1、护理安全护理安全跌倒/坠床、压疮、管道滑脱的预防与评估以及输血常识第1页，共58页。一、跌倒一、跌倒/坠床管理坠床管理第2页，共58页。跌倒跌倒/坠床管理坠床管理定义：定义：跌倒/坠床是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。第3页，共58页。预防措施预防措施1、加强对跌倒/坠床及其他意外事件的预防管理，执行住院患者跌倒/坠床危险评估的要求。2、制定跌倒/坠床等意外事件报告制度及处理流程。制定处理预案例。第4页，共58页。跌倒跌倒/坠床的风险管理坠床的风险管理1 1、建立、建立住院病人跌倒住院病人跌倒/坠床风险评估表坠床风险评估表2 2、建立跌倒建立跌倒/坠床风险评估流程坠
2、床风险评估流程 第5页，共58页。环境保护措施环境保护措施 1.病房内有充足的光线。2.地板干净、不潮湿。3.通道无障碍物。4.危险环境有警示标识。5.在每个病房内有防跌倒须知提示。第6页，共58页。高危病人的管理高危病人的管理 1.高危病人，在护理记录单上记录措施、家属配合态度等，并记录住院病人跌到/坠床风险评估表,每周评估一次。2.高危病人床头挂“防跌到”标识，以便护士、病人以及其家属共同管理和相互提醒。3.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署预防患者跌倒/坠床告知书。4.每班评估措施的落实，必要时记录在护理记录单上。第7页，共58页。高危病人预防措施高危病人预防措施1
3、.病房内光线适宜，地板干净干燥，有警示标识，无潜在危险的障碍物。2.锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。3.睡觉时使用护栏，离床活动时应有人陪护。4.呼叫器放于病人易取位置。5.避免穿大小不合适的鞋和衣裤。6.引导病人熟悉病房环境。7.定时进行巡视。8.必要时使用合适的约束用具，以使坠床/跌倒的发生降到最低。第8页，共58页。跌倒跌倒/坠床的护理规范坠床的护理规范 1.立即妥善安置摔倒病人。2.通知主管医生，配合医生处理，密切观察病情变化。3.准确、及时地记录在护理记录单上。4.评估与分析危险因素，并建立警告标志，加强防范。5.向病人和家属做好安慰、解释工作。6.向主管医生及护士长汇报摔倒情
4、况，并记录事件经过，由护士长召集全科护士讨论分析此意外事件的原因，吸取教训，并填写护理不良事件报告单，上报护理部。第9页，共58页。跌倒跌倒/坠床处理流程坠床处理流程患者不慎坠床/跌倒立即测量生命体征，评估损伤程度妥善安置患者通知家属通知医生进行必要的检查按医嘱处理做好记录（时间、地点、患者情况和处理经过)填写护理不良事件报告单，报告护士长第10页，共58页。二、压疮的预防与护理二、压疮的预防与护理第11页，共58页。什么是压疮什么是压疮定义定义:是指皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。第12页，共58页。预防为何重要预防为何重要 第13页，共58页。仰
5、卧位仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部第14页，共58页。侧卧位侧卧位髋部耳部肩峰肋部膝关节的内外侧 内外踝部第15页，共58页。NPUAP2007压疮分期压疮分期o 可疑的深部组织损伤（可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Subspected Deep Tissue InjuryInjury）o 期（期（Stage Stage）：淤血红润期）：淤血红润期o 期（期（Stage Stage ）：炎性浸润期）：炎性浸润期o 期（期（Stage Stage ）：浅度溃疡期）：浅度溃疡期o 期（期（Stage Stage ）：深度溃疡期）：深度溃疡期o 不明确分期不明确分
6、期 UnstageableUnstageable第16页，共58页。期压疮剖面图和患者照片期压疮剖面图和患者照片第17页，共58页。期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用泡沫敷料泡沫敷料皮肤保护膜皮肤保护膜透明贴透明贴处理原则：处理原则：解除局部受压解除局部受压 改善局部血运改善局部血运 去除危险因素去除危险因素 避免压疮进展避免压疮进展第18页，共58页。期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片第19页，共58页。IIII期压疮的处理期压疮的处理o处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消
7、毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。湿性愈合！第20页，共58页。期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片第21页，共58页。期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片第22页，共58页。IVIV期压疮的处理期压疮的处理o处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。第23页，共58页。三、患者管道护理与监管三、患者管道护理与监管第24页，共58页。第25页，共58页。第2
8、6页，共58页。评估评估o病情o一般情况o生命体征o管道的种类种类o管道的数量数量o管道的位置位置第27页，共58页。第28页，共58页。第29页，共58页。管道护理管道护理o整理:尽量把管道所接的容器放在同一侧的床边，以便于观察o固定：妥善固定，给于双固定，以免滑脱o观察：定期观察管道的通畅、固定、有无滑脱、扭转。引流管内的引流液的色、质、量等。第30页，共58页。第31页，共58页。管道护理管道护理o 一般原则o 妥善固定妥善固定原则o 防止感染防止感染原则o 严密记录严密记录原则o 保持通畅保持通畅原则o 严密观察严密观察原则o 保持置管的功能保持置管的功能护理第32页，共58页。第33
9、页，共58页。第34页，共58页。第35页，共58页。第36页，共58页。第37页，共58页。常见异常的应对措施常见异常的应对措施o滑脱滑脱做好评估、留足长度、做好约束做好评估、留足长度、做好约束o堵塞堵塞勤观察、勤挤捏、勤检查勤观察、勤挤捏、勤检查、调整有效负调整有效负压，防打折、扭曲、受压压，防打折、扭曲、受压o错误连接错误连接加强责任心加强责任心第38页，共58页。住院患者管道脱落的高危因素评估住院患者管道脱落的高危因素评估o评估患者管道、缝合及胶布固定有无松动，管子粗细长短是否按要求实施。o评估患者精神、神志有无异常或躁动。o评估患者病情有无呼吸频率改变，剧烈咳嗽或呃逆等症状。o评估是
10、否正在更换引流袋或局部换药操作。o评估是否在翻身、搬运等。第39页，共58页。各种管道护理流程各种管道护理流程o妥善固定各管道，防止管道脱出，将衔接口接好，防止漏气，做好管道标识。o向病人及家属说明各种管道的使用目的及注意事项，告知适宜的活动体位及重要性。告知患者在做下床、翻身等改变体位时应小心，防止管道脱落，打折。o保持管道的通畅，经常检查各管道是否折叠、扭曲、打折、受压、堵塞、脱出等，必要时应与医生联系。第40页，共58页。各种管道护理流程各种管道护理流程o密切观察管道引流液的量、颜色、性状并认真记录。观察管道外的敷料有无被污染，有无脱落，有无液体外渗。o 注意管道位置，液面高度符合要求。
11、o 保持引流袋的无菌，每天更换并注意无菌操作，做好基础护理。o掌握拔管指征，观察拔管后患者生命体征及反应。第41页，共58页。患者发生管路滑脱时的应急预案患者发生管路滑脱时的应急预案o 发现患者发生管路滑脱后，立即采取相应措施，及时通知医生。o 密切观察患者病情变化，详细记录护理记录。o 根据医嘱要求及患者病情需要，给予再次置管。o 给予患者适宜的约束措施，防止患者再次拔除管路。o 按照“患者管路滑脱预防及报告制度”上报护理部。第42页，共58页。四、输血常识四、输血常识第43页，共58页。一、基本概念：一、基本概念：输血是临床常用的一种治疗和抢救措施。包括输入全血，成分血，生物工程制品和血浆
12、。是补充血容量、改善循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白、增进机体免疫力和凝血功能的重要手段。第44页，共58页。输血的功能输血的功能1.补充血容量2.改善循环状态3.增加携氧能力4.提高血浆蛋白含量5.提高免疫力6.改善凝血功能第45页，共58页。血血 型型血型是血液分类的方法，通常依据红细胞表面的抗原物质分型。其中最重要的分型有“ABO血型”和“Rh血型”。除此以外，还有其他罕見的30余种血型。异型输血可致严重溶血，甚至死亡。第46页，共58页。血血 型型O型血A型血 B型血AB型血第47页，共58页。输血注意事项输血注意事项1.严格查对：输血前要查对供、受血者姓名、血型、交叉配血报告，检查血
13、袋有无破损渗漏、颜色、保存时间。2.输血前、后用生理盐水冲洗输血管道。3.不加药物：血内不可加入其他任何药物，生理盐水除外。4.输血前，要将血浆与血细胞充分混合，轻轻摇匀。第48页，共58页。输血注意事项输血注意事项5.加强观察：输血过程中，要观察病人的反应，体温、脉搏、呼吸及尿的颜色。6.输血后的血袋应送回血库保存一天，以备必要时复查。7.输血完后要继续观察病人反应（延迟反应发生）。8.快速大量输血、新生儿输血要预热（32）第49页，共58页。输血反应输血反应 发热反应 过敏反应 溶血反应 细菌污染反应 输血传播疾病 其他不良反应第50页，共58页。输血包括输血包括1.输全血：2.成分输血：
14、u 红细胞u 白细胞u 血小板u 血浆u 血浆蛋白第51页，共58页。输血包括输血包括1、输全血o每袋200ml400ml。o保存期依保存液和温度不同而不同。4度以下保存20-35天。o用于补充血容量，主要是急性出血。第52页，共58页。输血包括输血包括2、红细胞 （1）、浓缩红细胞 （2）、少白红细胞 （3）、洗涤红细胞 （4）、冰冻红细胞第53页，共58页。3、白细胞o 白细胞悬液从单个供血者循环血液中采集。o在22度以下，保存24小时。o作用是提高机体的抗感染能力。o适用于粒细胞低下、抗生素治疗无效的重症感染病人。输血包括输血包括第54页，共58页。4、血小板o 浓缩血小板可以由全血手工
15、分离制备或用细胞分离单采技术从单个供血者循环血液中采集。o 22度，普通袋保存期为24小时，专用袋为5天。o 适用于血小板减少或功能障碍伴有出血倾向的患者。输血包括输血包括第55页，共58页。4、血小板o 手术及创伤时：血小板小于5万/L，应考虑输入；如有不可控制的渗血，确定血小板功能低下，则输入不受限制。o 对于内科病人，血小板小于5千/L，应立即输入，防止出血。o 预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫，导致输注无效。输血包括输血包括第56页，共58页。5、血浆o 新鲜血浆含有全部凝血因子。o 保质期为4度以下，24小时。o 作用是：补充凝血因子和扩充血容量。o 适用于多种凝血因子缺乏引起的出血倾向。输血包括输血包括第57页，共58页。第58页，共58页。
