1、泌尿外科泌尿外科A区区制作者：徐国权制作者：徐国权 杨帆杨帆 任美思任美思 曹雨菲曹雨菲第1页，共35页。病史患者：8-2床 李景廷 男 81岁 入院：2016年9月5日主诉：无痛性肉眼血尿半月现病史：患者于半月前无明显诱因出现肉眼血尿，无尿频，尿急，尿痛，腰痛，发热，血尿为初始性，休息，饮水后无减轻，呈暗红色，间断有血凝块，行抗炎止血输液治疗，自觉血尿无缓解，行B超检查提示：膀胱腔内实质性占位性病变，门诊以膀胱肿瘤收入院。既往有缺血性结肠炎病史。查体：T：36.7 P：71次/分 呼吸20次/分BP132/77mmHg心肺听诊正常，腹部平软，肝脾肋下未触及，肋脊角对称，双肾区无叩击痛，双侧输
2、尿管行程区无压痛，膀胱耻骨上区未见局限性隆起，膀胱区无压痛，肛门及外生殖器无异常，直肠指检前列腺约4*4cm大小，表面光滑，双侧无结节，质韧，中央沟变浅，无指套染血。门诊资料：彩超提示：膀胱腔内实质性占位性病变（右侧壁1.5*2.5cm）前列腺增生;MRI提示膀胱多发占位性病变初步诊断：1.膀胱占位2.前列腺增生第2页，共35页。手术方式手术方式 患者于9月7日在医院进行经尿道膀胱肿瘤电切术 并留置三腔尿管，术毕，缝合伤口。第3页，共35页。膀胱肿瘤定膀胱肿瘤定义义 膀胱癌膀胱癌(carcinoma of bladder)(carcinoma of bladder)是泌尿系统中最常见的肿瘤。是
3、泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部。其发病率在我国泌尿生殖系肿瘤其发病率在我国泌尿生殖系肿瘤中占第一位。中占第一位。膀胱癌的发病年龄为膀胱癌的发病年龄为50-70岁，男岁，男女之比为女之比为2.7：1，白种人的患病率，白种人的患病率明显高于黑种人。明显高于黑种人。第4页，共35页。膀膀 胱胱 癌癌 病病 因因 长期接触芳香族类物质的工种长期接触芳香族类物质的工种。吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生 率的原因。率的原因。体内色氨酸代谢的异常。体内色氨酸代谢的异常。膀胱粘膜局部长期遭受刺激。膀胱粘膜局部长期遭受刺激。药物。药
4、物。寄生虫病寄生虫病。7 遗传因素遗传因素第5页，共35页。组组 织织 类类 型型 包括上皮性肿瘤、腺癌及鳞状上包括上皮性肿瘤、腺癌及鳞状上皮癌。皮癌。98%的膀胱肿瘤来自上皮的膀胱肿瘤来自上皮组织，其中移行上皮癌占组织，其中移行上皮癌占95%。移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。腺癌常有浸润。第6页，共35页。转转 移移 途途 径径 局部侵润：主要向深部侵润，直至局部侵润：主要向深部侵润，直至膀胱组织膀胱组织 淋巴结转移：较常见淋巴结转移：较常见 血行转移：多在晚期，主要转移至血行转移：多在晚期，主要转移至肺、肝、肾及皮肤等处肺、肝、肾及皮肤等处第7页，共3
5、5页。临临 床床 表表 现现1.1.症状症状血尿：间歇性，无痛性肉眼血尿，多为全程血尿。血尿：间歇性，无痛性肉眼血尿，多为全程血尿。膀胱刺激症状膀胱刺激症状：如肿瘤发生坏死，感染或肿瘤发生在膀胱三角区或颈：如肿瘤发生坏死，感染或肿瘤发生在膀胱三角区或颈部附近，则排尿刺激症状可较早出现。部附近，则排尿刺激症状可较早出现。排尿异常：肿瘤过大或肿瘤发生在膀胱颈部或出血形成血块，可发排尿异常：肿瘤过大或肿瘤发生在膀胱颈部或出血形成血块，可发生排尿困难排尿中断甚至尿潴留生排尿困难排尿中断甚至尿潴留.疼痛：晚期肿瘤侵犯膀胱周围组织或有盆腔淋巴结转移者，则有膀疼痛：晚期肿瘤侵犯膀胱周围组织或有盆腔淋巴结转移
6、者，则有膀胱区疼痛。胱区疼痛。2.2.体征体征 多数病人无明显体征。当肿瘤增大到一定程度，可能触到多数病人无明显体征。当肿瘤增大到一定程度，可能触到肿块。发生肝或淋巴结转移时，可扪及肿大的肝或锁骨上淋巴肿块。发生肝或淋巴结转移时，可扪及肿大的肝或锁骨上淋巴结。结。第8页，共35页。辅辅 助助 检检 查查1.实验室检查尿：实验室检查尿：常规检查可见血尿或脓尿常规检查可见血尿或脓尿，尿脱落细胞学检查，对于高危人尿脱落细胞学检查，对于高危人群的筛选群的筛选 有较大的意义，也可用于肿瘤治有较大的意义，也可用于肿瘤治疗的评估。疗的评估。2.影像学检查：影像学检查：B超检查：在膀胱充盈情况下超检查：在膀胱
7、充盈情况下可以看到肿瘤的位置、大小等特点。可以看到肿瘤的位置、大小等特点。CT、MRI检查检查3.膀胱镜检查膀胱镜检查 ：是诊断膀胱癌最直接、重要是诊断膀胱癌最直接、重要的方法，可以显示肿瘤的数目、大小、外的方法，可以显示肿瘤的数目、大小、外观、位置等。观、位置等。第9页，共35页。处处 理理 原原 则则1 1手术治疗手术治疗 (1)经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道膀胱肿瘤切除术 (2)根治性膀胱全切术：根治性膀胱全切术：1）不可控尿流改道）不可控尿流改道 2）可控膀胱腹壁造口术）可控膀胱腹壁造口术 3）原位新膀胱）原位新膀胱 (3)膀胱部分切除术，输尿管皮肤造口术等膀胱部分切除术，输尿管皮肤造口术
8、等 2、放射治疗、放射治疗3、化学治疗、化学治疗4、免疫疗法、免疫疗法膀胱灌注化疗膀胱灌注化疗：因绝大多数的膀胱肿瘤会复发，对保留膀胱的病人，术后：因绝大多数的膀胱肿瘤会复发，对保留膀胱的病人，术后应当经导尿管给予膀胱化疗药物灌注，以消灭残余的肿瘤细胞和降低术后复应当经导尿管给予膀胱化疗药物灌注，以消灭残余的肿瘤细胞和降低术后复发的可能性。发的可能性。第10页，共35页。第11页，共35页。护理诊断护理诊断1.恐惧恐惧/焦虑：与担心手术创伤有关焦虑：与担心手术创伤有关2.自我形象紊乱：与术后留置导尿管有关自我形象紊乱：与术后留置导尿管有关3.有感染的危险：与术后免疫力低下有关有感染的危险：与术
9、后免疫力低下有关4.疼痛：与手术创伤有关疼痛：与手术创伤有关5.排尿形态异常：与术后留置导尿管和手术刺激有关排尿形态异常：与术后留置导尿管和手术刺激有关6.知识缺乏：缺乏术后灌注化疗药物的相关知识知识缺乏：缺乏术后灌注化疗药物的相关知识7.营养失调：低于机体需要量与长期血尿、癌肿消耗、手术创营养失调：低于机体需要量与长期血尿、癌肿消耗、手术创伤有关伤有关8.便秘便秘:与长期卧床、活动受限、液体摄入不足有关与长期卧床、活动受限、液体摄入不足有关9.潜在并发症：出血潜在并发症：出血第12页，共35页。护理措施护理措施 应密切观察和记录左、右输尿管支架管及回肠代膀胱引流管引流的尿液，以了解双肾及回肠
10、代膀胱功能。输尿管支架管一般术后2周拔除；代膀胱内留置的乳胶管一般术后1周拔除。同时观察和记录各残腔引流管的引流量和性质，以判断有无内出血发生，残腔引流管术后23天引流液减少时可拔除。回肠造口周围皮肤每天消毒1次，涂抹氧化锌软膏以保护皮肤。选用2个合适的造口尿袋交替使用，当病人起床活动时将尿袋固定到大腿上。应定时测定血电解质浓度和血pH值，以便及早发现和纠正电解质紊乱和酸中毒。第13页，共35页。术前护理术前护理1、心理护理2、观察尿的颜色、性质，必要时记录24小时尿量。3、观察有无膀胱刺激征、排尿困难、腰部疼痛以及转移症状。4指导病人多进高蛋白，易消化营养丰富的饮食，必要时输血，补液。5协助
11、术前检查，了解全身状况是否能耐受手术。6行膀胱全切回肠代膀胱术者，做好肠道准备。术前三天进无渣饮食，术前一天禁食，静脉补充营养。遵医嘱行肠道准备，口服肠道抗炎药物，术前2-3天每晚普通灌肠一次，术前一天晚、手术日晨行清洁灌肠。第14页，共35页。术后护理术后护理1、密切观察生命体征2、密切观察尿液的颜色、性质，记录24H尿量3、妥善固定留置导尿管并保持通畅。4、密切观察各引流管，保持引流通畅，并随时观察各种引流管的颜色，性质及量。（左右输尿管导管保留时间为10-14天，拔管前做逆行造影检查，证实输尿管通畅，无吻合口漏，才能拔管。耻骨后引流管留置时间2-4天，若引流液小于10ml可拔管）5、观察
12、胃肠功能恢复情况，胃管留置时间为2-5天，并观察有无腹胀发生，肛门排气后可拔管。6、造口的护理：严密观察预防造口早期并发症的发生，保护造口周围皮肤干燥，肠造口粘膜的正常颜色为红色或粉红色，表面光滑湿润，如颜色苍白或呈暗红色，变黑提示有缺血换死及时通知医生处理。7、观察有无感染发生，每日测四次体温，直至平稳。预防肺部感染，并2小时协助翻身一次，扣背咳痰一次。8、向病人或家属说明膀胱癌治疗后的易复发倾向，定期复查可以早期发现及时处理，并说明坚持综合治疗的意义。第15页，共35页。并发症的预防与护理 (1)出血：膀胱全切手术创伤大，术后可发出血：膀胱全切手术创伤大，术后可发生出血。需密切观察血压、脉
13、搏、引流物生出血。需密切观察血压、脉搏、引流物性状。性状。(2)预防感染：观察体温变化情况；加强基预防感染：观察体温变化情况；加强基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿时及时础护理，保持切口清洁，敷料渗湿时及时更换；保持引流管引流通畅及牢靠的固定更换；保持引流管引流通畅及牢靠的固定。应用广谱抗菌类药物预防感染。应用广谱抗菌类药物预防感染。第16页，共35页。健健 康康 教教 育育 1.康复指导康复指导 保证充分的休息，适度身体锻炼及娱保证充分的休息，适度身体锻炼及娱乐活动，加强营养，多饮水，增加体乐活动，加强营养，多饮水，增加体质。禁止吸烟，避免解除联苯胺类致质。禁止吸烟，避免解除联苯胺类致癌物质。
14、避免高脂肪饮食，特别是进癌物质。避免高脂肪饮食，特别是进食动物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其摄食动物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其摄入十字花科蔬菜如卷心莱、菜花、萝入十字花科蔬菜如卷心莱、菜花、萝卜、白菜、油莱以及猕猴桃、无花果卜、白菜、油莱以及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果者、香蕉、大枣等鲜果者。第17页，共35页。健健 康康 教教 育育 2.2.避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口，影响肠造口的血液循环，沐浴造口，影响肠造口的血液循环，沐浴时应避免水渗入底板，影响造口底板时应避免水渗入底板，影响造口底板的稳固性，必要时进行更换。的稳固性，必要时进行更换。术后第一年应避免重
15、体力劳动，以减术后第一年应避免重体力劳动，以减少造口旁疝的发生。少造口旁疝的发生。第18页，共35页。健健 康康 教教 育育3.自我护理自我护理 尿流改道术后腹部佩带造口袋者，应尿流改道术后腹部佩带造口袋者，应学会自我护理，避免造口袋的边缘压学会自我护理，避免造口袋的边缘压迫造瘘口。保持清洁，定期更换尿袋迫造瘘口。保持清洁，定期更换尿袋。可控膀胱术后，开始每。可控膀胱术后，开始每23小时导小时导尿尿1次，逐渐延长间隔时间至每次，逐渐延长间隔时间至每34小时小时1次，导尿时要注意保持清洁，次，导尿时要注意保持清洁，定期用生理盐水及开水冲洗造口袋，定期用生理盐水及开水冲洗造口袋，清除黏液及沉淀物。
16、清除黏液及沉淀物。第19页，共35页。健健 康康 教教 育育 4.定期复查定期复查 膀胱癌复发率或再发率很高，膀胱癌复发率或再发率很高，病人需三个月后复查病人需三个月后复查B超、超、CT 和血尿常规，有利于及时发现和血尿常规，有利于及时发现 复发或转移。若有骨痛，应即复发或转移。若有骨痛，应即 查骨扫描确定有骨转移者可查骨扫描确定有骨转移者可 加用放射治疗。加用放射治疗。第20页，共35页。腹腔镜的优点腹腔镜的优点1 1 切口小，创伤小：整个手术只在腹壁开五个一公分长小切口，不缝合不拆线，术后切口小，创伤小：整个手术只在腹壁开五个一公分长小切口，不缝合不拆线，术后仅用创可贴外敷即可。仅用创可贴
17、外敷即可。2 2 痛苦小：整个手术过程在全麻下进行无任何感觉，术后不用止痛药。痛苦小：整个手术过程在全麻下进行无任何感觉，术后不用止痛药。3 3 恢复快：手术当日自己即可下床活动，排气后即可进食。拔管后就可从事一般工作恢复快：手术当日自己即可下床活动，排气后即可进食。拔管后就可从事一般工作。4 4、住院时间短、住院时间短 5 5、费用低。、费用低。6 6、扩大了手术适应症：过去传统开腹手术有其他脏器病变一般都视为禁忌。而采用腹、扩大了手术适应症：过去传统开腹手术有其他脏器病变一般都视为禁忌。而采用腹腔镜手术，除了个别脏器有严重功能障碍外大多均可手术。腔镜手术，除了个别脏器有严重功能障碍外大多均
18、可手术。7 7、手术安全可靠没有后遗症。、手术安全可靠没有后遗症。第21页，共35页。第22页，共35页。第23页，共35页。肠外营养使用的注意事项肠外营养使用的注意事项 现配现用，12-24小时内输完，不用时在4保存最多不超过48小时。输液速度应小于60滴/分，避免患者发热，烦躁 患者需采血时，应在输液完毕4小时后，以免影响电解质结果。输液时，应用中心静脉，禁止使用周围静脉，以免渗漏引起局部组织坏死第24页，共35页。中心静脉压中心静脉压一、CVP的含义中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。正常值为5-12cmH2O.15-20 cmH2O,提示输液过多或心功能不全。二、监测的目
19、的及临床意义 通过对CVP的 测定，可 反 映 血 容 量 静 脉 心 血 量右心室充盈 压力 、心 脏功 能，以 指 导术后补液量，避免输血、补液的盲目性。测定CVP对了解血容量，心功能，心包填塞有着重大意义。三、CVP的适应症 1、各类重症休克及需抢救的危重病人 2、脱水、失血和血容量不足 3、心力衰竭和低排综合征 4、大量输血和换血疗法 5、静脉输液给药（如静脉高浓度给KCL等）和静脉高营养疗法 6、心血管及其它大而复杂的手术第25页，共35页。测量方法测量方法 测压前应首先选择零点，病人平卧时，测压管的零点位置应定位在病人右侧第四肋腋中线水平，病人侧卧位时，测压管的零点位置应定位在病人
20、胸骨右缘第3-4肋间水平，然后将测压管充满液体，再夹闭三通，使测压管与中心静脉相通，待液柱徐徐降至稳定位置时，其水柱的厘米数即为中心静脉压。测量后将测压管夹闭，开放三通与输液器，以保持通畅。第26页，共35页。第27页，共35页。中心静脉压与血压同时监测的意义中心静脉压与血压同时监测的意义中心静脉中心静脉血压血压意义意义 降低 降低提示血容量不足，应补充血容量。升高 升高 提 示 周 围 血 管 阻 力 增 大，循 环 血 量 多，可 应 用 血 管扩张剂和利 尿剂停止输血输液。进行性升高 降低提示严重心功能不全或心包填塞，应强 心、利尿、心包引流。升高 正常提示容量负荷过重或心力衰竭，应强心
21、利尿。正常 降低提示心功能不全或血容量不足，可做 补液试验第28页，共35页。补液试验补液试验 取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足 若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。第29页，共35页。监测监测CVP的注意事项的注意事项1、防止空气栓塞，保持测压管道通畅 2、测量时，只能通过液面下降测压，不可让静脉血回流入监测管道。3、疑有管腔堵塞时不能强行冲注，应立即用尿激酶疑有管腔堵塞时不能强行冲注，应立即用尿激酶10000U10000U注入导管中，注入导管中，202030min30min后后回抽，可将血凝块吸出回抽，可将血凝
22、块吸出 4、防感染，穿刺 部 位每日消 毒一次，测压管每日更换。有 污 染 时，随 时更换。在中心静 脉置管与补液通道的三通处应用无菌纱布覆盖。5、监 测 时，嘱患者平平卧，使零点与患者右心房保持在同一水平上，病人改 变 体 位 时 要重 新调节零点。6、监测CVP的补液通道不能输入血管活性药物和收缩血管的药物，以免测压时药物输入中断或输入过快，引起病情变化。7、机械通气使用PEEP，CVP,测压时 病情许可暂时脱开呼吸机或停用PEEP8、咳嗽，吸痰，呕吐，躁动，抽蓄均影响CVP值，应在安静后10-15min后监测。9、CVP高于或低于正常范围时，应及时报告医生进行处理。第30页，共35页。影
23、响影响CVP的因素的因素 1、病理因素 张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高，低血容量、脱水、周围血管张力下降等使中心静脉压偏低 2、神经体液因素、神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高 3、药物因素、药物因素 测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降，输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。4、其他因素 零点位置不正确 体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右
24、心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O。第31页，共35页。造瘘口的护理造瘘口的护理1、选择合适的造口袋、选择合适的造口袋2、粘胶中心孔一般裁剪至比造口大、粘胶中心孔一般裁剪至比造口大1-2毫米毫米3、保持造口清洁，用生理盐水、温开水等清洁造口黏膜及、保持造口清洁，用生理盐水、温开水等清洁造口黏膜及周围皮肤。周围皮肤。4、粘贴造口袋时应注意造口周围皮肤干燥，将皮肤撑平，从下往、粘贴造口袋时应注意造口周围皮肤干燥，将皮肤撑平，从下往上粘贴造口袋，粘完后在按压数分钟并且在上粘贴造口袋，粘完后在按压数分钟并且在
25、30分钟内避免做激烈分钟内避免做激烈运动，粘贴时请采取立位或卧位以保持腹部皮肤的平整。对于尿运动，粘贴时请采取立位或卧位以保持腹部皮肤的平整。对于尿路造口，建议换袋前路造口，建议换袋前30分钟不要饮水。最好佩上一条腰带以增加分钟不要饮水。最好佩上一条腰带以增加粘附力，避免牵拉，能适当延长使用时间。粘附力，避免牵拉，能适当延长使用时间。5、日常沐浴指导：使用有底板的造口袋，只要在底板与皮肤接触、日常沐浴指导：使用有底板的造口袋，只要在底板与皮肤接触处封上一圈防水胶布，即可安心沐浴。处封上一圈防水胶布，即可安心沐浴。第32页，共35页。造口周围皮肤的护理造口周围皮肤的护理 因粪便外溢导致造口周围皮
26、肤红、肿、皮因粪便外溢导致造口周围皮肤红、肿、皮疹、糜烂、化脓等病理改变。指导患者用疹、糜烂、化脓等病理改变。指导患者用温开水清洗造口周围皮肤，用温纱布或棉温开水清洗造口周围皮肤，用温纱布或棉球由内向外清洁。并在造口周围涂以氧化球由内向外清洁。并在造口周围涂以氧化锌油加以保护，可有效地防止造口周围皮锌油加以保护，可有效地防止造口周围皮肤病的发生肤病的发生第33页，共35页。健康指导健康指导 康复期的肠造口患者均有学习的愿望，主要对患者进行康复期的肠造口患者均有学习的愿望，主要对患者进行日常生活指导：（日常生活指导：（1）嘱病人衣服要柔软、舒适，避免）嘱病人衣服要柔软、舒适，避免穿紧身衣裤，以免压迫、摩擦造口，影响血液循环。（穿紧身衣裤，以免压迫、摩擦造口，影响血液循环。（2）加强对患者家属的造口护理教育，以协助患者提高造）加强对患者家属的造口护理教育，以协助患者提高造口护理能力。（口护理能力。（3）工作方面：告知患者在身体状况完全）工作方面：告知患者在身体状况完全康复后，仍然可以参加工作，但避免重体力劳动，以免形康复后，仍然可以参加工作，但避免重体力劳动，以免形成造口旁疝或造口脱垂等。（成造口旁疝或造口脱垂等。（4）运动方面：可适量参）运动方面：可适量参加一些不剧烈的体育运动。加一些不剧烈的体育运动。第34页，共35页。第35页，共35页。
