1、1n中南大学公共卫生学院中南大学公共卫生学院n刘爱忠刘爱忠 教授教授现场流行病学调查分析现场流行病学调查分析2主要内容n现场流行病学的概念n现场流行病学调查的目的、原则和特征n群体性不明原因疾病的应急技术n爆发调查n突发事件的应急反应机制n实例分析3 nLast J.M 认为,现场流行病学就是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践n主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和增进公众健康问题n面对应急事件，必须立即作出反应，还要结合应急事件的解决，对公共卫生措施作出评价n其任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康（必须考虑调查结果接受者如政府部门、公众等的需求）
2、一、何谓现场流行病学？4二、现场流行病学调查目的、原则和特征n1、现场流行病学调查目的n控制疾病进一步蔓延控制疾病进一步蔓延n预防类似疾病暴发预防类似疾病暴发n探索病因探索病因，获得更多关于疾病的信息，获得更多关于疾病的信息n加强或建立疾病监测系统加强或建立疾病监测系统n提供现场流行病学培训机会提供现场流行病学培训机会5n2、现场流行病学调查原则n 控制优先的原则n 实事求是的原则n 现场调查与实验室结合的原则6n3、现场流行病学调查的特征n时效性；复杂性；双管性 n社会性；合法性；证据性n合作性7时效性n疾病暴发、重大疾病流行等突发性公共卫生事件，来势迅猛，事先“未预知”，一旦发现，必须尽快
3、做出反应8复杂性n要解决的问题复杂多样n针对急慢性疾病、食物中毒和职业中毒、生化恐怖应对 n多为原因、途径不明疾病，可能是新发或再度肆虐传染病：n疫情发生初期，临床医生不认识，有效的治疗方案难以确定；n预防医生不认识，病因不明，难以采取有针对性的预防控制措施；n公众难以得到政府渠道的信息，恐慌心理严重n现场流调会涉及到责任追究、法律诉讼、多部门配合、国内外合作等问题9双管性n一开始就不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应采取公共卫生措施n采取的措施既不能影响调查结论，又要有助于突发公共卫生事件的控制 n只顾调查寻找暴露因子，而不采取措施，会招致公众误解，甚至引起法律诉讼n现场流行病学
4、调查中，采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容10社会性现场流行病学调查n关注：突发公共卫生事件n需要媒体传播有利于自身、人群和社会的重要信息n需要人群和社会的良好配合n公众的信息来源之一公众媒体n突发公共卫生事件是新闻热点和公众焦点n媒体需要公共卫生轶事去炒作新闻n需要公众关注n公众的主要信息来源合法性n现场流调具备充分的法律依据和支持n一个秩序良好的社会，应对每一个成员给予健康安全保护，社会成员享受的自由权应受到这种保护的限制n传染病防治法、食品卫生法、职业病防治法、卫生检疫等法律法规，赋予了卫生防病工作者开展流行病学调查和处理的权利以及公民合作的义务n被调查的有关机
5、构和个人一般会自愿回答问题，但如果调查遇到阻力，卫生行政部门可依法采取措施，或请求法庭传唤当事人，强制性接受调查并提供必要的资料12 合法性n被调查的有关机构和个人也享有司法保护和豁免权n法律对医学和公共卫生档案有机密性保护，未获得当事人许可不得公开，病人的病案记录非授权不得披露n被调查者有隐私权，可拒绝提供个人资料n在食物中毒、职业中毒等暴露因素的调查中，会涉及到某种商业产品的商业秘密等n我国对重大疾病和传染病疫情的公布有严格规定，未经同意，不得向媒体提供n流行病学调查还具有探索性，结论有夸张和误解的可能，因此，现场流行病学工作者也有自己的法律责任13证据性n疾病暴发和突发性公共卫生事件的病
6、原体、暴露因子、传播机制等的最终判定，特异性实验室检测必不可少n实验室认可依法公正、科学求真14证据性n现场流行病学工作者与实验室工作人员必须建立密切的关系，彼此了解工作程序，尤其是现场工作人员必须知道采集什么标本，怎样采集，怎样保存和运送，因为检测结果与收集的标本质量密切相关15病原学假设思路n先常规n再少见n然后新发16病原学病因与流行病学病因病原学病因与流行病学病因n都重要n但流行病学病因更重要。对于突发事件、不明原因疾病流行，即使暂时不清楚其病原，弄清流行病学病因也能有效控制n控制疾病发展n预防疾病再次发生n弄清不明原因疾病的病原需要时间n在清楚霍乱的病原体是霍乱弧菌前很久，已经知道病
7、人粪便污染水源、食物，可导致霍乱流行，已可以采取有效措施控制该病n退伍军人病流行后1年多才确定军团菌是其病原n发现艾滋病病人后2年多才发现HIV是其病原17合作性n跨地区：n上下级n跨部门n调查者与公众18n不明原因疾病，是指短时间或者最初开始调查处理时原因不明的疾病n由于原因不明，诊断不清，往往以其主要症状表现或者综合征，称为症候群n不明原因发热；不明原因腹泻；不明原因肺炎n不明原因脑炎；不明原因肾炎等三、群体性不明原因疾病应急技术19不明原因疾病不明原因疾病n不明原因n致病的病原体不明n病毒n细菌nn引起疾病发生、流行的因素不明n群体性、社会性、公众性n疾病或健康相关事件，也是社会事件20
8、啮齿类？传染源飞沫传染（近距离）野味市场医院四早：早发现 早报告 早隔离 早治疗宿主？载体？灭鼠传播途径?(干燥粪便?)隐性感染人群传播？环境污染、宿主扩散？饲养运输屠宰制作烹调严格管理野生动物销售交叉感染交叉感染基因重组基因重组交叉感染交叉感染基因重组基因重组院感控制疫苗等21不明原因疾病暴发的特征n暴发初期：n临床医师不熟悉，不清楚诊断治疗方法n预防医生不熟悉，预防控制措施不精确n行政官员不熟悉，预防控制策略不正确n公众得不到可靠的信息支持，容易造成恐慌22群体性不明原因疾病？n短时间内n某个相对集中的区域内n同时或相继出现具有相同临床表现的多位患者，呈现一定的聚集性n暂时原因不清楚的疾病
9、n新发传染病、中毒、恐怖事件，或由已（未）知因素引起的用常规手段难以诊断，用现有知识暂无法解释的健康事件首例首例发病发病首例首例就诊就诊流行病学流行病学确认确认开始开始应急应急报告报告控制机会控制机会突发公共卫生事件流行过程突发公共卫生事件流行过程检测检测采样采样潜在的病例预防潜在的病例预防首例首例发病发病首例首例就诊就诊开始开始应对应对流行病学流行病学预警预警/确认确认流行病学预警和确认在应对中的作用流行病学预警和确认在应对中的作用检测检测结果结果采样采样25四、暴发调查四、暴发调查n暴发调查特点：暴发调查特点：n时间紧、情况急、要求高。疾病暴发一时间紧、情况急、要求高。疾病暴发一般来势凶猛
10、，短时间内出现大量病人，般来势凶猛，短时间内出现大量病人，居民中可能出现恐慌，政府应高度重视居民中可能出现恐慌，政府应高度重视。26 n 暴发调查要求：暴发调查要求：暴发发生后立即进行调查，并需尽快暴发发生后立即进行调查，并需尽快提出假设或初步结论，采取控制措施。提出假设或初步结论，采取控制措施。一般是一般是边调查边调查、边分析边分析、边采取控制措边采取控制措施施。表表6-1 所需信息与收集步骤所需信息与收集步骤 信息收集信息收集 步步 骤骤n疾病的特征疾病的特征 病例发现病例发现 临床检查临床检查 实验室检查实验室检查 病例花名册病例花名册n暴发范围和受累及的人群暴发范围和受累及的人群 流行
11、曲线的绘制流行曲线的绘制 绘制病例发生的标点地图绘制病例发生的标点地图 各人群亚组罹患率的确定各人群亚组罹患率的确定 回顾性调查回顾性调查 血清学调查血清学调查 前瞻性监测前瞻性监测n传染源与传播方式传染源与传播方式 接触者追踪接触者追踪 病原物质的实验室检查病原物质的实验室检查n继续受威胁的人和地区继续受威胁的人和地区 以前流行发生的信息以前流行发生的信息 免疫状况调查免疫状况调查调查步骤调查步骤 表表6-2 6-2 现场调查的十大基本步骤与任务现场调查的十大基本步骤与任务（1 1）确定疾病暴发的存在）确定疾病暴发的存在（2 2）确定诊断标准）确定诊断标准（3 3）核实病例，并计算病例数）核
12、实病例，并计算病例数 （4 4）描述病例的三间分布）描述病例的三间分布（5 5）建立并验证病因、）建立并验证病因、传染源假设传染源假设（6 6）明确高危人群）明确高危人群（7 7）用事实验证假设）用事实验证假设（8 8）使现场调查更系统、更完善）使现场调查更系统、更完善（9 9）采取预防控制措施，并评价措施效果）采取预防控制措施，并评价措施效果 （1010）总结报告）总结报告29核实诊断n目的在于排除n误诊n实验室差错n方法n检查病例n查阅病历n核实实验室检验30基本思路n流行病学方法n描述 假设n分析n临床与实验室检验n复杂的不明原因疾病n易感人群n危险因素和暴露因素n传播方式n环境决定因素
13、n致病因子What?Who?When?Where?Why?How to react?描述流行病学描述流行病学分析流行病学分析流行病学流行病学实践流行病学实践面对突如其来的公共卫生事件最需要的是及时准确的信息！面对突如其来的公共卫生事件最需要的是及时准确的信息！32进一步的信息进一步的信息n与诊断及临床特征有关的信息：n主要临床症状体征、典型（严重）病例、直接死因。能诊断为流感吗？n临床化验。n实验室的特征是什么？是否已做了相关的检测以排除已知的病原？实验室检测：常规、特异？n用了什么治疗方法？有什么效果？n与描述流行病学有关的信息：n以前发生过类似的情况吗？此病的基线？n三间分布如何？时间、地
14、点、人群分布特点n其他学校发病？除学校外，其他人群发病情况如何？33进一步的信息进一步的信息n与可能病因有关的问题有：n呼吸道传播？n近期有无共同的特殊的群体活动？n与管理有关的问题有：n当地已经做了什么工作？有什么效果？n谁参加了调查？调查结果？n当地的卫生官员认为发生了什么？34病例定义病例定义n病例定义构成三要素：n时间、地点、人群n病例定义的目的应非常明确，根据目的来调整或平衡定义的灵敏度和特异度n调查初期或者主要为搜索病例时，病例定义应强调灵敏而降低特异性，可为临床或疑似病例的病例定义；n病因研究（如病例对照研究等），应强调特异性，如采用确诊病例的定义病例定义n原则n时间、地点、人间
15、分布特征、流行病学史、临床表现、实验室信息n简单、易用、客观、实用（目的）n监测病例定义（监测的目的）不同于病例诊断标准n早期n“宽松”敏感性高发现更多的病例控制n中期、后期n严格、特异性高病因研究36病例定义n临床表现：n症状、体征和实验室结果等n时间：n从第一例病例出现时往回追溯一段时间n地点：n初步发现病例地区。如果其他区发现病例，此地区应该相应扩大n人物：n任何人？把网撒得越广越好，尽量包括所有可能患该病的人？n重点人群？准备准备暴发控制暴发控制组织机构组织机构计划计划法律法规法律法规物资物资培训培训监测监测快速反应快速反应发现核实发现核实调查调查分析分析 反应反应处理处理控制控制预警
16、预报预警预报评价评价暴发？暴发？诊断核实？诊断核实？临床实验室临床实验室病例之间联系？病例之间联系？预期数？预期数？侦察侦察常规监测常规监测临床临床/实验室实验室公众公众媒体媒体 援援 助？助？不明病因不明病因(病原病原/来源来源/传播传播)严重病例严重病例依然出现的病例依然出现的病例公众压力公众压力培训机会培训机会科学兴趣科学兴趣预防预防清除清除/隔离隔离公众警告公众警告卫生措施卫生措施立即采取立即采取控制措施？控制措施？进一步进一步 调查调查确定暴发确定暴发描述流行病学描述流行病学评估现状评估现状调查可得的信息调查可得的信息初步假设？初步假设？病例定义病例定义发现病例发现病例流行病学家流行
17、病学家微生物学微生物学环境专业环境专业政府政府/卫生行政部门卫生行政部门新闻官员新闻官员其他其他暴发调查组暴发调查组？识别识别统计病例数统计病例数获取信息获取信息描述流行病学描述流行病学鉴别组鉴别组医院医院实验室实验室学校学校工作组工作组识别信息识别信息人口学信息人口学信息临床详细资料临床详细资料危险因素危险因素病例：病例：-时间时间 -地区地区 -人人流行曲线流行曲线点源传播点源传播持续性同源传播持续性同源传播多波人传人或新暴发多波人传人或新暴发发展假设比较假设与事实比较假设与事实 谁处于发病的危险中？谁处于发病的危险中？导致疾病暴发的原因是什么？导致疾病暴发的原因是什么？传染源和媒介是什么
18、？传染源和媒介是什么？传播方式是什么？传播方式是什么？病例对照病例对照队列队列分析流行病学研究分析流行病学研究检验特异的假设检验特异的假设实施控制措施实施控制措施预防复发预防复发控制病原的来源控制病原的来源阻断传播阻断传播n暴发控制的原则n贯穿调查始终n控制暴发、预防再次发生、探讨病因增加机体反应增加机体反应n病原来源的控制病原来源的控制n移走污染源n移走暴露人群n消毒/灭菌n隔离和/或治疗感染者n阻断传播阻断传播n阻断环境源阻断环境源n控制媒介传播控制媒介传播n促进个人卫生促进个人卫生n增加机体反应增加机体反应n免疫易感者免疫易感者n药物预防药物预防46n正式报告报告当地和其他部门n调查方法
19、n调查结果（流调和实验室）n下一步工作建议n致谢n最终报告n完整和最终的数据：专业、行政报告，经验总结n讨论交流调查成果：发表、会议交流、媒体n资料归档调查工作的结束47调查结论与分析n结论n趋势分析n措施及效果评价n存在问题及建议结论及分析n综合临床信息、流行特点，提出病因或流行因素假设n验证假设n分析流行病学（病例对照研究和队列研究）n调查方法、调查结果，以及关联强度、剂量反应关系等指标；n传染来源与相关因素调查结果的分析 n描述标本的采集和检测结果n综合干预效应等进行病因分析和推断以确定病因n对该事件作出可能的结论判断，及排除其它的理由 49结论应审慎客观n波及范围？n聚集性？暴发？n性
20、质？n一起感染性腹泻暴发，致病原尚不清楚n一起急性呼吸道感染性疾病暴发，可能是病毒引起n一起肺炎暴发，原因待查n依据？n流行病学、临床、实验室n支持点、不支持点n局限性、待进一步调查研究50关于趋势分析n趋势分析n分析预测该事件的可能发展趋势n综合各方面的情况，根据调查结果、流行因素分析及措施落实情况，事件的复杂程度n要点n既往背景资料分析n措施的难易、落实情况分析n分析多方面的情况n有利于控制的因素n不利于控制的因素n还将持续一段时间51防制措施与效果评价n描述各种技术措施的落实过程情况，采取措施的时间、范围和对象等n选择过程性指标进行描述，如疫苗接种率、传染源的隔离率等n防制措施实施后，应
21、对其效果作出评价，反过来也是验证调查分析是否正确n如果效果不佳或发生续发病例，应说明原因，需要修正的控制措施n要分开描述已采取的防制措施和即将采取的防制措施52存在问题及建议n存在问题n行政上n技术上n在已采取的措施方面n提出建议n对本起事件控制的建议n下一步工作建议，包括进一步调查研究的建议和尚需解决问题的对策与方法。n对类似事件、更大范围的建议n根据该起突发事件的病因调查和控制实践经验，提出防止类似事件发生的建议。现场调查处理三件事听汇报、病人、非病人看病情、环境、初步措施落实说初步判断、问题、建议54原因原因“明与不明明与不明”n对于大千世界，总体上说，“原因不明”是常见的、绝对的，原因
22、清楚是相对的。n人类对世界的认识，总是从“不明”逐渐到“明”，从初步了解到深入了解，随着了解的程度的深入，人类驾驭世界的能力越来越高。n即使是原因初步清楚的疾病暴发，也需要进一步核实诊断以及鉴别诊断等，存在被否定或进一步完善的可能，均应按照不明原因疾病暴发调查控制思路开展现场工作。突发与非突发暴发与非暴发是无法严格界定的日常与应急相辅相成56五、突发事件的应急反应机制五、突发事件的应急反应机制 突发事件的应急准备突发事件的应急准备突发事件的处理措施突发事件的处理措施57突发公共卫生事件 n是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情（如SARS）、群体性不明原因疾病、重大
23、食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。58建立突发事件应急反应机制应建立突发事件应急反应机制应遵循的四条原则：遵循的四条原则：n中央统一指挥，地方分级负责；中央统一指挥，地方分级负责；n依法规范管理，保证快速反应；依法规范管理，保证快速反应；n完善监测体系，提高预警能力；完善监测体系，提高预警能力；n改善基础条件，保障持续运行。改善基础条件，保障持续运行。59一）突发事件的应急准备一）突发事件的应急准备 其目的是增强国家和地区的抵抗力、接其目的是增强国家和地区的抵抗力、接受力和恢复能力，用以有效地预防、处理各受力和恢复能力，用以有效地预防、处理各种突发事件，便于受害地区从突发事件中得种
24、突发事件，便于受害地区从突发事件中得到有序地过渡，恢复到持续发展。到有序地过渡，恢复到持续发展。60 工作内容工作内容 1.1.制定政策制定政策 6.6.教育培训教育培训 2.2.畅通信息畅通信息 7.7.机构建设机构建设 3.3.科学预警科学预警 8.8.制定预案制定预案 4.4.危险评估危险评估 9.9.加强研究加强研究 5.5.物资储备物资储备 10.10.严格监督严格监督61制定政策制定政策 19891989年年2 2月我国颁布了月我国颁布了传染病防治法传染病防治法，为传染性疾病爆发的应急处理提供了法律依为传染性疾病爆发的应急处理提供了法律依据据20032003年年5 5月月1212日
25、国务院公布施行日国务院公布施行突发公共突发公共卫生事件应急条例卫生事件应急条例，标志着我国突发事件，标志着我国突发事件应急处理工作纳入法制化轨道应急处理工作纳入法制化轨道 62畅通信息畅通信息 设立监测点、建成计算机网络设立监测点、建成计算机网络建立分类事件数据库和专家数据建立分类事件数据库和专家数据库库开发信息处理和查询软件开发信息处理和查询软件制作门户网站制作门户网站规范信息收集、整理和发布规范信息收集、整理和发布强化信息报告责任强化信息报告责任63科学预警科学预警 预报和警报工作是突发事件预防和准备工预报和警报工作是突发事件预防和准备工作的关键环节作的关键环节完备的预警系统集监测、预报、
26、警报于一完备的预警系统集监测、预报、警报于一体，要求监测全面、预报准确、警报及时体，要求监测全面、预报准确、警报及时64危险评估危险评估 收集住房、地方病等基本卫生情况，分析发收集住房、地方病等基本卫生情况，分析发生灾害、事故和疾病暴发的生灾害、事故和疾病暴发的可能性可能性和和危险性危险性评估基础设施受损的危险性及评价供水等体评估基础设施受损的危险性及评价供水等体系的应急处理能力系的应急处理能力估计组织和物质方面尚存的薄弱环节估计组织和物质方面尚存的薄弱环节65物资储备物资储备 突发事件间期做好物资储备（医疗器械、突发事件间期做好物资储备（医疗器械、特效药物、疫苗）特效药物、疫苗）我国已建立了
27、包括我国已建立了包括8 8个中央级物资储备库个中央级物资储备库66教育培训教育培训培训专职人员，组建一支机动能力培训专职人员，组建一支机动能力强的专业救援队伍强的专业救援队伍教育群众，强化群众对突发事件的教育群众，强化群众对突发事件的预防和规避意识预防和规避意识67理论课程 n1）当地常见的或可能发生流行的疾病的临床、流行病学及可能的控制措施；n2）针对上述疾病的预防与控制的行动计划的准备；预案；n3）流行病学监测的方法学；n4）流行期进行流行病学调查的常用方法；n5）流行病学资料分析的方法及其统计分析软件；n6）可能有用的实验室检测技术；n7）控制流行的一般措施和特殊性措施；n8）紧急卫生机
28、构的管理与组织。68模拟训练 n1）疾病监测；n2）医院调查；n3）人群调查和访问；n4）标本的采集和运输；n5）安全预防措施；n6）隔离病人；n7）应急免疫：包括计划、实施、效果评价、冷链运转等；n8）医学疏散；n9）传播媒介的控制和卫生措施：包括消毒、杀虫、灭鼠等；n10）报告；n11）应付新闻媒介。69公众教育公众教育 n公众教育的目的是要求公众清楚地知道已知危险的特点及可能产生的危险。n对公众开展突发事件应急知识的健康教育，以便能够及时准确地将科学的信息传递给老百姓，使大众能够主动、科学地预防有关疾病。n建立心理疏导机制，进行心理咨询和行为干预，增强全社会对突发事件的防范意识和应对能力
29、。n可采用多种传播方法。70預防非典須知 717273遠離酒精遠離酒精747576777879祝君健康80机构建设机构建设政府能有效控制和处理突发事件，关键要政府能有效控制和处理突发事件，关键要存在反应灵敏、指挥有力的统一领导机构存在反应灵敏、指挥有力的统一领导机构我国政府设立全国突发事件应急处理指挥我国政府设立全国突发事件应急处理指挥部，总指挥由国务院主管领导人担任，统部，总指挥由国务院主管领导人担任，统一领导、统一指挥一领导、统一指挥81制定预案制定预案建立起精干高效的突发事件指挥体系建立起精干高效的突发事件指挥体系形成贯通上下的监测信息平台形成贯通上下的监测信息平台建立反应迅速、机动灵活
30、的应急队伍建立反应迅速、机动灵活的应急队伍全面提升应对突发事件的快速反应和应全面提升应对突发事件的快速反应和应急处理能力急处理能力82加强研究加强研究加强预测、预报研究加强预测、预报研究加强各种伤病的治疗研究加强各种伤病的治疗研究加强突发事件流行病学的研究加强突发事件流行病学的研究83严格监督严格监督评价突发事件准备工作评价突发事件准备工作督察对缓解措施的落实情况督察对缓解措施的落实情况监督培训和教育项目的开展监督培训和教育项目的开展84二）突发事件的处理措施二）突发事件的处理措施 处置病员处置病员公共卫生管理公共卫生管理稳定群众情绪稳定群众情绪寻求合作和援助寻求合作和援助突发事件平息后的工作
31、突发事件平息后的工作 85处置病员处置病员最紧迫的任务是及时诊断和救治传染病最紧迫的任务是及时诊断和救治传染病患者或伤员患者或伤员传染性疾病暴发时，组织救护力量，设传染性疾病暴发时，组织救护力量，设置定点医院，隔离治疗病人置定点医院，隔离治疗病人病因未明疾病暴发时，医护人员要安全病因未明疾病暴发时，医护人员要安全防护防护86公共卫生管理公共卫生管理 如果出现重大传染病疫情，应采取一些特殊措如果出现重大传染病疫情，应采取一些特殊措施，来切断传播途径，防止传染源扩散和保护高危施，来切断传播途径，防止传染源扩散和保护高危人群。人群。临时放假临时放假关闭公共场所关闭公共场所暂停公共活动暂停公共活动控制
32、人员流动控制人员流动加强出入境检疫加强出入境检疫封锁疫区封锁疫区发放药物、设备发放药物、设备执行隔离、观察执行隔离、观察87稳定群众情绪稳定群众情绪及时及时发布疫情信息发布疫情信息解释群众疑问解释群众疑问指导群众做好个体防范指导群众做好个体防范88寻求合作和援助寻求合作和援助必须依靠自身力量完成救援工作必须依靠自身力量完成救援工作本地力量和技术有限时，积极争取外部本地力量和技术有限时，积极争取外部援助援助若国内外同时发生时，及时取得若国内外同时发生时，及时取得WHOWHO和其和其他国合作，吸取经验，提高工作效率他国合作，吸取经验，提高工作效率89突发事件平息后的工作突发事件平息后的工作 迅速恢
33、复和重建卫生设施，提供正常的迅速恢复和重建卫生设施，提供正常的卫生医疗服务卫生医疗服务搞好受害人群躯体伤害的康复工作，预搞好受害人群躯体伤害的康复工作，预防和处理受害人群的心理疾患等防和处理受害人群的心理疾患等90六、实例分析六、实例分析n1995年8月16日，广东省卫生厅接到某市卫生局报告：n自8月12日起，该市JL镇S管理区出现以头晕、头痛为主要表现，部分伴恶心、呕吐的病例n起病急、病情进展快，重症病人抽搐、昏迷、死亡n其中有5人住院治疗，死亡1人n有进一步发展的趋势n原因诊断不明，请求协助调查91？n如果卫生厅委托你组织调查，你首先想如果卫生厅委托你组织调查，你首先想进一步了解哪些方面的
34、信息？进一步了解哪些方面的信息？n你将组织那些专业的人员前往现场？你将组织那些专业的人员前往现场？92基本情况基本情况nJL镇位于该市东部，属丘陵地区，一江之隔地区钩体病高发n该镇总人口58,000多人，辖29个管理区nS管理区离镇政府约5公里，由东、南、西、北四条自然村组成，有469户，共1993人nJL镇居民以农业生产为主，S管理区仅有小五金和小塑料加工厂93基本情况基本情况n1994年下半年于S管理区东南面，距东村约300米，西村约1000米处，兴建一个金矿冶炼厂(工艺为氰化提取法)n该厂于95年4月份试产，5月份投产。但在5月下旬因为该厂排出污水造成下游稻田出现禾草和剑花等植物枯死，群
35、众反映强烈，已于6月3日被市环保局查封，限期拆除(调查组于8月17日到现场发现机器已被拆除)94基本情况基本情况nJL镇S管理区西村、东村从1995年3月中旬起出现少数猪、鸡等死亡，6月中旬出现批量死亡，7月中旬达高峰，至8月上旬止，牛、猪、猫、鸡、鸭均出现发病死亡（西村东村）n起病急骤，呕吐、狂燥、抽搐后死亡，非强直性。猪表现为癫狂撞物；鸡扑翅乱飞骤死n少数猪发病后，经兽医处理（抗生素治疗）或未作处理，几日后慢慢恢复n南、北村未发现禽畜死亡现象95疾病主要临床表现疾病主要临床表现n病人的主要症状为头晕、头痛、恶心、呕吐、抽搐n起病急，病情变化快，多在餐后2小时内发病n个别病例有低热，临床检查
36、无特殊表现，只有少数有体征变化n临床检验结果：血、尿、大便常规大多数在正常范围，有心、肾功能异常96组织队伍n广东省卫生厅指派：省卫生防疫站食品卫生环境卫生专业省职业病防治院的职业中毒防治专家n于8月17日到达现场，协助调查处理97？n当地群众认为人畜禽发病死亡是由当地金矿污染引起，你如何考虑？进一步调查（证明或排除）？n你将在哪些方面进行深入调查？98队伍n8 8月月2121起，卫生厅、公安厅、农业厅多次组织起，卫生厅、公安厅、农业厅多次组织流行病食品卫生环境卫生微生物检验职业中毒法医兽医临床医师（神经、内科、传染病科）99定义病例定义病例n疑似病例疑似病例n临床诊断病例临床诊断病例n确诊病
37、例确诊病例nJLJL征候群：征候群：nJL镇，8月份以来n起病急，无明显其他原因n头晕、头痛n恶心、呕吐、腹痛、视力模糊、胸闷、肢体麻木或有肌束小抽动之一者100禽畜死亡禽畜死亡n8月18日，北村上午69时出现死猪20只，鸡336只。n8月27日，南村上午610时，出现猪、鸡成批死亡。共死亡19头猪，350只鸡，同时村民在屋前屋后发现较多量的无人负责投放的毒鼠谷、米、鱼混合物。n西村内还有多批鸭死亡(数量不详)，但8月23日现场调查发现距西村不到200米处，有一养鸭专业户养有200多只鸭，未出现死亡。101？n上述资料给你什么印象？102初步印象n1995年3月中旬起，出现少数猪、鸡等死亡，6
38、月中旬出现批量死亡，7月中旬达高峰，至8月底止共死亡牛8头、猪262头、猫23头、鸡2419只、鸭一批n从8月中旬起，出现一些以头晕、头痛、抽搐、昏迷等神经系统症状为主要表现的病人，重者急骤死亡；103流行病学特点n人禽畜发病呈现突发性、间歇性。n禽畜死亡主要集中在S管区。n病人：集中在S管区西、东村。n部分病例可调查到与饮食有关。n年龄组分布广泛。n家庭聚集性：无。（1户1例）。104首例病例、死者首例病例、死者n首例病例，男，43岁，西村农民。8月14日上午，突然出现头晕、头痛、恶心、呕吐、复视、视物不清，8月15日阵发性失语、抽搐。入院时：36.6，血白细胞为8.8109/l。经抗感染，
39、对症支持疗法，8天后出院。8月28日又出现类似症状，治疗7天后，症状消失，9月13日又急起昏迷，抽搐、呕吐，24天后痊愈出院。无外出史，既往健康，曾于7月17日剖过自家病死的猪。n首例死亡，男，17岁，东村。8月14日中午无明显诱因出现头晕、头痛、视物不清，很快出现呕吐、昏迷、抽搐，于8月15日死亡，脑CT检查蛛网膜下腔出血。105死亡病例尸体解剖死亡病例尸体解剖（省公安厅和医科大学法医系解剖）（省公安厅和医科大学法医系解剖）n脑有水肿改变，脑顶部和脑沟有厚层白色云絮状物，脑干切片有微出血点；n蛛网膜下腔未见炎性细胞；n肝、肺、脾、肾等各脏器均见红细胞，有充血、出血现象。n各组织炎症反应不明显
40、。106饮用水饮用水nS管理区西村村民饮用以水库水为水源的简易自来水（未消毒，同水源还有其它三个管区）。n东、北、南村居民饮用以浅井水为水源的简易自来水，各村独立。n少部分居民直接饮用浅井水。107疾病持续发展疾病持续发展n9月中下旬、10月中下旬至11月中旬各呈现有一高峰期，各高峰之间呈间断性。n8月1427日期间有23人发病，死亡1人；n9月1430日有47人发病，死亡2人n10月931日有38人发病，死亡1人；n11月123日有86人，死14例 就诊留观和住院病人194人次统计108灭鼠药，农药灭鼠药，农药n乡镇市场有摊贩摆卖无说明或标明含“邱氏”成份的灭鼠药；农民经常购买，随处存放并自
41、制毒鼠米灭鼠。农民使用农药时一般不注意个人防护。n据S管理区村干部反映，该区使用的农药主要是由管理区组织经销，每年使用各种农药约 2.5吨，主要有甲胺磷、敌百虫，乐果、杀虫脒、井岗毒素、丁草胺等。今年春耕期间，管理区曾组织过一次大面积灭鼠，毒鼠谷用杀鼠醚配制。109禽畜饲养禽畜饲养nS管理区的猪、狗、鸡、鸭均以放养为主。110病死畜禽处理病死畜禽处理n西村、东村8月16日前病死的猪、牛大部分被当地村民屠宰出售。n之后，发病死亡的动物统一埋葬112禽畜禽畜尸体解剖尸体解剖n死猪（农业大学兽医解剖）：死猪（农业大学兽医解剖）：大小脑膜和脑内有出血灶；肺弥漫性出血；脾出血；肝中央静脉扩张，肝脏广泛淤
42、血、出血；肠粘膜淤血并见出血；淋巴结广泛出血、部分淋巴结滤泡坏死。各组织炎症反应不明显。诊断意见为：似与毒物作用相关。n死鸡死鸡(市防疫站解剖市防疫站解剖)：双肺见弥漫出血点，肝淤血，胃肠粘膜见出血点。n死鼠（西村现场捡获，市防疫站解剖死鼠（西村现场捡获，市防疫站解剖)：双肺、脾见弥漫性出血点，肝淤血，血凝不良。113疾病持续发展疾病持续发展n9月中下旬、10月中下旬至11月中旬各呈现有一高峰期，各高峰之间呈间断性。n8月1427日期间有23人发病，死亡1人；n9月1430日有47人发病，死亡2人n10月931日有38人发病，死亡1人；n11月123日有86人，死14例 就诊留观和住院病人19
43、4人次统计114卫生部介入卫生部介入n应省卫生厅请求，卫生部指派专家小组：应省卫生厅请求，卫生部指派专家小组：职业中毒职业中毒流行病学流行病学病毒学病毒学环境卫生环境卫生n1995年年11月月4日赶赴现场协助调查处理。日赶赴现场协助调查处理。115进一步处理？n如何进一步处理？n三间分布n继续收集标本检验116样品检测结果（第样品检测结果（第1部分）部分）117样品检测结果（禽畜）样品检测结果（禽畜）118样品检测结果（病人）样品检测结果（病人）119样品检测结果（病人）样品检测结果（病人）120检验结果（第一阶段）检验结果（第一阶段）n首次采集首次采集1212份病例血清，省站检测乙脑份病例血
44、清，省站检测乙脑IgMIgM抗抗体，其中体，其中1010份阳性份阳性。n8 8份血清未检出抗体。份血清未检出抗体。n有专家怀疑人发病死亡由毒物中毒引起，但检有专家怀疑人发病死亡由毒物中毒引起，但检测结果阴性。有专家怀疑人发病死亡由毒物中测结果阴性。有专家怀疑人发病死亡由毒物中毒引起，但检测结果阴性。毒引起，但检测结果阴性。121住院及死亡病例临床症状住院及死亡病例临床症状122住院及死亡病例临床体征住院及死亡病例临床体征住院病例临床检查资料统计住院病例临床检查资料统计124死亡情况死亡情况n从发病到死亡在从发病到死亡在2424小时内的有小时内的有1212人，最人，最短短3030分钟，分钟，1
45、14 4小时的有小时的有8 8人人n据据8 8份死亡病例资料分析，体温升高有份死亡病例资料分析，体温升高有2 2例，心电图都有异常改变，白细胞总数例，心电图都有异常改变，白细胞总数均 超 过均 超 过 1 01 0 1 01 09 9/L/L，只 有，只 有 1 1 例 大 于例 大 于202010109 9/L/L125126？n流行曲线？流行曲线的作用？n请描述并分析发病时间分布特点。127地区分布地区分布波及范围逐步扩大n早期，病例集中在S管理区n9月下旬后，S管理区西村群众因恐怖而逃离（公安人员进驻西村维持稳定、维护治安），主要迁居墟镇、其他管区亲戚家（10月份后西村已成空村）n墟镇以
46、及其他24个管理区相继出现病例n毗邻西村的南、北村均无类似症状病人发生128n分布在25个管理区（占全镇管理区的86.2%）。nS管区：西村为95例（55.6%）东村16例（9.3%），n墟镇：14例(占8.2%)；n其它23个管理区：42例，地点不详者4例n18例死亡病例，nS管理区6例（西村5例，东村1例），n墟镇和其他3个管理区各2例，n4个管理区各1例129病例的性别年龄130发病家庭聚集情况n8月份病例均是一户一人发病。n9月份以后的病人出现一户多人发病的情况。n11月3日对92例病人个案调查统计：n每户发生1例的24户n一户2人以上发病有30户n同天2人以上发病有13户n同天2人发
47、病的9户，同天3人发病的2户，同天5人发病2户。n户内后发病例与首例病例相隔时间：2天至20天以上。131请你分析并提出病因线索，形成病因假设？132传染病？（病毒性疾病？）n随疫点人群的扩散，疫情波及范围在不断扩大随疫点人群的扩散，疫情波及范围在不断扩大传染性强传染性强n在在S S管理区西村维持治安的管理区西村维持治安的2 2名公安人员也出现头痛、名公安人员也出现头痛、头昏症状头昏症状n人群普遍易感，各个年龄组均发病人群普遍易感，各个年龄组均发病n各种检材均未检测到毒物，不支持毒物中毒各种检材均未检测到毒物，不支持毒物中毒n发病前没有共同的饮食史，不符合食物中毒的特征发病前没有共同的饮食史，
48、不符合食物中毒的特征n部分病人发病前接触过死禽畜部分病人发病前接触过死禽畜n公安机关投入大量人力，未能找到有人投毒的线索公安机关投入大量人力，未能找到有人投毒的线索133传染病？n但是：n病例集中在市人民医院治疗，医护人员未采取特别预防措施，医护人员未发病n早期：“病例”与其他普通病例同住一个病房，未发现传染给其他病例n发病的“公安”表现不符合“病例”定义 进一步：11月8日，病例血清上送预防医学科学院病毒所分离肠道病毒、检测肠道病毒抗体是否与饮食有关？n西村陈某家族，共有儿孙27人，前后共发病13人，其中短期内(9月1517日）发病11人，死亡2人n9月16日早上在西村一小食店买粥吃者约30
49、人，有8人当天发病，1人死亡n调查到的12例死亡病例，发病前一餐11人有进食猪肉史，占91.7%n11月2日三户在同一肉贩档购买猪肉进食，当天四人发病，两人死亡n一病例与家养猫同时进食当天买的猪肉，猫约30分钟后出现抽搐死亡，本人接着出现抽搐，立即送院，经洗胃和注射解氟灵治疗好转n但是：发病前没有共同的饮食史，不符合食物中毒的特征135钩体病？腓肠肌痛！n8月份，8份血清未检出抗体。n9月份取17份血清，4份检出抗体1:400）。n10月份取15份血清，7份查出抗体（1:400）。n9例双份血清，抗体4倍增长的有2人。n11月9日省防疫站将病例血清（包括以前采集的血清）以及新采集的健康人血清送
50、预科院流研所检测钩体病抗体。省防疫站派微生物检验医师赴现场，实行床边接种（培养基、动物）分离培养钩体136中毒？n神经系统疾病n各种检材均未检测到毒物，不支持毒物中毒n公安机关投入大量人力，未能找到有人投毒的线索n11月8日，病例血清、呕吐物、尸体解剖标本（胃、肺、心、大便、尿）、小食店剩余粥、死猪鸡标本上送军事医学科学院毒物药物研究所检测氟乙酸钠、氟乙酰胺13711月结果n11月9日，军事医学科院毒物药物研究所在送检标本中检出氟乙酸钠、氟乙酰胺,卫生部电传“可能与氟乙酰胺、氟乙酸钠中毒有关”n流研所报告：n病例钩体抗体阳性率较高，滴度高138采取措施采取措施n11月9日，现场专家与省市行政领
