1、 周红芳周红芳主要内容一、护理文件书写的权利。一、护理文件书写的权利。二、法律规定护理文件哪些可以复印取二、法律规定护理文件哪些可以复印取证。证。三、常见临床护理文件书写潜在法律问三、常见临床护理文件书写潜在法律问题及对策。题及对策。四、当出现纠纷时该怎样进行文书保护四、当出现纠纷时该怎样进行文书保护 一、护理文件书写的权利护士取得护士执业证书就可以执业吗？护士取得护士执业证书就可以执业吗？不能。不能。必须到执业所必须到执业所 地的县级卫生行政部门进行护地的县级卫生行政部门进行护士执业注册后方可执业，否则，属于违法行为。士执业注册后方可执业，否则，属于违法行为。需在可执业护士的指导下进行执业。
2、需在可执业护士的指导下进行执业。二、法律规定护理文件哪些可以复印取证？门诊病历门诊病历住院病历中的：入院记录、住院病历中的：入院记录、医嘱单医嘱单、化验单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理报告、手术同意书、手术及麻醉记录、病理报告、三三测单、护理记录、测单、护理记录、出院记录出院记录三、常见临床护理文件书写潜在法律问题及对策侵权法要点侵权法要点 1.1.告知义务：告知义务：凡是侵入性操作均需告知并取凡是侵入性操作均需告知并取得书面同意签字盖手印。得书面同意签字盖手印。2.2.保护患者隐私，泄露隐私需负法
3、律责任。保护患者隐私，泄露隐私需负法律责任。3.3.病历书写：不规范签字，字迹不清、涂改病历书写：不规范签字，字迹不清、涂改均视为无效。均视为无效。4.4.病历：一位患者只有病历：一位患者只有1 1份原始病历资料，病份原始病历资料，病历是唯一的医疗活动证据，专家靠病历推定过历是唯一的医疗活动证据，专家靠病历推定过错。伪造病历等同于犯罪。错。伪造病历等同于犯罪。三、常见临床护理文件书写潜在法律问题医疗事故处理条例要点医疗事故处理条例要点 1.1.医疗事故分四级：一级医疗事故；二级医疗医疗事故分四级：一级医疗事故；二级医疗事故：三级医疗事故：四级医疗事故。事故：三级医疗事故：四级医疗事故。2 2.
4、抢救记录需在抢救结束抢救记录需在抢救结束6 6小时内据实补记并小时内据实补记并加以注明加以注明 。护理文书护理文书指指护士在临床护理活动过程中形成的全部护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者护理估、判断患者护理问题，以及为解决患者护理问题而问题而执行医嘱、护嘱执行医嘱、护嘱或实施或实施护理行为护理行为过程的过程的记录记录。三、常见临床护理文件书写潜在三、常见临床护理文件书写潜在法律问题法律问题护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求护理文书书写应当护理文书书写应当客观、真
5、实、准确、及时、客观、真实、准确、及时、完整。完整。护理文书书写应当使用中文和护理文书书写应当使用中文和医学术语医学术语。通用通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病名称等可以使用外文。护理文书书写应当按照规定的格式和内容书写，护理文书书写应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确标点正确。书写过程中出现错别字时，应当划书写过程中出现错别字时，应当划双线在错别字上（并签名），不得采用刮、粘、双线在错别字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去
6、除原来的字。涂等方法掩盖或去除原来的字。护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求护理文书书写应当并由相应的护理文书书写应当并由相应的护士签全名护士签全名，并，并清晰容易辨认。实习或试用期护士书写的护理清晰容易辨认。实习或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业记录，由持有护士执业资格证的护士资格证的护士审阅签名审阅签名后方可生效。后方可生效。护理文书书写应当使用护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色或红色。或红色。护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药
7、为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给病人时要在护理记录中提供给病人时要在护理记录中记录并注明起始记录并注明起始时间时间实施特殊护理技术前，有必要时签署患者实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情知情同意书同意书因抢救急危重患者而未及时书写的记录，应在因抢救急危重患者而未及时书写的记录，应在抢救后抢救后6小时内小时内及时据实补写及时据实补写护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求体温单体温单医嘱单医嘱单住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单护理记录单护理记录单护理文书护理文书为什么要写？w沟通信息
8、，真实反映病人的病情沟通信息，真实反映病人的病情w质量控制，直接反映护理质量质量控制，直接反映护理质量w科研教育，提供宝贵的基础资料科研教育，提供宝贵的基础资料w效益评估效益评估w法律依据，法律依据，具有举证责任。具有举证责任。第五十八条第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病（三）伪造、篡改或者
9、销毁病历资料。历资料。第六十一条第六十一条 医疗机构及其医务人员应当医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条第六十二条 医疗机构及其医务人员应医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资私或者未经患者同意公开其病历
10、资料，造成患者损害的，应当承担侵料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。权责任。第六十三条第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查规范实施不必要的检查医疗机构拥有的证据医疗机构拥有的证据v书证：书证：病历病历、诊断证明、患者就诊登记、挂号凭、诊断证明、患者就诊登记、挂号凭 证、收费单、处方等证、收费单、处方等v物证：一切医疗物品，如输液器、注射器、输液物证：一切医疗物品，如输液器、注射器、输液 袋、输血袋、药品、药品包装物品等；袋、输血袋、药品、药品包装物品等；v视听资料：放射影像学资料、视听资料：放射影像学资料、B B超图片、医学图片，超
11、图片、医学图片，录音、录像等；录音、录像等；v证人证言，当事人陈述，有关人员的陈述等证人证言，当事人陈述，有关人员的陈述等v法律法规和规章：（法律法规和规章：（1 1）国家药典，（）国家药典，（2 2）诊疗、）诊疗、护理常规护理常规，（，（3 3）卫生法律、法规、规章，（）卫生法律、法规、规章，（4 4）医学教材，（医学教材，（5 5）其他权威医学文献。）其他权威医学文献。v医疗机构病案丢失，没有病历可以提供医疗机构病案丢失，没有病历可以提供医疗机构提供的病历存在缺陷，被患方证明病历医疗机构提供的病历存在缺陷，被患方证明病历虚假，不能成为定案的根据，法庭不采信虚假，不能成为定案的根据，法庭不采
12、信;病历记载不全，内容有误，无法证明医疗行为与病历记载不全，内容有误，无法证明医疗行为与损害后果之间存在因果关系损害后果之间存在因果关系;医疗机构确实存在过错，理所当然应该承担责任。医疗机构确实存在过错，理所当然应该承担责任。医疗机构举证不能医疗机构举证不能“举证不能举证不能”的后果的后果v法院不作为采信证据法院不作为采信证据官司败诉官司败诉v患者怀疑病历作假患者怀疑病历作假医疗事故争议医疗事故争议v社会不相信医生社会不相信医生有损医院形象有损医院形象案例一案例一 患者，女，患者，女，8080岁。因乏力、反应迟钝待查、陈岁。因乏力、反应迟钝待查、陈旧性脑梗死、高血压三级、冠心病、不稳定型心绞旧
13、性脑梗死、高血压三级、冠心病、不稳定型心绞痛、双肺感染，电解质紊乱，低钾血症等，于痛、双肺感染，电解质紊乱，低钾血症等，于7 7月月3 3日在某三级甲等医院住院治疗。入院当日医生即向日在某三级甲等医院住院治疗。入院当日医生即向家属详尽告知病情并下发家属详尽告知病情并下发重病通知书重病通知书，家属签，家属签收并表示理解。住院期间经过相关检查和抗炎、降收并表示理解。住院期间经过相关检查和抗炎、降压等处置后，压等处置后，X X线检查显示肺部炎症明显吸收，意线检查显示肺部炎症明显吸收，意识清楚，血压识清楚，血压15615665mmHg65mmHg、心率、心率7272次次minmin，律，律齐，治疗齐，
14、治疗29d29d出院。患者于出院后第出院。患者于出院后第1616天，因突发天，因突发喘憋、呼吸困难住入另一家医院。喘憋、呼吸困难住入另一家医院。5d5d后死亡。后死亡。案例一案例一患者病故后，家属复印了患者在这家三级甲等患者病故后，家属复印了患者在这家三级甲等医院治疗期间的客观病历并将其告上法庭。在医院治疗期间的客观病历并将其告上法庭。在法庭质证过程中，原告称复印的法庭质证过程中，原告称复印的护理记录与被护理记录与被告提供给法庭的原始护理记录进行比对后发现告提供给法庭的原始护理记录进行比对后发现二者不一致，原始记录中增加了二者不一致，原始记录中增加了“骶尾部骶尾部3cmx4cm”3cmx4cm
15、”压疮的记载，而家属复印的护理记压疮的记载，而家属复印的护理记录中并未有此记录，由此原告对整个病历的真录中并未有此记录，由此原告对整个病历的真实性提出质疑。实性提出质疑。在法院审理中，医方申请进行在法院审理中，医方申请进行鉴定鉴定“以确认该院在对患者的诊疗过程中是否以确认该院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，如有过错，是否与患者的死亡存在医疗过错，如有过错，是否与患者的死亡后果之间存在因果关系以及过错的程度后果之间存在因果关系以及过错的程度”。案例一案例一然而双方共同确认的司法鉴定中心以然而双方共同确认的司法鉴定中心以“医患双医患双方对病历的真实性具有明显争议。影响鉴定对方对病历的真实性具
16、有明显争议。影响鉴定对医学事实的判断、且患者死亡后未进行尸检，医学事实的判断、且患者死亡后未进行尸检，无法从病理学层次明确患者的死因无法从病理学层次明确患者的死因”为由，未为由，未予受理法院委托进行的司法鉴定。此案由于被予受理法院委托进行的司法鉴定。此案由于被告不能对护理记录增加的部分做出合理解释告不能对护理记录增加的部分做出合理解释,只能承担只能承担举证不能举证不能的法律后果，最终法院判决的法律后果，最终法院判决医方承担死者家属精神损害抚慰金等各项费用医方承担死者家属精神损害抚慰金等各项费用共计人民币共计人民币1111万余元。万余元。案例二案例二 患者，男，于患者，男，于4 4月月1313日
17、因不适到某三级甲等医院日因不适到某三级甲等医院就诊，确诊为重症肺炎并收住院治疗。次日晨护士就诊，确诊为重症肺炎并收住院治疗。次日晨护士第第1 1次为患者输入莫西沙星注射液后，患者出现颤次为患者输入莫西沙星注射液后，患者出现颤抖、里急后重等症状。当天下午第抖、里急后重等症状。当天下午第2 2次为患者输注次为患者输注该药后出现抽搐、喘憋加重并伴有意识模糊等不良该药后出现抽搐、喘憋加重并伴有意识模糊等不良症状，第症状，第3 3次输注此药后患者不治身亡。次输注此药后患者不治身亡。案例二案例二患者的家人将医院告上法庭，认为患者患者的家人将医院告上法庭，认为患者病历存病历存在医生、护士记录不一致和重新撰写
18、护理记在医生、护士记录不一致和重新撰写护理记录单等情形录单等情形。一审法院经审理认为：因护理。一审法院经审理认为：因护理记录存有不实之处、造成鉴定障碍，推定医院记录存有不实之处、造成鉴定障碍，推定医院举证不能，举证不能，判决其承担全部责任，赔偿患方各判决其承担全部责任，赔偿患方各项损失合计人民币项损失合计人民币6464万余元。万余元。案例分析案例分析在医疗侵权诉讼中，法庭确认的是法律事实，在医疗侵权诉讼中，法庭确认的是法律事实，而认定法律事实的依据就是证据。由于护士缺而认定法律事实的依据就是证据。由于护士缺乏证据意识，所以乏证据意识，所以护理文书书写记录中存在漏护理文书书写记录中存在漏记、涂改
19、、重抄代签名、漏签名、电脑打印后记、涂改、重抄代签名、漏签名、电脑打印后的医嘱没有医生签名等现象。的医嘱没有医生签名等现象。案例案例l l、2 2反映了类似的问题，反映了类似的问题，虽然虽然“重新誊写重新誊写护理记录单护理记录单”、增加压疮护理记录、增加压疮护理记录”不是导致不是导致患者死亡的原因，但却为患方否认护理证据的患者死亡的原因，但却为患方否认护理证据的真实性，以此来阻止进行相关鉴定真实性，以此来阻止进行相关鉴定，从而获得，从而获得高额赔偿提供了帮助。高额赔偿提供了帮助。潜在法律问题潜在法律问题分析分析1 1、非注册护士所签医嘱或护理记、非注册护士所签医嘱或护理记录单无带教者签名录单无
20、带教者签名 由于注册护士严重短缺，临床上会出现非注由于注册护士严重短缺，临床上会出现非注册护士在带教老师指导下执行医嘱或书写护理记册护士在带教老师指导下执行医嘱或书写护理记录，由于当时事务繁多而带教者未能及时在签名录，由于当时事务繁多而带教者未能及时在签名栏签名，尤其非注册护士在该科室工作一定时间栏签名，尤其非注册护士在该科室工作一定时间或即将取得注册证书时较易发生。一旦有医疗纠或即将取得注册证书时较易发生。一旦有医疗纠纷，此种情况属明显违法行为。纷，此种情况属明显违法行为。长期医嘱单、临时医嘱单、输液卡、输液粘长期医嘱单、临时医嘱单、输液卡、输液粘贴卡等。贴卡等。2 2、护理记录不及时、护理
21、记录不及时 护理记录的及时性主要体现在：有问题时随护理记录的及时性主要体现在：有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药后随时记录，没有记录就等于没有护理。但用药后随时记录，没有记录就等于没有护理。但在抢救危重患者时常因繁忙或疏忽而未能及时记在抢救危重患者时常因繁忙或疏忽而未能及时记录，而有录，而有“延误患者抢救和治疗的嫌疑延误患者抢救和治疗的嫌疑”。如一位慢性支气管炎合并肺心病病人，夜间如一位慢性支气管炎合并肺心病病人，夜间护士给予吸痰护士给予吸痰5 5次，均未及时记录。当病人凌晨死次，均未及时记录。当病人凌晨死于窒息时，病人家属指控护
22、士夜间没有及时吸痰。于窒息时，病人家属指控护士夜间没有及时吸痰。2 2、护理记录不及时、护理记录不及时 医疗事故处理条例清楚规定医疗事故处理条例清楚规定“因抢救急、因抢救急、危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后当在抢救结束后6h6h内据实补记，并加以注明内据实补记，并加以注明”。但有的护士超过但有的护士超过6h6h补记。护理记录不及时将补记。护理记录不及时将使护理人员处于被动，可能负法律责任。使护理人员处于被动，可能负法律责任。3 3、护理记录不完整、护理记录不完整 护士执行了护士执行了“心电监护心电监护”的医嘱，但找不出的医嘱，但
23、找不出相应的护理记录。相应的护理记录。对高热患者实施物理降温后未记录降温情况。对高热患者实施物理降温后未记录降温情况。腹痛患者给予镇痛药后未描述用药后腹痛情腹痛患者给予镇痛药后未描述用药后腹痛情况。况。护理计划定的观察生命体征、翻身护理计划定的观察生命体征、翻身q2hq2h，而实，而实施记录是施记录是3 35h5h一次，也有忘记录的，如计划定的一次，也有忘记录的，如计划定的口腔及饮食护理，而实施记录无反映。口腔及饮食护理，而实施记录无反映。4 4、缺乏动态观察的护理记录、缺乏动态观察的护理记录 1 1例消化道出血的患者呕血例消化道出血的患者呕血300ml300ml即给予输液即给予输液止血治疗，
24、无结果转归记录。止血治疗，无结果转归记录。血管活性药物如硝普纳、多巴胺、酚妥拉明、血管活性药物如硝普纳、多巴胺、酚妥拉明、硝酸甘油等使用时无起始滴数，无血压变化过程硝酸甘油等使用时无起始滴数，无血压变化过程的监测，随病情的加快和减慢均无用药量和滴数的监测，随病情的加快和减慢均无用药量和滴数的准确数值，不能客观反映病人病情发生发展与的准确数值，不能客观反映病人病情发生发展与诊疗护理过程。诊疗护理过程。由于专科知识掌握不够，对病情的判断缺乏由于专科知识掌握不够，对病情的判断缺乏准确性，将准确性，将“昏睡昏睡”判断成判断成“嗜睡嗜睡”。医嘱有持续胃肠减压，但护理记录单中却有医嘱有持续胃肠减压，但护理
25、记录单中却有进食的记录。进食的记录。l l例从入院到出院体温单体重一栏内填写例从入院到出院体温单体重一栏内填写“卧卧床床”二字的病人。在病人活动情况一栏内却填写二字的病人。在病人活动情况一栏内却填写“自如自如”。5 5、病情记录、护理措施及效果评、病情记录、护理措施及效果评价与实际不符价与实际不符 为了维护自身利益，提高病历表面质量或应为了维护自身利益，提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施、没有及时评价付检查，将没有实施的护理措施、没有及时评价治疗护理后的效果提前做了记录。治疗护理后的效果提前做了记录。如护理部要求危重病人护理记录至少如护理部要求危重病人护理记录至少2h2h记录记录
26、1 1次，夜班护士未及时巡视病房但相应时间的护理次，夜班护士未及时巡视病房但相应时间的护理记录内容却很充实。在当今病人家属陪住率达记录内容却很充实。在当今病人家属陪住率达100100的状况下，护士的各项操作落实与否，护士是的状况下，护士的各项操作落实与否，护士是否巡视过病房，家属都十分清楚，一旦发生医疗否巡视过病房，家属都十分清楚，一旦发生医疗纠纷，由于护士对病情判断有误或内容虚构，被纠纷，由于护士对病情判断有误或内容虚构，被患方证明病历虚假，不能成为定案的根据，病案患方证明病历虚假，不能成为定案的根据，病案将被法庭宣布无效。将被法庭宣布无效。5 5、病情记录、护理措施及效果评、病情记录、护理
27、措施及效果评价实际不符价实际不符 由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录的不一致；抢救措施、用药、死亡时间也会不录的不一致；抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的一致。这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律责任问题。关键法律责任问题。6 6、医、护记录不一致、医、护记录不一致 病情判断差异，如在神经内科病历中医生记病情判断差异，如在神经内科病历中医生记录病人的意识是睁眼性昏迷，而护士记录为意识录病人的意识是睁眼性昏迷，而护士记录为意
28、识清醒。清醒。护理体检不全面。医生记录甲状腺有两个护理体检不全面。医生记录甲状腺有两个2cm2cm2cm2cm肿块，而护理记录只有肿块，而护理记录只有1 1个个2cm2cm3cm3cm肿块。肿块。如一个病人出现多个死亡时间，医护记录同如一个病人出现多个死亡时间，医护记录同一病人的死亡时间最多的相差一病人的死亡时间最多的相差5 5天。天。如一年老危重病人，医生记录抽搐如一年老危重病人，医生记录抽搐4 4次，血压次，血压160160130mmHg130mmHg，护理记录抽搐，护理记录抽搐1414次，无血压。次，无血压。6 6、医、护记录不一致、医、护记录不一致 1 1例例“多发性脑梗死多发性脑梗死
29、”的住院病人。入院评估的住院病人。入院评估表记录四肢活动正常，而护理记录中记载着病人表记录四肢活动正常，而护理记录中记载着病人口角歪斜、言语不清，左侧肢体偏瘫。既不客观口角歪斜、言语不清，左侧肢体偏瘫。既不客观又矛盾。另又矛盾。另如左右眼球哪一边失明哪边摘除或左如左右眼球哪一边失明哪边摘除或左右瞳孔反射哪边灵敏哪边迟钝，左右肢体哪一侧右瞳孔反射哪边灵敏哪边迟钝，左右肢体哪一侧瘫痪等。瘫痪等。6 6、医、护记录不一致、医、护记录不一致 医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据。有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视了核对医嘱开出
30、的具体时间；或是医生开好医嘱了核对医嘱开出的具体时间；或是医生开好医嘱后，但未及时给予护士执行，使护士执行时间与后，但未及时给予护士执行，使护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个延误抢救和医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的法律责任。另如治疗不及时的法律责任。另如抢救时口头医嘱与抢救时口头医嘱与补开医嘱时间的不一致性，未以护士执行口头医补开医嘱时间的不一致性，未以护士执行口头医嘱的时间为准。嘱的时间为准。7 7、医嘱开出时间与护士执行时间、医嘱开出时间与护士执行时间不相符不相符 医嘱输液医嘱输液9Am9Am，在病人要求下，护士执行时间，在病人要求下，护士执行时间有有l
31、1Aml1Am、3Pm3Pm、甚至、甚至8Pm8Pm。一肺心病患者，医嘱氧气吸入一肺心病患者，医嘱氧气吸入BidBid，共，共15d15d，但病人拒绝吸氧，因而未能按医嘱执行，护理记但病人拒绝吸氧，因而未能按医嘱执行，护理记录与医嘱不吻合，又未见说明。录与医嘱不吻合，又未见说明。7 7、医嘱开出时间与护士执行时间、医嘱开出时间与护士执行时间不相符不相符 体温单上大便次数为体温单上大便次数为5 5次，医嘱单上有用止泻次，医嘱单上有用止泻药，或体温单上记录灌肠后解大便药，或体温单上记录灌肠后解大便1 1次，但护理记次，但护理记录上只字未提。录上只字未提。体温单上有外出符号，但护理记录单上却有体温单
32、上有外出符号，但护理记录单上却有病人在相应时间的主诉。病人在相应时间的主诉。执行口头医嘱后，由于医生忙于处理病人而执行口头医嘱后，由于医生忙于处理病人而未能及时将所用药物记录在医嘱单上，而护士执未能及时将所用药物记录在医嘱单上，而护士执行后如实记录在护理记录单上。行后如实记录在护理记录单上。8 8、书写内容前后不一致、书写内容前后不一致 体温单上死亡时间与病程记录中所写死亡时体温单上死亡时间与病程记录中所写死亡时间不一致。间不一致。护理记录单与医嘱单内容的不一致，给护理护理记录单与医嘱单内容的不一致，给护理安全带来了隐患，发生医疗纠纷时，由于提供的安全带来了隐患，发生医疗纠纷时，由于提供的病历
33、内容有误，将大大降低病历的法律效力及可病历内容有误，将大大降低病历的法律效力及可信度，无法说明医疗行为是否存在过失，医疗行信度，无法说明医疗行为是否存在过失，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，从实体上为与损害后果之间是否存在因果关系，从实体上无法证明事实的真相无法证明事实的真相8 8、书写内容前后不一致、书写内容前后不一致 修改实质性的内容。如病人咳血量下级护士修改实质性的内容。如病人咳血量下级护士记录为记录为300ml300ml，上级护士修改为，上级护士修改为100 ml100 ml，这种实质，这种实质性的修改除外上级护士有其他记录可以作证，否性的修改除外上级护士有其他记录可以作证，否
34、则这种修改在举证时很难让法官相信。则这种修改在举证时很难让法官相信。重新转抄或补改时，由一个人的笔迹完成不重新转抄或补改时，由一个人的笔迹完成不同班次护理记录或同一签名二种笔迹。同班次护理记录或同一签名二种笔迹。对关键词句或重要数据进行修改或涂改，若对关键词句或重要数据进行修改或涂改，若涉及法律诉讼均会降低真实性和可信度，所涉及涉及法律诉讼均会降低真实性和可信度，所涉及诉讼的医学文书有时擦痕会被看做企图隐瞒掩盖诉讼的医学文书有时擦痕会被看做企图隐瞒掩盖某些事实。某些事实。9 9、护理记录的修改和批改不规范、护理记录的修改和批改不规范 1 1例消化道出血病人有医嘱例消化道出血病人有医嘱“禁食禁水
35、禁食禁水3d”3d”，而护理记录单中饮水量的记载分别而护理记录单中饮水量的记载分别“为为400400、480480、500ml”500ml”。护士执行护士执行1 1例重病人例重病人“胃肠减压胃肠减压”及及“记录记录24h24h尿量尿量”的医嘱。在护理记录单上简单记录胃管的医嘱。在护理记录单上简单记录胃管引流通畅、引流通畅、“尿少尿少”，没有具体的引流量、尿量、，没有具体的引流量、尿量、颜色、性状及时间的记录。颜色、性状及时间的记录。1 1例病人医嘱为例病人医嘱为“间断给氧间断给氧”，而护理记录为，而护理记录为“持续吸氧持续吸氧”。1010、护理记录缺乏真实性、护理记录缺乏真实性 未测脉搏、呼吸
36、即凭想象绘制。未测脉搏、呼吸即凭想象绘制。未询问患者大小便次数而直接填写。未询问患者大小便次数而直接填写。患者不在病房，体温单上却有生命体征记录。患者不在病房，体温单上却有生命体征记录。1111、体温单缺乏真实性、体温单缺乏真实性 在医疗事件有争议时，存在着举证不力的缺在医疗事件有争议时，存在着举证不力的缺陷。与之相关的法律解释是护理人员工作责任心陷。与之相关的法律解释是护理人员工作责任心不强、院方文书缺乏真实性等。不强、院方文书缺乏真实性等。1212、字迹欠清楚、字迹欠清楚对策对策1提高法律意识，履行法律义务。提高法律意识，履行法律义务。护理文书实际上是最重要的法律性文件，是在护理文书实际上
37、是最重要的法律性文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据意义。要原始依据，具有民法、刑法等法律证据意义。由于护理文书的多种法学意义确立了其严肃性、由于护理文书的多种法学意义确立了其严肃性、真实性和科学性，故在一定程度上护理文书的书真实性和科学性，故在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务而不是简单的完成任务。写规范是履行法律义务而不是简单的完成任务。对策对策2重视护理书写的法律认知，提高护理书写的自重视护理书写的法律认知，提高护理书写的自我保护意识。因护理记录的缺陷，将使护理人员我保护意识。因护理记录
38、的缺陷，将使护理人员在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任；护理在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任；护理人员尚未充分认识其重要作用，对护理记录的重人员尚未充分认识其重要作用，对护理记录的重新抄写、拆装及内容的增减看作是个人行为而持新抄写、拆装及内容的增减看作是个人行为而持自由态度，从而破坏了护理记录的凭据作用。因自由态度，从而破坏了护理记录的凭据作用。因此，要加强法制教育，增强法律意识，树立医疗此，要加强法制教育，增强法律意识，树立医疗纠纷重在防范的观念。纠纷重在防范的观念。对策对策3培养临床护理观察能力，提高书写能力。培养临床护理观察能力，提高书写能力。4加强医护人员交流，避免记录不符。医疗
39、护理加强医护人员交流，避免记录不符。医疗护理记录的不符，主要是医护双方在收集病人的资料记录的不符，主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生的，过程中信息来源的误差而产生的，护士在发现医护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录不符。避免医护记录不符。第一时间完成书写，科室医护、质控员共同检第一时间完成书写，科室医护、质控员共同检查、质控病历。查、质控病历。保护好病历，不得让病人及家属抢夺、复印、保护好病历，不得让病人及家属抢夺、复印、抽走病历资料。抽走病历资料。病历封存与启封：医患双方在场的情况下封存病历封存与启封：医患双方在场的情况下封存病历与启封，封存病历由医疗机构保管。病历与启封，封存病历由医疗机构保管。四、当出现纠纷时该怎样进行病历四、当出现纠纷时该怎样进行病历 保护保护 写你应做的写你应做的 做你所写的做你所写的 记录做过的记录做过的 检查其效果检查其效果 纠正其不足纠正其不足总总 结结 谢 谢！
