1、胸主动脉瘤历史及现状 随着外科技术的成熟、材料的改进及新技术临床应用，手术效果明显提高 手术方式多样，包括Bentall，Wheat，Cabrol，保留主动脉瓣的根部手术，象鼻手术等，但如何个体化选择合理术式还存在不同的意见 50年代Lam和Debakey等手术治疗动脉瘤成功胸主动脉瘤及主动脉夹层胸主动脉瘤及主动脉夹层一、主动脉瘤一、主动脉瘤（Aneurysm）定义：动脉某部病理性扩张。病因：1.动脉硬化：老年人 2.主动脉囊性中层坏死：马凡（marfan）综合征等 3.创伤性动脉瘤 4.细菌性感染：心内膜炎基础上 5.梅毒病理：1.真性动脉瘤：动脉壁的三层结构构成瘤壁。2.假性动脉瘤：动脉壁
2、破裂后形成血肿，周围包绕结缔组织。3.夹层动脉瘤：真性 假性 主动脉瘤 主动脉瘤X线：1.纵隔影增宽或形成局限性肿块；2.上述增宽影或肿块扩张性搏动；3.瘤壁可见钙化；4.压迫侵蚀周围器官。血管造影：1.主动脉显影时，瘤囊内造影剂充盈，或主动脉 梭形扩张；注意观察瘤口；2.主动脉异常扩张，相邻近心端正常管腔30%；3.混合性动脉瘤：梭形扩张基础上有囊状膨凸；4.升主动脉根部的动脉瘤，应注意主动脉瓣、冠状窦及冠脉情况；5.附壁血栓的判定。影像学征象影像学征象MRI与CT：1.可显示动脉内腔，管壁、以及周围组织的关系；2.提供动脉瘤的形态、大小、类型、附壁血栓及瘤体与动脉的关系；3.MR信号：新鲜
3、血栓信号较高；陈旧血栓中等或较低信号；主动脉瘤平片主动脉瘤平片假性动脉瘤 CT 马凡综合征 升主动脉根部瘤样扩张 MR重建 真性动脉瘤 假性动脉瘤1.X线平片对典型病变的定性及定位有一 定的帮助，初步筛选方法；2.MRI与CT对诊断及手术适应症的选择可 提供重要的诊断信息，为首选；3.血管造影虽为本病诊断的金标准，但属 有创性检查。影像检查的评价病理：主动脉壁中膜血肿或出血。由于中膜弹力纤维和平滑肌病损，发育缺欠，引起动脉壁局部薄弱；腔内高压血灌入中膜形成血肿，并在壁内延展。分型分型：沿用Debakey分型。临床：1.急性：剧烈胸痛，放散。2.慢性：无症状，影像检查而发现。二、主动脉夹层（Ar
4、terial Dissection）DebakeyDebakey 分型分型胸主动脉夹层动脉瘤胸主动脉夹层动脉瘤III型夹层型夹层178178（5 9%）（5 9%）I型夹层型夹层6565（2 2%）（2 2%）II型夹层型夹层5757（1 9%）（1 9%）Standford A:121,B:178 总计总计 300X X线线：1.急性：1）两上纵隔或主动脉弓降部增宽，边缘较模糊，短期复查进行性加重；2）主动脉壁（内膜）钙化内移，4mm；3）心影增大以左室大为主,胸腔及心包积液。2.慢性：1）主动脉普遍扩张，边缘清晰；2）升主动脉高度扩张，应注意继发于Marfan综合 征的主动脉瘤或夹层；3）
5、病变处搏动减弱或消失；4）主动脉壁（内膜）钙化内移，少见；影像学征象影像学征象MRI与CT：1.显示主动脉真假腔和内膜片；2.观察主动脉夹层的全貌及范围，主动脉瓣功能；3.MR信号：假腔内缓慢血流中等或高信号；假腔内血栓中等或高信号，不同心动周期和体位，信号强度恒定；4.可显示分支受累情况。血管造影：1.可看到双腔主动脉，一般假腔扩张；2.可显示内膜片及内膜破口；3.假腔内血栓：假腔内部分不充盈；4.显示主动脉各分支与真假腔的关系，及主动脉瓣功能。主动脉夹层主动脉夹层CT主动脉夹层MRI P-A 造影 1.X线平片：有一定的征象，作为初步筛选 方法；2.MRI与CT：对显示病变解剖变化具有确诊
6、 作用；3.血管造影：仍为诊断的金标准，但是有创 性检查，应注意适应症。影像检查的评价影像检查的评价Bentall术式术式 适应证：马凡根部瘤 I、II型夹层合并主动脉瓣关闭不全及夹层累及左、右冠脉开口 升主动脉瘤合并主动脉瓣病变Wheat术式术式 适应证：适应证：升主动脉瘤合并升主动脉瘤合并AIAI，但窦部无明显，但窦部无明显扩张扩张 I I、IIII型夹层合并型夹层合并AIAI，夹层累及左、，夹层累及左、右冠脉开口上方右冠脉开口上方Cabrol手术手术 适应证：移植动脉易形成 血栓，未广泛应用 多用于二次手术Robiscek手术手术 适应证：因主动脉瓣病变而导致的升主动脉瘤样扩张升主动脉人
7、工血管置换升主动脉人工血管置换 适应证：升主动脉瘤但主动脉瓣功能良好 I、II型夹层无明显主动脉瓣病变 升主动脉假性动脉瘤主动脉弓人工血管置换主动脉弓人工血管置换 适应证：弓部瘤 破口位于主动脉弓部的I型、II型及位于左锁骨下动脉以远，但靠近弓部，逆撕形成I型的夹层 在深低温、上腔静脉逆灌，低流量脑保护下完成 降主动脉人工血管置换降主动脉人工血管置换 适应证：降主动脉瘤局部扩张5cm III型夹层破口位于降主或术中探查位于左锁骨下动脉下方，需同时行左半弓置换 降主动脉成形降主动脉成形 适应证：III型夹层降主动脉 降主动脉假性动脉瘤 先天性峡部瘤 先天性主动脉缩窄后扩张腔内覆膜支架介入腔内覆膜支架介入 年龄大、合并其他脏器功能不全，不能耐受手术降主动脉瘤 III型夹层小破口、且距左锁骨型下动脉2.0cm，假腔不过大 介入治疗的通路通畅 三分支支架使用示意动画Thanks!
