1、莫名其妙好转的气促莫名其妙好转的气促 第1页，共34页。姓名：何某某姓名：何某某 出生日期：出生日期：1970-01-06性别：女性别：女 年龄：年龄：46岁岁名族：汉名族：汉 职业：务农职业：务农入院日期：入院日期：2016.2.22主诉：主诉：反复气促反复气促4月余月余 一般情况一般情况第2页，共34页。患者诉患者诉4月前无明显诱因出现气促不适，轻微活动即可出现，休息月前无明显诱因出现气促不适，轻微活动即可出现，休息时可缓解，伴有腹胀、恶心，无明显腹痛、呕吐，偶有咳嗽，咳少许清时可缓解，伴有腹胀、恶心，无明显腹痛、呕吐，偶有咳嗽，咳少许清痰，痰量不多，偶感胸闷，无胸痛、心悸，无畏寒发热，伴
2、双下肢浮肿，痰，痰量不多，偶感胸闷，无胸痛、心悸，无畏寒发热，伴双下肢浮肿，为求诊治，先后为求诊治，先后3次在长沙市次在长沙市XX医院就诊。医院就诊。第一次：第一次：2015.10.27-2015.11.4 咳嗽伴腹胀、气促咳嗽伴腹胀、气促2天，天，第二次：第二次：2015.12.10-2015.12.22 气促、腹胀气促、腹胀2天，天，第三次：第三次：2016.1.6-2016.1.19 因反复腹胀、气促因反复腹胀、气促3月，再发加重月，再发加重3天。天。现病史现病史第3页，共34页。诊断考虑：诊断考虑：1.高血压病高血压病 3级级 极高危组，高血压心脏病极高危组，高血压心脏病 心房颤动心房
3、颤动 心功能心功能III-IV级级 2.冠心病？冠心病？3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 4.高尿酸血症高尿酸血症 5.脂肪肝。脂肪肝。给予抗血小板、降压、调脂、抗感染、抗心衰、抗心律失常等治疗。给予抗血小板、降压、调脂、抗感染、抗心衰、抗心律失常等治疗。出院后患者双下肢浮肿较前稍有缓解，但气促、腹胀未见明显好转，出院后患者双下肢浮肿较前稍有缓解，但气促、腹胀未见明显好转，仍为活动后气促，且伴有活动后胸闷，心悸，无夜间阵发性呼吸困难，仍为活动后气促，且伴有活动后胸闷，心悸，无夜间阵发性呼吸困难，偶有咳嗽，少许白色泡沫痰，无发热畏寒，为求进一步诊治，遂来我院。偶有咳嗽，少许白色泡沫痰，无发热畏寒，为
4、求进一步诊治，遂来我院。患者起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大便干结，小便可，体重较前患者起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大便干结，小便可，体重较前稍有增加。稍有增加。第4页，共34页。既往史既往史：“高血压病高血压病”史史5个月，自诉血压控制可。个月，自诉血压控制可。体格检查体格检查：T：36.2，P：94次次/分，分，R：24次次/分，分，BP：145/80mmHg神志清楚，精神欠佳，扶入病房，自动体位，查体合作。体型肥神志清楚，精神欠佳，扶入病房，自动体位，查体合作。体型肥胖，颈软无抵抗，颈静脉稍充盈，胖，颈软无抵抗，颈静脉稍充盈，双下肺可闻及少许湿性啰音。心双下肺可闻及少许湿性啰音。心
5、前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外0.5cm，无震颤，无震颤，心浊音界向左下扩大，心率心浊音界向左下扩大，心率94次次/分，律齐，第一心音亢进，心分，律齐，第一心音亢进，心尖区可闻及奔马律。腹稍膨隆，腹壁软，全腹无压痛及反跳痛，尖区可闻及奔马律。腹稍膨隆，腹壁软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。下肢中度凹陷性水肿。第5页，共34页。2016.1.6-2016.1.19 血气分析：血气分析：pH:7.451，pCO2:1
6、5.5,pO2:80，HCO3:9，BE:-13.6心脏彩超：左房扩大(38mm)，左室壁增厚(13mm)，二、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能下降，收缩功能正常(EF60%）第6页，共34页。1.气促查因：高心病？冠心病？扩心病？肺间气促查因：高心病？冠心病？扩心病？肺间质疾病？质疾病？2.高血压病高血压病 3级，很高危组级，很高危组 下一步检查？第7页，共34页。心电图：窦性心律，多导联心电图：窦性心律，多导联ST段下移，段下移，T波低平、倒置波低平、倒置第8页，共34页。血常规、尿常规、大便常规：血常规、尿常规、大便常规：正常肾功能肾功能:UA 591.8umol/L电解质、输血前
7、四项、肌钙蛋白：电解质、输血前四项、肌钙蛋白：正常心肌酶：心肌酶：LDH 586.6U/L,空腹血糖：空腹血糖：9.35mmol/L，血脂：血脂：TG 1.95mmol/L，HDL 0.45mmol/L，肝功能：肝功能：ALT 253.4u/L，AST 210.36u/L，糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：6.2%，凝血功能凝血功能：DD1.49mg/LB型脑利钠肽前体型脑利钠肽前体:3563pg/ml第9页，共34页。LA:36.5mm,LV:DM 51.4mm，SM 37.5mm,RA:40.1mm,RV:35.3mmIVS:13mm,LVPW:7.4mm肺动脉压估测：肺动脉压估测：43.4mm
8、HgEF:50.2%,Simpsons法，法，EF41.9%第10页，共34页。入院时查血气分析入院时查血气分析：pH7.461，pCO2 13.5mmHg，pO2 80.2mmHg，HCO3 9.4mmol/L，BE-10.8mmol/L当日下午复查血气当日下午复查血气：pH7.41，pCO2 17.5mmHg，pO2 69.3mmHg，HCO3 10.8mmol/L，BE-10.8mmol/L 肺高压？肺高压？2016.1.6 血气：血气：pH7.451，pCO2 15.5mmHg，pO2 80mmHg，HCO3 9mmol/L，BE-13.6mmol/L第11页，共34页。D2 冠造冠造
9、+右心导管右心导管第12页，共34页。胸部胸部CT平扫平扫+增强增强:1.右局限性胸膜增厚右局限性胸膜增厚 2.左室壁及室间隔增厚：心肌病待删；左室壁及室间隔增厚：心肌病待删；第13页，共34页。风湿全套：风湿全套：高敏C反应蛋白10.4mg/L，免疫全套：免疫全套：C3 0.82G/L，狼疮全套狼疮全套：阴性ACA抗体抗体:IgG,IgA,IgM阴性，ANCA抗体：抗体：阴性甲状腺功能：甲状腺功能：TSH 4.26uIU/ml，红细胞沉降率红细胞沉降率:9mm/h第14页，共34页。治疗后患者气促、腹胀症状日趋好转，入院第二天腹胀好转，入院第四天气促好转，入院第五天病人提出出院。神奇的疗效？
10、！第15页，共34页。降压：降压：苯磺酸氨氯地平片、培哚普利片，抗血小板聚集：抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片利尿消肿：利尿消肿：螺内酯，改善心肌代谢：改善心肌代谢：左卡尼汀注射液，扩冠：扩冠：单硝酸异山梨酯，护肝：护肝：复方二氯醋酸二异丙胺、多烯磷脂酰胆碱入院后治疗入院后治疗第16页，共34页。D7 追根究底追根究底心电图：窦性心律，多导联心电图：窦性心律，多导联T波低平倒置，波低平倒置，ST段下移段下移第17页，共34页。第18页，共34页。2016.2.29血气分析血气分析：pH 7.406，pCO2 40.2mmHg，pO2 83.3mmHg，HCO3act24.7mmo
11、l/L，BE 0.1mmol/L，B型脑利钠肽前体型脑利钠肽前体：599.1pg/ml，肝功能肝功能：ALT 52.9u/L第19页，共34页。LA:37mm,LV:DM 47mm，SM 29mm,RA:30mm,RV:29mmIVS:13.6mm,LVPW:11mmEF:73%第20页，共34页。第21页，共34页。2016.2.22 2016.3.12016.2.22 2016.3.1第22页，共34页。2016.2.22 2016.3.12016.2.22 2016.3.1第23页，共34页。与与2.23日对比日对比第24页，共34页。症状消失症状消失血气好转血气好转心脏收缩功能正常心脏
12、收缩功能正常舒张功能改善舒张功能改善肺动脉压下降肺动脉压下降莫名其妙莫名其妙第25页，共34页。血气分析血气分析胸部影像学胸部影像学心脏彩超心脏彩超第一次住院2015.10心影增大，双侧胸腔少量积液，右肺中叶外侧段少许炎症第二次住院2015.12左房扩大（36mm），室壁运动节段性减弱(以室间隔为甚)，不协调，三尖瓣轻度返流，左室收缩功能差(EF 52%)第三次住院2016.1pH:7.451，pCO2:15.5,pO2:80，HCO3:9，BE:-13.6右下肺渗出较前吸收，心影增大，右侧胸腔积液，积液较前吸收左房扩大(38mm)，左室壁增厚(13mm)，二、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流，左室舒
13、张功能 下 降，收 缩 功 能 正 常(EF60%）第26页，共34页。第27页，共34页。最后诊断：最后诊断：1.高血压病高血压病 3级，极高危组级，极高危组 高血压心脏病高血压心脏病 阵发性房颤阵发性房颤 舒张功能不全舒张功能不全 肺高压肺高压 心功能心功能III级级2.冠心病冠心病 缺血性心肌病型缺血性心肌病型3.其他：亚临床甲减，脂肪肝等其他：亚临床甲减，脂肪肝等第28页，共34页。LA:35mm,LV:DM 45mm，SM 30mm,RA:35mm,RV:34mmIVS:13mm,LVPW:13mmEF:68%第29页，共34页。钙运转障碍钙运转障碍心室主动松弛能力下心室主动松弛能力
14、下降降心室顺应性下降心室顺应性下降心肌僵硬度增加心肌僵硬度增加变时性功能不全变时性功能不全心房纤维化心房纤维化肺动脉高压肺动脉高压左室舒张末压增高左室舒张末压增高RAAS激活激活电重构电重构心房重构心房重构RASS表达增高表达增高钙调控异常钙调控异常心房氧化应激损伤心房氧化应激损伤自主神经系统的作用自主神经系统的作用舒张性心衰舒张性心衰 房颤房颤杜以梅杜以梅,张家明张家明,李景东李景东.心房颤动病理生理机制的最新认识，临床心血管病杂志，心房颤动病理生理机制的最新认识，临床心血管病杂志，2015,312015,31（3 3）,231-233.,231-233.罗莲，汪汉，蔡琳罗莲，汪汉，蔡琳.左
15、室舒张功能不全性心力衰竭的最新进展，心血管病学进展，左室舒张功能不全性心力衰竭的最新进展，心血管病学进展，20152015，3636（4 4）,442-6.,442-6.Castro Beiras ACastro Beiras A，Barge Caballere E.Characteristics and prognosis of heart failure with a normal ejection fractionBarge Caballere E.Characteristics and prognosis of heart failure with a normal ejection
16、fractionJ J.ev Esp Cardiol,2006ev Esp Cardiol,2006，7(suppl F):9-14.7(suppl F):9-14.第30页，共34页。心房颤动心房颤动:目前的认识和治疗建议目前的认识和治疗建议-2015，中国心脏起搏与心电生理杂志，中国心脏起搏与心电生理杂志 2015 年第年第 29 卷第卷第 5 期期第31页，共34页。Kokubu N，Yuda S，Tsuchihashi，et al Noninvasive assessment of left atrial function by strain rate imaging in patie
17、nts with hypertension:a possible beneficial effect of renin-angiotensin system inhibition on left atrial function Hypertens Res，2007，30:13-21左心房追踪技术评价高血压心房颤动和孤立性心房颤动患者左心房功能，中国心血管杂志 2013 年 2 月第 18 卷第 1 期Kozlowski D，Budrejko S，Lip JY，et al Lone atrial fibrillation:what do we know Heart，2010，96:498-503
18、高血压患者合并房颤可使交感神经系统和肾素血管紧张素系统激高血压患者合并房颤可使交感神经系统和肾素血管紧张素系统激活，引起造成心肌细胞肥大、活，引起造成心肌细胞肥大、坏死和心肌纤维化等改变，加重舒坏死和心肌纤维化等改变，加重舒张功能不全张功能不全高血压病是房颤发生的常见原因，左心房内径增大高血压病是房颤发生的常见原因，左心房内径增大5mm，发生房颤，发生房颤的风险增大的风险增大39%HFNEF患者可能由于左心室充盈压的增加患者可能由于左心室充盈压的增加,造成左心房形态及功能发生造成左心房形态及功能发生更加明显改变更加明显改变高达高达40%房颤患者合并心脏舒张功能不全房颤患者合并心脏舒张功能不全,
19、舒张功能不全是房颤的危险因舒张功能不全是房颤的危险因素。素。房颤发作时，房颤发作时，由于心房泵血功能基本丧失，由于心房泵血功能基本丧失，可导致心排出量显著降低可导致心排出量显著降低(可可达达 25%甚至更多甚至更多)。对于已经存在心室舒张功能不全的患者，。对于已经存在心室舒张功能不全的患者，由于其心室充盈更加依赖心房收缩，由于其心室充盈更加依赖心房收缩，故一旦房颤发作，故一旦房颤发作，心排出心排出量降低会更为明显，量降低会更为明显，心功能的恶化会更为显著心功能的恶化会更为显著第32页，共34页。高血压患者的左房增大应该高度重视高血压患者的左房增大应该高度重视房颤和舒张性心衰互相作用，互相促进，恶性房颤和舒张性心衰互相作用，互相促进，恶性循环循环舒张性心衰时应该重视房颤的治疗舒张性心衰时应该重视房颤的治疗第33页，共34页。第34页，共34页。
