安全工程的基本概念与相关理论课件.pptx

1、安全工程的基本概念与相关安全工程的基本概念与相关理论理论 安全工程概述 随着人类物质文明的高度发展，国家、社会和个人对安全的依赖和企盼达到了前所未有的程度。安全工程实践的目的是为保证人们在生产和生活中，生命、健康和设备、财产、环境等不受或少受损害，提供直接和间接的保障。安全工程是一门理、工、文、管、法、医等的大跨度、多学科交叉融合的工程性综合学科，相关领域的发展和渗透，充实和丰富了本领域的基础，拓宽和发展了本领域的研究范畴，并促进安全工程持续健康发展和具有长久生命力与创新力。本领域涉生产安全、公共安全应急、火灾与爆炸、交通安全、核与辐射安全、国境检验与检疫安全等方面的基础理论、技术和方法。第一

2、章安全工程的基本概念安全 无危则安，无损则全 安全:释放和安全脱险。安全:一种安全状态。安全:一些固定的保护。灾害 Disaster 天灾：自然灾害天灾：自然灾害防灾减灾。防灾减灾。人祸：人类活动（行为）带来的灾难。人祸：人类活动（行为）带来的灾难。事故属于人祸。事故属于人祸。Accident:偶然发生的事件或突然和意外偶然发生的事件或突然和意外事件造成的损失或伤害。事件造成的损失或伤害。事故预防 Accident prevention 防止事故发生。防止事故发生。防止事故造成损失。防止事故造成损失。事故预防事故预防=安全工程。安全工程。安全工程：运用安全技术和安全管理等安全工程：运用安全技术

3、和安全管理等手段预防事故。手段预防事故。安全科学：预防事故的科学。安全科学：预防事故的科学。毛主席语录毛主席语录 科学研究的区分，就是根据科学对象所科学研究的区分，就是根据科学对象所具有的矛盾特殊性。因此，对于某一现具有的矛盾特殊性。因此，对于某一现象的领域所特有的某一种矛盾的研究，象的领域所特有的某一种矛盾的研究，就构成某一门科学确定对象。就构成某一门科学确定对象。如果不研究矛盾的特殊性，就无从确定如果不研究矛盾的特殊性，就无从确定一事物不同于他事物的特殊本质，就无一事物不同于他事物的特殊本质，就无从发现事物发展的特殊原因或特殊根据，从发现事物发展的特殊原因或特殊根据，也就无从区分科学研究的

4、领域。也就无从区分科学研究的领域。安全科学 安全科学是阐明事故发生、发展和预防规律的科学。它根生于事故预防工作实践，并指导事故预防工作向更成功的方向发展。着重研究与生产有关的事故发生、发展和预防规律。安全生产 辞海辞海：安全生产是指为预防生产过程中发：安全生产是指为预防生产过程中发生人身、设备事故，形成良好劳动环境和工作生人身、设备事故，形成良好劳动环境和工作秩序而采取的一系列措施和活动。秩序而采取的一系列措施和活动。中国大百科全书中国大百科全书：安全生产旨在保护劳动：安全生产旨在保护劳动者在生产过程中安全的一项方针，也是企业管者在生产过程中安全的一项方针，也是企业管理必须遵循的一项原则，要求

5、最大限度地减少理必须遵循的一项原则，要求最大限度地减少劳动者的工伤和职业病，保障劳动者在生产过劳动者的工伤和职业病，保障劳动者在生产过程中的生命安全和身体健康。程中的生命安全和身体健康。安全问题的社会属性 安全发展，以人为本。安全发展，以人为本。安全效益是社会效益。安全效益是社会效益。事故影响发展、影响稳定。事故影响发展、影响稳定。谁对事故负责？谁对事故负责？责任追究。责任追究。需要社会回答需要社会回答:How safe is safe enough?事故的基本概念 事故事故是人（个人或集体）在实现某种意图而是人（个人或集体）在实现某种意图而进行的活动过程中，突然发生的、违反人的意进行的活动过

6、程中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。事故事故是一种发生在人类生产、生活活动中的特是一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件。殊事件。事故事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。事件。事故事故是一种违背人们意志的事件，人们不希望是一种违背人们意志的事件，人们不希望发生的事件。发生的事件。认识事故发生机理十分困难 人类基本上是从事故学习事故 由于事故发生的随机性质 事故后残留的信息有限 人们知识、经验的局限性对事故发生机理的错误认识 认为事故的发生是“天意”或“命中注定”相信“预感”生物节律说

7、第二章 事故致因理论 Etiologies of Accident 第一节 概述事故致因理论事故致因理论 什么是事故？什么是事故？事故为什么发生？事故为什么发生？事故是怎样发生的？事故是怎样发生的？怎样防止事故发生？怎样防止事故发生？谁对事故负责？谁对事故负责？事故致因理论是生产力发展水平 的产物 在生产力发展的不同阶段，生产过程中出现的在生产力发展的不同阶段，生产过程中出现的安全问题不同，特别是随着生产方式的变化，安全问题不同，特别是随着生产方式的变化，人在生产过程中所处地位的变化，引起人们安人在生产过程中所处地位的变化，引起人们安全观念的变化，产生了反映安全观念变化的不全观念的变化，产生了

8、反映安全观念变化的不同的事故致因理论。同的事故致因理论。早期事故致因理论 二次世界大战后的事故致因理论 产品安全与系统安全 复杂社会-技术系统理论一.早期事故致因理论 18371837年前后工业革命开始，年前后工业革命开始，18801880年左右出现了年左右出现了工业增长的高潮。动力机器广泛使用，带来空工业增长的高潮。动力机器广泛使用，带来空前绝后的工人死亡和伤残事故时期。前绝后的工人死亡和伤残事故时期。蒸汽、电力机械设备很少甚至根本没有安全蒸汽、电力机械设备很少甚至根本没有安全防护措施；防护措施；劳动者没有经过培训，操作很不熟练；劳动者没有经过培训，操作很不熟练；大量使用童工；大量使用童工；

9、工作日平均长达工作日平均长达1111至至1313个小时。个小时。早期事故致因理论 急救设施不足，专职医务人员奇缺，受伤人员急救设施不足，专职医务人员奇缺，受伤人员得不到及时的救治。得不到及时的救治。1909年全美国的工业死亡事故共达年全美国的工业死亡事故共达3万起。万起。宾夕法尼亚钢铁公司宾夕法尼亚钢铁公司4年间年间75的工人发生过的工人发生过工伤事故。工伤事故。法庭判决的原则是，工人理应承受所从事的工法庭判决的原则是，工人理应承受所从事的工作中的一切危险。发生伤亡事故后工人很难得作中的一切危险。发生伤亡事故后工人很难得到赔偿。到赔偿。保护劳动工业安全的基本任务 恩格斯恩格斯指出：指出：组织劳

10、动，组织劳动，保护劳动，保护劳动，以使无产阶级利益不受资本势力的侵犯，以使无产阶级利益不受资本势力的侵犯，这是这是共产主义原则共产主义原则。1，事故频发倾向论(Accident Prone)19191919年年H.Greenwood H.H.woods:H.Greenwood H.H.woods:工厂中具有事故频发倾向的少数工人，是工厂中具有事故频发倾向的少数工人，是工业事故发生的主要原因。工业事故发生的主要原因。事故频发倾向：事故频发倾向：个别人个别人 容易发生事故的容易发生事故的 稳定的稳定的 个人内在的倾向个人内在的倾向 对策对策:筛选筛选2，海因里希的“工业安全公理”工业生产过程中人员

11、伤亡的发生，往往是工业生产过程中人员伤亡的发生，往往是处于一系列因果连锁之末端的事故的结果；处于一系列因果连锁之末端的事故的结果；而事故常常起因于人的不安全行为或（和）而事故常常起因于人的不安全行为或（和）机械、物质（统称为物）的不安全状态。机械、物质（统称为物）的不安全状态。人的不安全行为是大多数工业事故的原因。人的不安全行为是大多数工业事故的原因。海因里希的“工业安全公理”由于不安全行为而受到了伤害的人，几乎重复由于不安全行为而受到了伤害的人，几乎重复了了300300次以上没有造成伤害的同样事故。换言次以上没有造成伤害的同样事故。换言之，人员在受到伤害之前，已经数百次面临来之，人员在受到伤

12、害之前，已经数百次面临来自物方面的危险。自物方面的危险。在工业事故中，人员受到伤害的严重程度具有在工业事故中，人员受到伤害的严重程度具有随机性质。大多数情况下，人员在事故发生时随机性质。大多数情况下，人员在事故发生时可以免遭伤害。可以免遭伤害。比例1:29:300 根据事故统计，同一个人发生的根据事故统计，同一个人发生的330330起同种事起同种事故中，故中，300300起没有造成伤害，起没有造成伤害，2929起造成了轻微起造成了轻微伤害，伤害，1 1起造成了严重伤害。起造成了严重伤害。事故发生后，严重伤害只是极少数，大量的情事故发生后，严重伤害只是极少数，大量的情况不会造成伤害。事故后果具有

13、随机性。况不会造成伤害。事故后果具有随机性。防止伤害应该从防止事故做起；防止事故应该防止伤害应该从防止事故做起；防止事故应该从防止人的不安全行为和物的不安全状态做起。从防止人的不安全行为和物的不安全状态做起。人们产生侥幸心理的客观原因。人们产生侥幸心理的客观原因。海因里希的“工业安全公理”人员产生不安全行为的主要原因有人员产生不安全行为的主要原因有 不正确的态度不正确的态度 缺乏知识或操作不熟练缺乏知识或操作不熟练 身体状况不佳身体状况不佳 物的不安全状态及不良的物理环境物的不安全状态及不良的物理环境 这些原因这些原因 因素是采取预防不安全行为产生因素是采取预防不安全行为产生措施的依据。措施的

14、依据。海因里希的“工业安全公理”防止工业事故的四种有效的方法是防止工业事故的四种有效的方法是 工程技术方面的改进工程技术方面的改进 对人员进行说服、教育对人员进行说服、教育 人员调整人员调整 惩戒惩戒 预防事故的3E原则 Engineering-工程技术工程技术。通过工程技术方面的改进，消除生产中的不安通过工程技术方面的改进，消除生产中的不安全因素，改善劳动条件，实现本质安全。全因素，改善劳动条件，实现本质安全。Education-教育。教育。通过安全教育，端正职工的安全态度，提高职通过安全教育，端正职工的安全态度，提高职工的安全知识和安全技能。工的安全知识和安全技能。Enforcement-

15、强制。强制。利用规章制度，法律等手段强制人们实行安全利用规章制度，法律等手段强制人们实行安全行为。行为。海因里希的“工业安全公理”防止事故的方法与企业生产管理、成本防止事故的方法与企业生产管理、成本管理及质量管理的方法类似。管理及质量管理的方法类似。企业领导者有进行事故预防工作的能力，企业领导者有进行事故预防工作的能力，并且能把握进行事故预防工作的时机，并且能把握进行事故预防工作的时机，因而应该承担预防事故工作的责任。因而应该承担预防事故工作的责任。海因里希的“工业安全公理”专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故的关键，他们工作的好坏对能否做好事故预防

16、的关键，他们工作的好坏对能否做好事故预防工作有影响。工作有影响。除了人道主义动机之外，下面两种强有力的经除了人道主义动机之外，下面两种强有力的经济因素也是促进企业事故预防工作的动力：济因素也是促进企业事故预防工作的动力：安全的企业生产效率也高，不安全的企业生产效率安全的企业生产效率也高，不安全的企业生产效率也低；也低；事故后用于赔偿及医疗费用的直接经济损失，只不事故后用于赔偿及医疗费用的直接经济损失，只不过占事故总经济损失的五分之一。过占事故总经济损失的五分之一。二.二次世界大战后的事故致因理论 科学技术和工业迅速发展机械更加复杂，自动化机械越来越多机械更加复杂，自动化机械越来越多新技术、新工

17、艺、新能源、新材料、新产品新技术、新工艺、新能源、新材料、新产品不断出现不断出现 广泛就业 工人阶级的斗争和共产主义运动二次世界大战后的事故致因理论人机工程学 轨迹交叉论 能量意外释放论 管理失误论强调实现生产条件、机械设备安全 通过加强管理来预防事故发生三.产品安全与系统安全 设备、工艺、产品越来越复杂 复杂巨系统的安全性受到关注 构成系统的元素数量多、相互关系复杂 涉及的能量非常大 微小的差错导致重大事故系统安全 在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的危险源，并采取控制措施使其危险性最小，识系统中的危险源，并采取控制措施使其危

18、险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程程度。佳的安全程程度。危险源及危险性危险源及危险性 没有绝对安全没有绝对安全 不可靠是不安全的原因不可靠是不安全的原因 安全工作贯穿于系统的整个寿命期间安全工作贯穿于系统的整个寿命期间 “内在的安全内在的安全”而不是而不是“附加上的安全附加上的安全”产品安全 各种工业产品给人们带来更多的危险。各种工业产品给人们带来更多的危险。与人们生活密切相关的产品要面向包括老弱病与人们生活密切相关的产品要面向包括老弱病残、妇孺等各类人员。残、妇孺等各类人员。制造厂家不能对用户提出各种各样严格的使用

19、制造厂家不能对用户提出各种各样严格的使用要求。要求。制造厂家必须对其产品的安全性负责的制造厂家必须对其产品的安全性负责的“产品产品责任责任(Product liability，PL)”。“产品责任预防产品责任预防(Product Liability Prevention，PLP)”。本质安全 Inherent safety Intrinsic safety 20世纪六、七十年代以后，在国外的安世纪六、七十年代以后，在国外的安全工作中比较强调实现生产条件、机械全工作中比较强调实现生产条件、机械设备的安全，而先进的科学技术和经济设备的安全，而先进的科学技术和经济条件为此提供了技术手段和物质基础。条

20、件为此提供了技术手段和物质基础。人们把机械设备、物理环境等生产条件人们把机械设备、物理环境等生产条件的安全称作本质安全。的安全称作本质安全。四、复杂社会四、复杂社会-技术系统技术系统 Complex socio-technical system 技术系统之上是提供目的、目标和决策准则的技术系统之上是提供目的、目标和决策准则的社会系统。社会系统。系统复杂性和耦合度增加。系统复杂性和耦合度增加。人与自动化之间的关系更加复杂。人与自动化之间的关系更加复杂。组织结构缺陷、管理缺陷和企业安全文化方面组织结构缺陷、管理缺陷和企业安全文化方面的缺陷成为事故的重要原因。的缺陷成为事故的重要原因。事故预防责任从

21、个人转向政府。事故预防责任从个人转向政府。1、北川彻三的事故因果连锁学校教育原因学校教育原因 社会的原因社会的原因 历史的原因历史的原因技术的原因技术的原因教育的原因教育的原因身体的原因身体的原因精神的原因精神的原因管理的原因管理的原因不安全行为不安全行为不安全状态不安全状态事事故故伤伤害害 政府政府 制定规范、标准机构制定规范、标准机构 公司公司 管理管理 职工职工 工作和危险工艺工作和危险工艺法律、法规法律、法规 审查、事故分析审查、事故分析规范、标准规范、标准事故报告事故报告方针方针运行评审运行评审计划计划记录、工作报告记录、工作报告行为行为观察、数据观察、数据 事件链事件链 根本原因根

22、本原因 原因链原因链 事事 故故 能量释放能量释放 事故能量流事故能量流 被被 害害 控制能量控制能量屏屏 蔽蔽公公 众众2、Rasmussen复杂社会-技术系统模型3、基于系统理论的事故模型、基于系统理论的事故模型 Nancy Leveson:Model based on system theory 系统事故和软件差错：系统事故和软件差错：预防事故需要辨识和预防事故需要辨识和消除或减轻元素之间不安全的相互作用。消除或减轻元素之间不安全的相互作用。人失误：人失误：必须寻找人行为背后的目标和动机。必须寻找人行为背后的目标和动机。适应性：适应性：组织和人员失误是由于应对复杂局面组织和人员失误是由于

23、应对复杂局面的适应性问题。的适应性问题。“唯一永恒的是根本没有什么东唯一永恒的是根本没有什么东西是永恒的。西是永恒的。”立法立法立法立法政府报告政府报告政府报告政府报告游说议员游说议员游说议员游说议员听证会听证会听证会听证会事故事故事故事故政府法规机构政府法规机构政府法规机构政府法规机构工业协会工业协会工业协会工业协会消费者协会消费者协会,工会工会消费者协会消费者协会,工会工会保险公司保险公司,法院法院保险公司保险公司,法院法院规范、标准规范、标准规范、标准规范、标准认证认证认证认证处罚处罚处罚处罚认证信息认证信息事故报告事故报告变更报告变更报告运行报告运行报告起诉起诉起诉起诉揭发揭发维护报告

24、维护报告事故事故变更报告变更报告揭发揭发 公司管理公司管理公公 司司安全方针安全方针标准标准资源资源情况汇报情况汇报危险评价危险评价意外报告意外报告安全方针安全方针标准标准资源资源运行报告运行报告 项目管理项目管理标准标准危险分析危险分析进展报告进展报告设计、文件设计、文件安全约束安全约束标准标准检测要求检测要求检测报告检测报告危险分析危险分析审查结果审查结果实施和保障实施和保障危险分析危险分析文件文件设计原理设计原理运行管理运行管理工作指令工作指令变更申请变更申请审计报告审计报告问题报告问题报告运行过程运行过程人控制器人控制器自动化控制器自动化控制器实际过程实际过程执行机构执行机构传感器传感

25、器维护与发展维护与发展安全报告安全报告建造管理建造管理工作程序工作程序安全报告安全报告审计审计记录记录检查检查 建建 造造危险分析危险分析进展报告进展报告有关安全变更有关安全变更问题报告问题报告意外事件意外事件绩效审计绩效审计方针、标准方针、标准新版本软件新版本软件硬件更新硬件更新新版运行程序新版运行程序运行程序运行程序运行假设运行假设 国会、立法机构国会、立法机构 国会、立法机构国会、立法机构第二节 事故频发倾向论19191919年年H.Greenwood H.H.woods:H.Greenwood H.H.woods:工厂中具有事故频发倾向的少数工人，是工业工厂中具有事故频发倾向的少数工人

26、，是工业事故发生的主要原因。事故发生的主要原因。事故频发倾向：事故频发倾向：个别人个别人 容易发生事故的容易发生事故的 稳定的稳定的 个人内在的倾向个人内在的倾向 对策对策:筛选筛选事故频发倾向论 泊松分布:工厂的生产条件、机械设备方面问题及其它偶然因素引起事故。偏倚分布：存在少数精神或心理缺陷的人。非均等分布：存在许多容易发生事故的人。人的因素是引起事故的主要原因。事故频发倾向者的特征 感情冲动，容易兴奋；感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；脾气暴躁；厌倦工作、没有耐心；厌倦工作、没有耐心；慌慌张张、不沉着；慌慌张张、不沉着；动作生硬而工作效率低；动作生硬而工作效率低；理解能力低，判断和思考能力差

27、；理解能力低，判断和思考能力差；极度喜悦和悲伤；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；缺乏自制力；处理问题轻率、冒失；处理问题轻率、冒失；运动神经迟钝，动作不灵活。运动神经迟钝，动作不灵活。事故频发倾向者的特征 性格特征性格特征 事故频发者事故频发者 其他人其他人 容易冲动容易冲动 不协调不协调 不守规矩不守规矩 缺乏同情心缺乏同情心 心理不平衡心理不平衡 38.9%42.0%34.6%30.7%52.5%21.9%26.0%26.8%0%25.7%事故频发倾向者的特征 判断事故频发倾向者：判断事故频发倾向者：采用内田克雷贝林测验测试大脑工作采用内田克雷贝林测验测试大脑工作状态曲线；状态曲线；采用采用Y

28、GYG测验测试性格；测验测试性格；观察人员行为：观察人员行为：精神动摇，注意力不集中精神动摇，注意力不集中事故遭遇倾向(Accident Liability)事故遭遇倾向：某些人在某些生产作业事故遭遇倾向：某些人在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向条件下容易发生事故的倾向 某些人：青年人、老年人；缺乏经验等某些人：青年人、老年人；缺乏经验等 某些生产作业条件：企业规模、职业本某些生产作业条件：企业规模、职业本身的危险性等身的危险性等关于事故频发倾向 当当每个人发生事故概率相等且很小时，一定时每个人发生事故概率相等且很小时，一定时期内事故次数分布为泊松分布。期内事故次数分布为泊松分布。事故往往

29、是由于人的瞬时特征引起的，很难找事故往往是由于人的瞬时特征引起的，很难找出事故频发倾向者的稳定特征。出事故频发倾向者的稳定特征。把所谓的事故频发倾向者调离工作岗位并没有把所谓的事故频发倾向者调离工作岗位并没有减少事故发生率。减少事故发生率。鞍山钢铁公司把鞍山钢铁公司把危险人物危险人物从生产一线调离，减从生产一线调离，减少了事故。少了事故。工业生产对人员素质有基本要求；职业适合性工业生产对人员素质有基本要求；职业适合性问题。问题。第三节 事故因果连锁论 海因里希首先提出了事故因果连锁的概念，认海因里希首先提出了事故因果连锁的概念，认为事故是一系列互为因果的原因事件相继发生为事故是一系列互为因果的

30、原因事件相继发生的结果的结果 以事故为中心以事故为中心事故的后果是伤害事故的后果是伤害事故的原因有事故的原因有3个层次个层次 直接原因 间接原因 基本原因基本原因间接原因直接原因 事 故 伤 害一、海因里希的事故因果连锁论 海因里希的事故因果连锁论 企业安全工作的中心是消除人的不安全行为和物企业安全工作的中心是消除人的不安全行为和物的不安全状态。的不安全状态。不安全行为：曾经或可能引起事故的行为。不安全行为：曾经或可能引起事故的行为。违章操作违章操作 违章指挥违章指挥 违反劳动纪律违反劳动纪律 不安全状态：事故隐患不安全状态：事故隐患 二、轨迹交叉论 在事故发展进程中，人的因素的运动轨在事故发

31、展进程中，人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点，就是迹与物的因素的运动轨迹的交点，就是事故发生的时间和空间。即，人的不安事故发生的时间和空间。即，人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为间、同一空间，或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇，则将在此时间、与物的不安全状态相遇，则将在此时间、空间发生事故。空间发生事故。人与机械 海因里希曾经调查了美国的海因里希曾经调查了美国的75000起工起工业伤害事故，发现占总数业伤害事故，发现占总数98%的事故是的事故是可以预防的，只有可以预防的，只有2%的事故超出人的的事故超出

32、人的能力所能达到的范围，是不可预防的。能力所能达到的范围，是不可预防的。在可预防的工业事故中，以人的不安全在可预防的工业事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占行为为主要原因的事故占88%，以物的，以物的不安全状态为主要原因的事故占不安全状态为主要原因的事故占10%。人与机械 根据日本的统计资料，根据日本的统计资料，1969年机械制造年机械制造业的休工业的休工8天以上的伤害事故中，天以上的伤害事故中，96的的事故与人的不安全行为有关，事故与人的不安全行为有关，91%的事的事故与物的不安全状态有关；故与物的不安全状态有关；1977年机械制造业的休工年机械制造业的休工4天以上的天以上的10463

33、8件伤害事故中，与人的不安全行件伤害事故中，与人的不安全行为无关的只占为无关的只占5.5%，与物不安全状态无，与物不安全状态无关的只占关的只占16.5%。轨迹交叉论人的因素遗传、环境、管理缺陷 不安全行为 事故 伤害设计、制造缺陷 不安全状态物的因素统计分析用事故连锁模型 不安全状态不安全状态 起因物起因物 加害物加害物 事故事故 管管 物物 理理 失失 人人 误误 不安全行为不安全行为 行为人行为人 GB644186企业职工伤亡事故分类企业职工伤亡事故分类人的不安全行为和人失误 W.G.Johnson:许多人由于缺乏有关人失误方许多人由于缺乏有关人失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态

34、看面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。作是不安全行为。W.Hammer:如果现在重新审查海因里希当年如果现在重新审查海因里希当年的数据，在的数据，在88%的由于人的不安全行为造成的由于人的不安全行为造成的事故当中，恐怕有许多是操作者之外其他人的事故当中，恐怕有许多是操作者之外其他人员的失误间接造成的。员的失误间接造成的。根据美国宾西法尼亚根据美国宾西法尼亚1967年的工业伤害事故年的工业伤害事故数据，只有数据，只有26%的事故是由于工人的不注意的事故是由于工人的不注意引起的。引起的。三、管理失误论 管理机能包括：管理机能包括：计划、组织、指挥、协调和控制计划、组织、指挥、协

35、调和控制 管理者应该充分发挥管理机能中的控制管理者应该充分发挥管理机能中的控制机能，有效地控制人的不安全行为、物机能，有效地控制人的不安全行为、物的不安全状态，防止事故发生。的不安全状态，防止事故发生。1.博德的事故因果连锁 博德的事故因果连锁 人的不安全行为和物的不安全状态作为事故的人的不安全行为和物的不安全状态作为事故的直接原因故然重要，然而它们只不过是背后深直接原因故然重要，然而它们只不过是背后深层原因的反映，事故的根本原因是管理方面的层原因的反映，事故的根本原因是管理方面的缺陷。预防事故应该从加强管理入手。缺陷。预防事故应该从加强管理入手。安全工作的核心是发挥管理机能（计划、组织、安全

36、工作的核心是发挥管理机能（计划、组织、指挥、协调、控制）中的控制机能，控制人的、指挥、协调、控制）中的控制机能，控制人的、物的不安全因素。物的不安全因素。在安全管理中，企业领导者的安全方针、政策在安全管理中，企业领导者的安全方针、政策及决策占有十分重要的位置。及决策占有十分重要的位置。2.亚当斯的事故因果连锁 管理管理体系体系 管理失误管理失误现场失误现场失误事事故故伤伤害害损损坏坏目标目标组织组织机能机能 领导者决策错误领导者决策错误或没做决策或没做决策 政策政策 目标目标 权威权威 责任责任 职责职责 注意范围注意范围 权限授予权限授予安技安技人员管理失人员管理失误或疏忽误或疏忽 行为行为

37、 责任责任 权威权威 规则规则 指导指导 主动性主动性 积极性积极性 业务活动业务活动不安全行为不安全行为不安全状态不安全状态 亚当斯的事故因果连锁 管理失误管理失误的发生主要是由于管理体系方面的问题。的发生主要是由于管理体系方面的问题。管理体系的问题主要表现在管理目标、组织和机管理体系的问题主要表现在管理目标、组织和机能方面。能方面。管理体系管理体系反映作为决策中心的领导人的信念、目反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急，工作基准及指导方针等重大问题。缓急，工作基准及指导方针等重大问题。Reason的瑞士奶酪

38、 人失误人失误不安全行为不安全行为多重防御缺陷多重防御缺陷组织失误组织失误J.Rasmussen 重大事故通常不是因为各个失误的巧合，重大事故通常不是因为各个失误的巧合，而是在剧烈的竞争环境中组织行为系统而是在剧烈的竞争环境中组织行为系统地退化了到安全行为的边缘。地退化了到安全行为的边缘。事事 故故经营亏损的界限经营亏损的界限 个人承受工作个人承受工作压力的界限压力的界限 规定的安全规定的安全 操作界限操作界限实际的安全实际的安全界限界限(不可见不可见)Rasmussen模型模型第四节 危险源理论 系统安全认为，事故发生的根本原因是系统安全认为，事故发生的根本原因是系统中存在着危险源。系统中存

39、在着危险源。防止事故就是消除、控制系统中的危险防止事故就是消除、控制系统中的危险源。源。Willie Harmmer:危险源是可能导致人危险源是可能导致人员伤亡或财物损失事故的，潜在的不安员伤亡或财物损失事故的，潜在的不安全因素。全因素。风 险 企企 业业 第三者 投机风险 纯风险经营管理风险 保险管理风险动态风险 静态风险主要原因 主要原因人的欲望 天灾 社会环境变化 人灾 从业者社会的风险社会的风险企业的风险个人的风险危险性危险性一、能量意外释放论 吉布森、哈登：事故是一种不正常的或不希望的能量释放。麦克法兰特：所有的伤害事故（或损坏事故）都是因为 1）接触了超过机体组织（或结构）抵抗力的

40、某种形式的过量的能量；2）有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息、淹溺等）。因而，各种形式的能量构成伤害的直接原因。能量意外释放论 事故发生时，在意外释放的能量作用下事故发生时，在意外释放的能量作用下人体（或结构）能否受到伤害（或损人体（或结构）能否受到伤害（或损坏），以及伤害（或损坏）的严重程度坏），以及伤害（或损坏）的严重程度如何，取决于作用于人体（或结构）的如何，取决于作用于人体（或结构）的能量的大小能量的大小、能量的集中程度能量的集中程度，人体人体（或结构）接触能量的部位，能量作用（或结构）接触能量的部位，能量作用的时间和频率的时间和频率等。等。能量类型与伤害 能量能量 类型

41、类型 产生的伤害产生的伤害 事故类型事故类型 机机 械械 能能刺伤、割伤、撕裂、刺伤、割伤、撕裂、挤压皮肤和肌肉、挤压皮肤和肌肉、骨折、骨折、内部器官损伤内部器官损伤物体打击、车辆伤害、机械物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、高处坠落、伤害、起重伤害、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、放炮、火坍塌、冒顶片帮、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、压力容器爆炸炸、压力容器爆炸 热能热能皮肤发炎、烧伤、烧焦、皮肤发炎、烧伤、烧焦、焚化、伤及全身焚化、伤及全身灼烫、火灾灼烫、火灾 电能电能干扰神经肌肉功能、电干扰神经肌肉功能、电伤伤触电触电 化化 学学 能能化学性皮炎、化学性烧伤、

42、化学性皮炎、化学性烧伤、致癌、致遗传突变、致畸致癌、致遗传突变、致畸胎、急性中毒、窒息胎、急性中毒、窒息中毒和窒息、火灾中毒和窒息、火灾能量意外释放论 阐明了伤害事故发生的物理本质阐明了伤害事故发生的物理本质 指明了防止伤害事故就是防止能量意外指明了防止伤害事故就是防止能量意外释放，防止人体接触能量释放，防止人体接触能量 人们要经常注意生产过程中能量的流动、人们要经常注意生产过程中能量的流动、转换，以及不同形式能量的相互作用，转换，以及不同形式能量的相互作用，防止发生能量的意外释放防止发生能量的意外释放 防止能量意外释放的屏蔽措施 用安全的能源代替不安全的能源用安全的能源代替不安全的能源 限制

43、能量限制能量 防止能量蓄积防止能量蓄积 缓慢地释放能量缓慢地释放能量 设置屏蔽设施设置屏蔽设施 在时间或空间上把能量与人隔离在时间或空间上把能量与人隔离 信息形式的屏蔽信息形式的屏蔽 能量观点的事故因果连锁二、两类危险源 第一类危险源 系统中存在的、可能发生意外释放的系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质。决定事故后果的严能量或危险物质。决定事故后果的严重程度。重程度。第二类危险源 导致约束、限制能量措施失效或破坏导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素。决定事故发生的的各种不安全因素。决定事故发生的可能性。可能性。1.第一类危险源 产生、供给能量的装置、设备；产生、供给能量的

44、装置、设备；使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所；使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所；能量载体；能量载体；一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所，一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所，如强烈放热反应的化工装置等；如强烈放热反应的化工装置等；一旦失控可能发生能量蓄积或突然释放的装置、设一旦失控可能发生能量蓄积或突然释放的装置、设备、场所，如各种压力容器等；备、场所，如各种压力容器等；危险物质，如各种有毒、有害、可燃烧爆炸的物质危险物质，如各种有毒、有害、可燃烧爆炸的物质等；等；生产、加工、储存危险物质的装置、设备、场所；生产、加工、储存危险物质的装置、设备、场所；人体一旦

45、与之接触将导致人体能量意外释放的物体。人体一旦与之接触将导致人体能量意外释放的物体。伤害事故类型与第一类危险源 2.第二类危险源 人的因素人的不安全行为人失误(human error)物的因素物的不安全状态故障或失效 环境因素物理环境社会环境3.两类危险源与事故 一起事故的发生是两类危险源共同起作用的结一起事故的发生是两类危险源共同起作用的结果果 第一类危险源的存在是事故发生的前提第一类危险源的存在是事故发生的前提 第一类危险源决定事故后果的严重程度第一类危险源决定事故后果的严重程度 第二类危险源的出现是第一类危险源导致事故第二类危险源的出现是第一类危险源导致事故的必要条件的必要条件 第二类危

46、险源出现的难易决定事故发生的可能第二类危险源出现的难易决定事故发生的可能性的大小性的大小 安全工作的重点乃是第二类危险源的控制问题安全工作的重点乃是第二类危险源的控制问题 系统安全工程 运用科学和工程技术手段辨识、消除或控制系统中运用科学和工程技术手段辨识、消除或控制系统中的危险源，实现系统安全。的危险源，实现系统安全。系统安全工程包括系统危险源辨识、危险性评价、系统安全工程包括系统危险源辨识、危险性评价、危险源控制。危险源控制。危险源辨识：危险源辨识：发现、识别系统中危险源的工作发现、识别系统中危险源的工作 危险性评价：危险性评价：对危险源的危险性的评价，其目的在于判对危险源的危险性的评价，

47、其目的在于判断是否需要进一步采取控制措施断是否需要进一步采取控制措施 危险源控制：危险源控制：利用工程技术和管理手段消除、控制危险利用工程技术和管理手段消除、控制危险源，防止危险源导致事故、造成人员伤害和财物损失的工作源，防止危险源导致事故、造成人员伤害和财物损失的工作 第五节 变化的观点 世界是不断运动、变化着的，工业生产世界是不断运动、变化着的，工业生产过程的诸因素也在不停地变化着。过程的诸因素也在不停地变化着。针对客观世界的变化，我们的安全工作针对客观世界的变化，我们的安全工作也要随之改进，以适应变化了的情况。也要随之改进，以适应变化了的情况。管理者管理者不能或没有及时地适应变化，则不能

48、或没有及时地适应变化，则将发生管理失误；将发生管理失误；操作者操作者不能或没有及时地适应变化，则不能或没有及时地适应变化，则将发生操作失误；将发生操作失误；外界条件的变化也会导致外界条件的变化也会导致机械、设备机械、设备等等故障，进而导致事故。故障，进而导致事故。W.G.Johnson 由于管理者的计划错误或操作者的由于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中物行为失误，没有适应生产过程中物的因素或人的因素的变化，从而导的因素或人的因素的变化，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，在生产过了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成人员

49、伤亡或财产损失。程中造成人员伤亡或财产损失。安全管理人员应该注意的变化 企业外的变化及企业内的变化企业外的变化及企业内的变化 宏观的变化和微观的变化宏观的变化和微观的变化 计划内与计划外的变化计划内与计划外的变化 实际的变化和潜在的或可能的变化实际的变化和潜在的或可能的变化 时间的变化时间的变化 技术上的变化技术上的变化 人员的变化人员的变化 劳动组织的变化劳动组织的变化 操作规程的变化操作规程的变化L.Benner P(Perturbation)理论理论 当行为者能够适应扰动时，生产活当行为者能够适应扰动时，生产活动可以维持动态平衡。如果行为者动可以维持动态平衡。如果行为者不能适应这种扰动，

50、则自动动态平不能适应这种扰动，则自动动态平衡过程被破坏，开始事故过程。衡过程被破坏，开始事故过程。P 理论佐藤吉信 作用作用 变化与作用连锁模型变化与作用连锁模型（Action-Change and Action Chain Model）系统元素在其他元素或环境因素的作用下发生变系统元素在其他元素或环境因素的作用下发生变化性能降低化性能降低 该元素的变化又以某种形态作用于相邻元素，引该元素的变化又以某种形态作用于相邻元素，引起相邻元素的变化起相邻元素的变化 在系统元素之间产生一种作用连锁在系统元素之间产生一种作用连锁 作用连锁可能造成系统中人失误和物的故障的传作用连锁可能造成系统中人失误和物的