1、1医务科2016年4月三级综合医院评审标准解读前前 言言 根据国家卫生部的通知精神，医院等级评审、复核和复审，将以山西省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）为主要依据报告内容报告内容 评审评价概述评审评价概述 1几点建议几点建议 3标准解读（管理部分）标准解读（管理部分）2一、评审评价概述一、评审评价概述5共设置共设置7 7章章7373节节378378条标准与监测指条标准与监测指标标第一章至第六章共第一章至第六章共6767节节342342条条636636款款标准，用于对三级综合医院实地评审，标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在并作为医院自我评价与改进之用；在
2、各章节中带各章节中带“”为为“核心条款核心条款”，共共4848项。项。第七章共六节第七章共六节3636条监测指标，用于条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。量与安全指标的监测与追踪评价。（一）评审标准条款设置（一）评审标准条款设置基本标准基本标准 适用于所有三级医院适用于所有三级医院核心条款核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安条款，且若未达到合格以上要
3、求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为全与患者权益的标准，列为“核心条款核心条款”，带，带标标志。志。可选项目可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。而不能由医院自行决定即可开展的项目。（二）（二）7第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 医疗安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章
4、护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648评审采用评审采用A A、B B、C C、D D、E E五档表述方式五档表述方式 A-A-优秀优秀 B-B-良好良好 C-C-合格合格 D-D-不合格不合格 判断原则是要达到判断原则是要达到“B-B-良好良好”档者，必须先符档者，必须先符合合“C-C-合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“A-A-优秀优秀”，必须先，必须先符合符合“B-B-良好良好”档的要求。档的要求。标准标准CBACBA均有递进关系均有递进关系（三）（三）评分说明的制定遵循评分说明的制定遵循PDCAPDCA循环原理，循环原理，P P即即
5、planplan，D D即即dodo，C C即即checkcheck，A A即即actionaction，通过质量管理计划，通过质量管理计划的制定及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的的制定及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。持续改进。11 标准条款的性质结果标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有效果 有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行 PDCAPDCPD仅P或全无四挡指标关系有持续改进且有成效优秀ADCB有监管有结果良好有机制且能有效执行合格仅有制度或规章流程，未执行不合格（四）（四）项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款
6、C级B级A级C级B级A级 甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%第一章至第六章评审结果核心条款未达到核心条款未达到C C，否决！，否决！u突出改革导向突出改革导向u突出依法执业突出依法执业u突出质量安全突出质量安全u突出协调发展突出协调发展u突出持续改进突出持续改进（五）（五）引入引入JCIJCI评审理念和方法评审理念和方法运用追踪方法学通过访谈、个案追踪和系统运用追踪方法学通过访谈、个案追踪和系统管理追踪评价，从原来的分专业评审，转变管理追踪评价，从原来的分专业评审，转变为医院整体评价（木桶新论）；由原来对结为医院整体评价（木桶新论）；由原来对结
7、果采用千分制，转变为应用质量管理果采用千分制，转变为应用质量管理PDCAPDCA原原理，分为理，分为“A A、B B、C C、D”D”四档。四档。标准不会为你而改变，你必须先学会去适应标准不会为你而改变，你必须先学会去适应（六）（六）1.1.医院自我评价医院自我评价提交评审申请书提交评审申请书医院自评报告医院自评报告评审周期内接受卫生行政部门及相关部门评审周期内接受卫生行政部门及相关部门检查、指导结果及整改情况检查、指导结果及整改情况评审周期内各年度出院患者病案首页信息评审周期内各年度出院患者病案首页信息及反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水及反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息平等数
8、据信息省卫生厅规定提交的其他材料省卫生厅规定提交的其他材料 2.2.周期性评审周期性评审（1 1）书面评价）书面评价评审申请材料评审申请材料不定期重点评价结果及整改情况报告不定期重点评价结果及整改情况报告接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果技术评估等的评价结果接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况量评价控制组织检查评价结果及整改情况省卫生厅规定的其他内容和项目省卫生厅规定的其他内容和项目（2 2）医疗信息统计评价）医疗信息统计评价周期内各年度出院患者病案首页
9、等诊疗信息周期内各年度出院患者病案首页等诊疗信息医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标等监测指标利用疾病诊断相关分组等方法评价医院绩效利用疾病诊断相关分组等方法评价医院绩效省卫生厅规定的其他内容和项目省卫生厅规定的其他内容和项目（3 3）现场评价）现场评价医院基本标准符合情况医院基本标准符合情况医院评审标准遵从情况医院评审标准遵从情况医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况与公立医院改革相关工作开展情况与公立医院改革相关工作开展情况省卫生厅规定的其他内容和项目省卫生厅规定的其他内容和项目（4 4）社会评价）社会
10、评价地方政府开展的医疗机构行风评议结果地方政府开展的医疗机构行风评议结果卫生行政部门开展或委托第三方开展的患卫生行政部门开展或委托第三方开展的患者满意度调查结果者满意度调查结果省卫生厅规定的其他内容和项目省卫生厅规定的其他内容和项目 3.3.不定期重点检查不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查，审周期内适时对医院进行的检查和抽查，重点评价的具体内容与办法由省级卫生行重点评价的具体内容与办法由省级卫生行政部门规定政部门规定评价方式评价方式周期性评审（占周期性评审（占7070）不定期重点检查（占不定期重点检查（占303
11、0）（七）现场评审方法（七）现场评审方法 1.1.查阅资料查阅资料 2.2.医院设施巡查医院设施巡查 3.3.院长访谈院长访谈a.a.了解医疗质量和患者安全管理持续改进情况了解医疗质量和患者安全管理持续改进情况b.b.了解管理与绩效情况了解管理与绩效情况 4.4.住院患者个案追踪住院患者个案追踪a.a.个案随机追踪：患者个案随机追踪：患者门（急）诊门（急）诊住院住院转归，在医院接受诊疗的全过程，评价转归，在医院接受诊疗的全过程，评价医院整体服务的品质和患者的经历与感受医院整体服务的品质和患者的经历与感受b.b.特定病种追踪：是指单病种质量检测的病特定病种追踪：是指单病种质量检测的病例，如髋关节
12、置换术质控评价路径、例，如髋关节置换术质控评价路径、“问问责责”指标与保障措施执行情况指标与保障措施执行情况 设备、设施、环境安全 患者知情同意与病历记录 临床实验室检查（病理学检查）医学影像检查：放射、CT、MRI 急诊 门诊 手术 ICU 病房 出院 门诊 人员资格、能力、授权、继教的到位程度 规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执 行力 手术、介入、药物、血液、放疗、血透等管理与应用 感染控制的执行力 信息收集、记录、传递、使用住院患者个案追踪的评价基本路径及涉及标准的范围住院患者个案追踪的评价基本路径及涉及标准的范围 5.5.管理系统追踪管理系统追踪a.a.医院感染管理医院
13、感染管理b.b.药事和药物临床应用药事和药物临床应用c.c.危重病患者管理危重病患者管理d.d.病理管理病理管理e.e.人力资源管理人力资源管理f.f.病历检查病历检查病历检查重点病历检查重点 1.1.卫生部卫生部病历书写基本规范规范病历书写基本规范规范20102010版，是现阶段医务人员书写医疗文书的指南，版，是现阶段医务人员书写医疗文书的指南，也是医院等级评审考核的标准也是医院等级评审考核的标准2.2.医院核心制度落实情况医院核心制度落实情况制度落实的时限性 病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的时限性要求病历形式的规范性 病历中体现的医院核心制度落实的部分是否符合有关制度的规
14、范的要求病历内容的完整性 涉及核心制度落实相关内容的书写是否按照有关制度的要求，详尽、完整、表述清楚3.3.对应用适宜性临床诊疗技术的检查对应用适宜性临床诊疗技术的检查针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨论病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后，所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评价4.4.对临床合理用药的检查对临床合理用药的检查针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗的效果、病情变化的分析、讨论和评估重点加强对病历中反映抗菌药物分级
15、使用管理制度落实情况，以麻醉药品和第二类精神药品合理使用情况的检查力度 不论访谈、管理系统追踪，还是住不论访谈、管理系统追踪，还是住院患者个案追踪，都是以评审标准细则作为院患者个案追踪，都是以评审标准细则作为考查评价依据。考查评价依据。凡事都应有制度、流程、培训、执凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进。行、监管、反馈、整改、持续改进。凡事都应有明确责任部门、责任人，凡事都应有明确责任部门、责任人，有协作协调机制。有协作协调机制。二、二、标准解读标准解读第一章第一章 坚持坚持评审标准评审标准评审要点评审要点1 1231将推进规将推进规范诊疗、范诊疗、临床路径临床路径管理和
16、单管理和单病种质量病种质量控制作为控制作为推动医疗推动医疗质量持续质量持续改进的重改进的重点项目。点项目。【】1 1根据卫生部根据卫生部临床技术操作规范临床技术操作规范、临床诊疗指南临床诊疗指南、临床临床路径管理指导原则（试行）路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2 2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。案。3 3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量
17、管理方案。医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4 4根据卫生部下发的根据卫生部下发的临床护理实践指南临床护理实践指南及相关规范、标准制定及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。本院护理工作规范、标准。【】符合符合“”，并，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。期检查分析，及时反馈，改进。【】符合符合“”，并，并1 1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合入组后完成率符合（卫生部
18、、卫生厅）（卫生部、卫生厅）要求。要求。2 2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3 3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。有信息化支持临床路径管理、单病种管理。34 （三）承担公立医院与基层医疗机（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务构对口协作等政府指令性任务35评审标准评审要点1.3.1.11.3.1.1将对口将对口支援县医院和支援县医院和乡镇医院及支乡镇医院及支援社区卫生服援社区卫生服务工作纳入院务
19、工作纳入院长目标责任制长目标责任制与年度工作计与年度工作计划，有实施方划，有实施方案，专人负责案，专人负责（）【】1 1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。具体实施方案。2 2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3 3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择在一、二级专业中选择2 23 3 个重点，实施系统的技术指导个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶、人才培养及管理帮扶。4 4参与支援下
20、级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【】符合符合“”，并，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果行实地检查总结，提高帮扶效果。【】符合符合“”，并，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显
21、著成效。其重点专科建设取得显著成效。36评审标准检查方法1.3.1.11.3.1.1将对将对口支援县医院口支援县医院和乡镇医院及和乡镇医院及支援社区卫生支援社区卫生服务工作纳入服务工作纳入院长目标责任院长目标责任制与年度工作制与年度工作计划，有实施计划，有实施方案，专人负方案，专人负责（责（）1.1.查看上级关于对口支援下达的任务文件。查看上级关于对口支援下达的任务文件。2.2.查看医院对受援医院的合作协议书。查看医院对受援医院的合作协议书。3.3.查看院长目标责任制中有关对口支援的条文内容。查看院长目标责任制中有关对口支援的条文内容。4.4.查看医院对口支援的机关部门人员对工作的落实情况及查
22、看医院对口支援的机关部门人员对工作的落实情况及支援物资账册及受援单位的签收登记资料。支援物资账册及受援单位的签收登记资料。5.5.查看支援下级医院的计划、规划、实施方案，年度总结查看支援下级医院的计划、规划、实施方案，年度总结与受援单位及其上级主管部门的评估与反馈。与受援单位及其上级主管部门的评估与反馈。6.6.了解受援单位及其主管部门的评价情况。了解受援单位及其主管部门的评价情况。7.7.查阅能反映帮扶医院学科建设、管理水平提升的有关资查阅能反映帮扶医院学科建设、管理水平提升的有关资料。料。37 （四）应急管理（四）应急管理38评审标准评审标准评审要点评审要点1.4.2.11.4.2.1建立
23、健全建立健全医院应急医院应急管理和应管理和应急指挥系急指挥系统，负责统，负责医院应急医院应急管理工作管理工作（）【】1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人3主管职能部门负责日常应急管理工作。主管职能部门负责日常应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。有应急队
24、伍，人员构成合理，职责明确。7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【】符合符合“”，并，并1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的有明确的协调部门和协协调部门和协调人调人。2有信息报告和信息发布相关制度。有信息报告和信息发布相关制度。3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。和医学装备部门的支持。【】符
25、合符合“”，并，并1有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。行评价，持续改进应急管理工作。2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布发布39评审标准评审标准检查方法检查方法1.4.2.11.4.2.1建立健全建立健全医院应急医院应急管理和应管理和应急指挥系急指挥系统，负责统，负责医院应急医院应急管理工作管理工作（）1.查看并核实医院应急领导小组的成立文件，架构及其工作职责查看并核实医院应急领导小组的成立文件，架构及其工作职责。2.查实
26、院长是否任应急指挥管理系统的第一责任人。查实院长是否任应急指挥管理系统的第一责任人。3.查主管职能部门、各相关部门与科室的负责人及其工作人员在查主管职能部门、各相关部门与科室的负责人及其工作人员在日常应急管理中的工作职责与任务分工。日常应急管理中的工作职责与任务分工。4.考核总值对应急管理的明确职责和处置流程的熟悉程度。考核总值对应急管理的明确职责和处置流程的熟悉程度。5.查看应急队伍的人员数量、工种构成，与年龄构成的合理性。查看应急队伍的人员数量、工种构成，与年龄构成的合理性。6.考核考核10-20名相关部门人员和应急队员对本部门与本岗位履职要名相关部门人员和应急队员对本部门与本岗位履职要求
27、的知晓率。求的知晓率。7.查院内外对应急管理工作的协调机制与协调性及其工作记录。查院内外对应急管理工作的协调机制与协调性及其工作记录。8.查相关信息的报告与发布制度。查相关信息的报告与发布制度。9.查有无对应急演练与实践的总结分析、评价和持续改进措施。查有无对应急演练与实践的总结分析、评价和持续改进措施。10.有无新闻发言人制度及执行情况。有无新闻发言人制度及执行情况。40评审标准评审标准评审要点评审要点1.4.3.11.4.3.1开展灾害开展灾害脆弱性分脆弱性分析，明确析，明确医院需要医院需要应对的主应对的主要突发事要突发事件及应对件及应对策略。策略。（）【】组织有关人员对医院面临的各种潜在
28、危害加以识别，组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【】符合符合“”，并，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。急管理的措施。【】符合符合“”，并，并定期（每半年一次）进行灾害脆弱性分析，对应对的定期（每半年一次）进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。与教育。
29、41评审标准评审标准检查方法检查方法1.4.3.11.4.3.1开开展灾害脆展灾害脆弱性分析弱性分析，明确医，明确医院需要应院需要应对的主要对的主要突发事件突发事件及应对策及应对策略。略。（）1.查医院相关人员对灾害脆弱性概念的理解程度。查医院相关人员对灾害脆弱性概念的理解程度。2.查看相关部门与人员对各潜在危害的识别、评估、查看相关部门与人员对各潜在危害的识别、评估、分类排序及其应对的重点与预案。分类排序及其应对的重点与预案。3.查看有无灾害脆弱性分析报告。查看有无灾害脆弱性分析报告。4.分析报告对可能造成影响和医院的承受能力与担风分析报告对可能造成影响和医院的承受能力与担风险能力进行系统分
30、析与改进，加强管理的措施。险能力进行系统分析与改进，加强管理的措施。5.医院能定期进行分析，动态调整应对重点并修订相医院能定期进行分析，动态调整应对重点并修订相应预案，并开展再培训与教育，且记录资料完整。应预案，并开展再培训与教育，且记录资料完整。42评审标准评审标准评审要点评审要点1.4.3.21.4.3.2编制各类编制各类应急预案应急预案（）【】1 1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2 2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预制订医院应对各类突发事件的总体
31、预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。员的职责以及应急反应行动的程序。3 3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通信工具应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通信工具等。等。【】符合符合“”，并，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程程。【】符合符合“”，并，并定期定期（
32、每年至少一次）（每年至少一次）并及时修订总体预案和专项预并及时修订总体预案和专项预案，持续完善案，持续完善43评审标准评审标准检查方法检查方法1.4.3.21.4.3.2编制各类编制各类应急预案应急预案（）1.1.查医院及相关部门有无对突发性公共事件、灾查医院及相关部门有无对突发性公共事件、灾害性事故的应急处理预案及其标准的操作程序。害性事故的应急处理预案及其标准的操作程序。2.2.查看医院各类突发事件的总预案、相关部门预查看医院各类突发事件的总预案、相关部门预案是否完善；各部门及各级各类人员职责是否明案是否完善；各部门及各级各类人员职责是否明确；应急反应的程序是否合理有效。确；应急反应的程序
33、是否合理有效。3.3.考核各部门和各级各类人员的职责及其在应急考核各部门和各级各类人员的职责及其在应急反应行动中的处理程序的熟悉情况。反应行动中的处理程序的熟悉情况。4.4.查看有无节假日和夜间应急工作预案及其配备查看有无节假日和夜间应急工作预案及其配备如应急处理资源。如应急处理资源。5.5.查医院有无编制应急预案手册，查阅职能部门查医院有无编制应急预案手册，查阅职能部门组织培训的资料及记录，考核各类人员对本部门组织培训的资料及记录，考核各类人员对本部门与本岗位的职责与流程的知晓率。与本岗位的职责与流程的知晓率。6.6.查看有无定期并及时修订总体预案和专项预案查看有无定期并及时修订总体预案和专
34、项预案，并持续改进与完善工作及其记录资料。，并持续改进与完善工作及其记录资料。第二章第二章 医院服务医院服务45 （六）患者的合法权益（六）患者的合法权益46评审标准评审标准评审要点评审要点2.6.1.1 2.6.1.1 患者或其近患者或其近亲属、授权亲属、授权委托人对病委托人对病情、诊断、情、诊断、医疗措施和医疗措施和医疗风险等医疗风险等具有知情选具有知情选择的权利。择的权利。医院有相关医院有相关制度保证医制度保证医务人员履行务人员履行告知义务告知义务（）【】1.1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实有保障患者合法权益的相关制度并得到落实2.2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或医
35、务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。案。3 3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【】符合符合“”，并，并1 1患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。知情况能充分理解并在病历中体现。2 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。、反馈，有改进措施。【】符合符合“”，并
36、，并 持续改进有成效。持续改进有成效。47评审标准评审标准检查方法检查方法2.6.1.1 2.6.1.1 患者或其近患者或其近亲属、授权亲属、授权委托人对病委托人对病情、诊断、情、诊断、医疗措施和医疗措施和医疗风险等医疗风险等具有知情选具有知情选择的权利。择的权利。医院有相关医院有相关制度保证医制度保证医务人员履行务人员履行告知义务告知义务（）1.1.查看相关制度、流程资料。查看相关制度、流程资料。2.2.查看病历记录、询问病人。查看病历记录、询问病人。3.3.查看相关制度落实情况。查看相关制度落实情况。4.4.查看职能部门督导检查记录、改进措施查看职能部门督导检查记录、改进措施及成效。及成效
37、。48 （七）投诉管理（七）投诉管理49评审标准评审标准评审要点评审要点2.7.1.1 2.7.1.1 贯彻落实贯彻落实医院投诉管医院投诉管理办法（试理办法（试行）行）实行实行“首诉负责首诉负责制制”，设立，设立或指定专门或指定专门部门统一接部门统一接受、处理患受、处理患者和医务人者和医务人员投诉，及员投诉，及时处理并答时处理并答复投诉人复投诉人（）【】1有专门部门统一受理、处理投诉。2有投诉管理相关制度及明确的处理流程。3有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【】符合符合“”，并，并1实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制2有配置完善的录音录像设施的投诉
38、接待室。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合符合“”，并，并 1 1持续改进有成效50评审标准评审标准检查方法检查方法2.7.1.1 2.7.1.1 贯彻落实贯彻落实医院投诉管医院投诉管理办法（试理办法（试行）行）实行实行“首诉负责首诉负责制制”，设立，设立或指定专门或指定专门部门统一接部门统一接受、处理患受、处理患者和医务人者和医务人员投诉，及员投诉，及时处理并答时处理并答复投诉人复投诉人（）1.查看相关制度措施及流程资料。查看相关制度措施及流程资料。2.查看相关部门的投诉处理记录。查看相关部门的投诉处理记录。3.现场查看投诉接待设施。现场查看投诉接待设施。4
39、.核实相关制度落实情况。核实相关制度落实情况。5.查看工作总结、改进措施及成效。查看工作总结、改进措施及成效。51评审标准评审标准评审要点评审要点2.7.1.2 2.7.1.2 妥善处理妥善处理医疗纠纷医疗纠纷（）【】1 1有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。妥善处理医疗纠纷。2 2有法律顾问、律师提供相关法律支持。有法律顾问、律师提供相关法律支持。3 3相关人员熟悉流程并履行相应职责。相关人员熟悉流程并履行相应职责。【】符合符合“”，并，并1 1以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育2 2
40、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。反馈，有改进措施。【】符合符合“”，并，并 1 1建立发言人制度。建立发言人制度。2 2持续改进有成效。持续改进有成效。52评审标准评审标准检查方法检查方法2.7.1.2 2.7.1.2 妥善处理妥善处理医疗纠纷医疗纠纷（）1.1.查看相关制度与流程资料。查看相关制度与流程资料。2.2.查问对相关员工进行教育的形式及记录。查问对相关员工进行教育的形式及记录。3.3.查问相关人员对流程的熟悉程度。查问相关人员对流程的熟悉程度。第三章第三章 患者安全患者安全（三）确立手术安全核查制度，防止（三）确立手
41、术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审标准评审要点评审要点3 331 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3 3311有手术有手术患者术患者术前准备前准备的相关的相关管理制管理制度。度。【】1 1有手术患者术前准备的相关管理制度。有手术患者术前准备的相关管理制度。2 2择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。情同意手续后方可下达手术医嘱。【】符合符合“”
42、，并，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合符合“”，并，并术前准备制度落实，执行率术前准备制度落实，执行率 100%。3 332 有手术部位识别标示制度与工作流程。有手术部位识别标示制度与工作流程。3 3321有手术有手术部位识部位识别标示别标示相关制相关制度与流度与流程。程。【】1 1有手术部位识别标示相关制度与流程。有手术部位识别标示相关制度与流程。2 2对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有
43、规范统一的标记。位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3 3对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。定。4 4患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【】符合符合“”，并，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合符合“”，并，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率 100%。评审标准评审标准评审要点评审要点333
44、有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）【】1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并医
45、师医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4手术安全核查项目填写完整。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并手术核查、手术风险评估执行率 100%。(六六)临床临床“危急值危急值”报告制度报告制度评审标准评审标准评审要点评审要点361
46、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。3611根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。【】1有临床危急值报告制度与工作流程。2医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【】符合“”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。【】符合“”，并职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。评审标准评审标准评审要点评审要点362 严格执行“危急值”报告制度与流程。3621严格执行“危急值”报告制度与流程。
47、（）【】1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【】符合“”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【】符合“”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。60(九九)妥善处理医疗安全（不良）事件妥善处理医疗安全（不良）事件61评审标准评审标准评审要点评审要点3.9.1.13.9.1.1有
48、有主动报告医主动报告医疗安全（不疗安全（不良）事件的良）事件的制度与工作制度与工作流程（流程（）【】1 1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2 2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3 3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4 4每百张床位年报告每百张床位年报告10 10 件。件。5 5医务人员对不良事件报告制度的知晓率医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%100%。【】符合符合“”，并，并1 1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。有指
49、定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2 2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3 3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4 4每百张床位年报告每百张床位年报告15 15 件。件。5 5全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%100%。【】符合符合“”，并，并1 1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库2 2每百张床位年报告每百张床位年报告20 20 件。件。3 3持续改进安全（不良）事件报
50、告系统的敏感性，有效降持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率低漏报率62评审标准评审标准检查方法检查方法3.9.1.13.9.1.1有有主动报告医主动报告医疗安全（不疗安全（不良）事件的良）事件的制度与工作制度与工作流程（流程（）1.1.查看相关制度与流程及记录等相关资料。查看相关制度与流程及记录等相关资料。2.2.查看教育培训记录。查看教育培训记录。3.3.查看相关制度落实情况。查看相关制度落实情况。4.4.抽查员工对不良事件报告制度的知晓情况抽查员工对不良事件报告制度的知晓情况5.5.查看直报系统的敏感性及有效降低漏报率查看直报系统的敏感性及有效降低漏报率第四章、医疗质量
