种法（3）改进老险种法（4）换代险种法 2、确定雏形 这一阶段只是对保险标的、对象和市场的规模的大致规定。具体工作包括：保险标的、保险责任和除外责任、保险金额和赔付计算方法、保险期限（保险期限有哪几种？）、保险费（率、交付方法）3、可行性分析 对新险种的市场前景的分析 4、确定保险条款、保
5、险单 5、险种命名 商品命名与知识产权 6、确定营销策略（试销）7、上市销售新奇险种 餐馆综合险：吃饭时摔了一跤？保险公司赔钱去餐馆吃饭的时候，不小心滑倒受伤、或者是食物中毒住院，不用担心，如果餐馆购买了保险，保险公司会给您“买单”。信用卡盗刷险：信用卡被盗刷？损失保险公司承担 最近几年，随着信用卡的普及，信用卡盗刷也屡见不鲜，有时候卡不离身也会被盗刷，很多被盗刷的持卡人最后只能吃“哑巴亏”。不过如果你提前购买了信用卡盗刷保险，就不用担心这个问题了。8个已开发文化新险种 保监会联合文化部发布保监会联合文化部发布关于保险业支持文化关于保险业支持文化产业发展有关工作的通知产业发展有关工作的通知，确
6、定了首批支持文化产，确定了首批支持文化产业保险试点业保险试点1111个险种，由中国人保财险等三家保险企个险种，由中国人保财险等三家保险企业试点经营，期限为两年业试点经营，期限为两年。演艺活动财产保险 演艺活动公众责任保险 演艺人员意外和健康保险 展览会综合责任保险 艺术品综合保险 动漫游戏企业关键人员无法从业保险 文化企业信用保证保险 文化活动公共安全综合保险友邦新开发的针对猪流感的险种 “新华网日内瓦新华网日内瓦5 5月月3 3日电（记者杨伶）世界卫生组织日电（记者杨伶）世界卫生组织3 3日确认全球日确认全球1717个国家和地区有甲型个国家和地区有甲型H1N1H1N1流感确诊病例流感确诊病例
7、787787例，比例，比2 2日增加了日增加了129129例。例。”（20092009年）年）友邦承担社会责任,针对疫情现推出预防“猪流感”的险种。该险种计划涵盖：身故保险金，全残保险金，重大疾病保险金，意外身故残疾及烧伤保险金，意外医药费补偿，住院收入保障补偿金，住院费用补偿金及手术费用补偿金。该险种能有效的帮我们转移猪流感带来的风险,产生巨大的保障额度,保住我们的收入不受损失.解决生病时钱的问题,实在是居家旅行,工作生活之必备用品 第三节 保险展业 保险展业就是争取客户，推销保险单的过程。保险展业的途径：一、直接展业 二、保险代理人展业 三、保险经纪人展业 第四节 承 保 一、承保的概念
8、承保是指保险合同的签订过程，是保险公司的承保人员根据投保单及其他方面关于保险标的的信息，对投保申请进行审核，以决定是否接受投保并签发保险单的过程。承保业务的流程接受投保申请核保接受业务缮制单证二、核 保（一）核保的含义所谓核保，就是对投保人的投保单进行审核，对风险进行评估和选择，以决定是拒保还是承保以及以什么条件及费率承保的过程。核保的关键是衡量申请人的预期损失是等于、大于还是小于保险人在费率表中的预计损失。使保险人所承保的风险适度,即保险标的的风险损失频率和损失强度在保险人精算预测的范围内。（二）核保的意义防止逆选择和道德风险，稳定保险经营。提高保险经营的承保利润。体现费率的公平性。被保险人
9、带病投保案例 2010年8月9日，已经极度虚弱的的被保险人钱某，在其母亲的陪伴下来到中国人寿保险公司某分公司营业部报案，称其2月份患感冒后被友谊医院确诊为“慢性肾功能不全（尿毒症）”要求保险公司按照合同约定给付重大疾病保险金10万元。并提交了相关诊断证明。经核实，被保险人钱某在2010年6月21日购买了重大疾病保险。年缴保费1150元，在投保单的健康告知中无任何患病记载。在审理此案时，保险人产生了几个疑点（1）患病半年身体状况竟发展到这种地步；（2）刚过免责期就住进了医院；（3）所提供的门诊记录大多没有医生签字。保险人经过缜密调查，结果发现，被保险人钱某在2005年3月就因患乳腺癌在友谊医院就
10、诊，实施外科手术后进行化疗，身体各脏器每况愈下。至此，被保险人带病投保，骗取保险金的阴谋暴露无遗。（三）核保的内容、核保选择 保险人按照一定的标准对投保人与投保标的进行审核和评估，以排除不合格的投保人和保险标的。对投保人、被保险人的选择 审核投保人是否对保险标的具有保险利益；对投保人、被保险人管理投保财产状况的选择；对投保人、被保险人品格、行为的审核。案例分析 H省某县T村村民纪爱民拥有一辆福特车，村里有一家村办的灯具厂向他租用这辆车。双方商定：该车平时仍放在纪爱民家里，也归他使用处置，村灯具厂只要他每月把车借给厂里使用5-6次；为获得保险保障，纪爱民同意由村委会向当地保险公司投保机动车辆保险
11、。随后，村委会出面办了投保手续，保险金额为25万元。问题思考 1对这辆福特车，究竟谁具有保险利益?2村委会作为被保险人投保，与保险公司签订的机动车辆保险合同是否有效?村委会是否具备这份保险合同主体的资格?3你认为，应采取哪些投保方式才能使这辆福特车得到保险保障?首先，此车是的属于纪爱民的财产，所以只有纪爱民才对本车具有保险利益，至于村委会为此车投保属于无效行为。故保险合同无效，继而保险公司会拒保。其次，村委会不能作为被保险人为此车投保，如需投保应与纪爱民鉴定委托投保协议并需纪爱民本人签字同意才行。因此，此案不能得到保险公司赔偿。如要挽回损失，可以要求保险公司退还保费。或与保险公司、纪爱民本人协
12、商签订委托投保协议书，方可得到赔偿。对保险标的的选择 在财产保险中，选择的重点集中在保险标的本身所发生的损失的可能性大小上，尽量选择能使保险业务平衡的保险标的进行承保。如火灾保险审核建筑物的坐落地点、建筑结构，防护等。人身保险要对被保险人的健康状况、年龄、体质、个人病史、家庭病史、职业、生活习惯和嗜好、经济状况等进行选择。案例分析：2009年12月，郝守礼在P保险公司的业务员的宣传下，为其3岁女儿郝婷婷投保了一份康宁终身保险，一份子女教育保险和一份绿荫保险，保险金额共计8万元。在正式合同签订前，由P保险公司得核保人员将郝婷婷带到其定点医院进行了例行体检，医生当时未查出小女孩患有任何疾病，P保险
13、公司于是同意承保。2011年5月，平日活泼可爱、没有病态反应的郝婷婷突然因先天性心脏病不治而亡。郝守礼向P保险公司提出给付保险金请求，P保险公司以投保人在投保时未履行如实告知义务为由拒绝赔偿。郝守礼一纸诉状将P保险公司告上法庭。法官认为，原告不存在任何欺诈行为，而被告提出的拒赔理由多为臆测之词，缺少事实依据。无可回避的事实是，造成保险纠纷的主要责任在于P保险公司核保不严，才使患有先天性心脏病的郝婷婷顺利通过体检，成为被保险人。体检医院是由被告选定的，医院的体检报告也就是被保险人符合承保条件的依据，原被告签订的保险合同为有效合同。被告P保险公司应当承担保险责任，给付保险金8万元。2、核保要素 财
14、产保险的核保要素（1）环境（2）标的状况（3）有无处于危险状态的财产（4）安全管理制度 人身保险的核保要素（1）年龄和性别（2）职业和习惯嗜好（3）体格和健康状况（4）个人病史和家族病史3、承保抉择 无条件承保 有条件承保 拒保 核保控制就是保险企业运用保险技术手段，将自身的赔付责任控制在一定范围内。（1）控制逆选择 逆选择是指那些遭受损失可能性大于平均几率的投保人试图以平均的保险费率购买保险的现象。保险公司控制逆选择的方法，是对于不符合承保条件者不予承保，或者有条件地承保。（2）控制道德风险 道德风险，是投保人被保险人为从保险中获得额外利益，以欺诈的目的签订保险合同或蓄意制造保险事故以骗取保
15、险赔款。保险公司控制道德风险的措施有：第一、控制保险金额，避免高额保险。第二、控制赔偿限额。（3）控制心理风险 心理风险是投保人或被保险人在参加保险后产生的松懈心理，不再小心防范所面临的风险，或在保险事故发生后，不积极采取施救措施，任凭损失扩大。保险公司控制心理风险的主要措施有：第一、规定赔偿限额。第二、规定免赔额。第三、其它优惠，如无赔款优待、续保优待折扣等。第四、按比例赔偿 三、接受业务（实施抉择）第一、无条件承保。按照正常费率承保。第二、有条件承保。如提高保险费率、提高免赔率等。第三、拒保。四、缮制单证 承保员接受投保后，由签单员缮制保险单或保险凭证。第五节 保险防灾防损 一、保险防灾防
16、损含义 保险防灾防损的主体 保险防灾防损的客体 保险防灾防损的措施 保险防灾防损的目的 二、保险防灾防损的意义 保险防灾防损不只是一种权利义务对等的契约行为 1、保障社会财富安全和社会经济活动正常进行 2、促进投保企业加强风险管理 3、有利于降低保险产品的价格 4、提高保险业务的经营水平三、保险防灾防损的内容 1、加强同各部门的联系和合作 2、开展防灾防损宣传教育 3、及时处理灾害因素和事故隐患 4、参与抢险救灾 5、提取防灾费用，建立防灾基金 6、开展灾情调查、积累灾情资料四、保险防灾防损的方法 1、法律方法 2、经济方法 3、技术方法 第六节 理赔一、理赔的含义和前提 理赔即处理赔案，是指
17、保险人在保险标的发生保险事故后，对被保险人提出的索赔要求，按照有关法律和保险合同规定进行赔偿处理并支付保险金的行为。理赔的发生直接由索赔引起。索赔是指被保险人或受益人在保险标的发生保险事故而遭受损失后或者保险期限届满，按照保险合同的有关条款，向保险人要求支付保险金的行为。二、理赔的意义 1.理赔是保险经济补偿职能的最直接的体现。2.理赔直接影响保险人的经济效益。3.理赔是保险公司信誉的直接体现。三、理赔的原则 1、重合同守信用原则 2、实事求是原则 3、准确及时原则 四、理赔的程序（一）损失通知（二）审核保险责任 1、保险单是否有效力。2、损失是否由承保的风险所引起。3、保险事故是否发生在保险
18、标的上。4、保险事故是否发生在保单所载明的地点。5、保险事故是否发生在保险合同的有效期限内。6、要求赔偿的人是否具有保险利益。7、保险事故发生的结果，是否可以构成要求赔偿的条件。(三)进行损失调查1、判断保险标的的损失原因。2、判断损失程度。3、认定被保险人的求偿权利。（四）损失核算1、保险标的的实际损失计算。分清哪些是、哪些不是保险标的的损失，直接损失和间接损失；核定受损标的的损失程度 实际损失的计算2、直接费用的计算 直接费用是指发生保险事故时，被保险人为了抢救、保护保险财产所支付的合理费用，被保险人的诉讼费用，以及受损标的的检验、鉴定、估损和整理的费用。它具备的条件：必须以发生保险责任范
19、围内的事故为前提；费用支出的唯一目的是减少保险财产的损失；费用支出必须是合理的。（五）赔偿与给付保险金 1、付款的时间。2、付款的方法。3、先予给付。（六）代位求偿案例分析 周某为自己向保险公司投保20万元人寿保险人寿保险，指定身故受益人为妻子叶某和自己的父亲，受益份额分别为10万元。一日，因夫妻争吵冲突，叶某趁周某熟睡，用板手将周某打晕，然后又拧开煤气开关，夫妻双双死亡。经公安机关调查认定，周某系叶某故意致害死亡，叶某系自杀身亡。事后，周某的父亲作为受益人向保险公司申请给付被保险人身故保险金10万元，保险公司却拒绝给付保险金。原保险法第65条的规定，只要发生受益人故意造成被保险人死亡的事实，
20、保险公司就不承担给付保险金的责任。在有多名受益人时，只要其中一人故意造成被保险人死亡，就发生保险人不承担保险责任的后果，其余受益人也不可能取得保险金，这是保险人法定的免责事由。新保险法规定：受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。将丧失受益权的受益人限定于致害人本人，纠正了原保险法的不足。所以，依新保险法周某的父亲可以依法取得保险金。关键词 承 保 核 保 道德风险 逆选择 心理风险 理 赔 索 赔 复习思考题 1、保险承保的基本环节和主要目标是什么？2、简述核保的主要内容及其意义是什么。3、在核保工作中如何有效地防范保险经营风险？4、什么是保险理赔？它的基本原则是什么？5、如何确认保险人是否应承担赔偿责任？6、如何确定损失数额？
