1、一起感染性腹泻暴发疫情的现场调查23:272提 要w起因起因w背景背景w现场流行病学调查现场流行病学调查w调查结果调查结果w调查结论与事件特点调查结论与事件特点w病因假设与流行因素分析病因假设与流行因素分析w预防控制措施预防控制措施w不足不足23:273案件起因23:274w2005年9月10日晚9时45分市疾病报告与咨询电话95120接医院医务科报告，称自9号起该院收治来自学校的腹泻病人已达20余例，主要症状为发热（最高者达39.5），恶心、呕吐、腹痛、腹泻。考虑可能为食物中毒事件，请有关部门介入调查。w问题1：如果您是该电话值班人员，您此时应该收集、记录哪些信息？w问题2：接报后，您还应做
2、哪些工作？23:275w由于报告称考虑可能为食物中毒事件，值班人员将情况向市卫生监督所通报，当晚市卫生局指派监督疾控处带领市卫生监督所有关人员介入调查，并实施部分控制措施，市疾控中心协助开展采样工作。w至9月13日下午，结合临床表现，经实验室检验确认，考虑为一起感染性疾病暴发事件。当日下午，市疾控中心全面介入开展现场流行病学调查。此时从部分样本检出志贺氏菌。23:276 二、背景资料 问题3：如果派您负责本事件调查，您认为如何开展核实诊断？问题4：您认为还应了解哪些背景信息？23:277（一）事发地概况（一）事发地概况w学院位于城区，现占地面积近1500亩，校舍建筑面积50万平方米，分为东、西
3、、医学院及石化学院等四个校区；w教职工1000余名，其中专任教师近570名；各类全日制普通在校学生11285名，其中男性6397名，女性4888名；w设有12个学院和3个直属部（中心）以及28个本科专业以及若干专科（高职）专业。23:278w本学期自8月25日开学，27、28日3700余名新生报到。新生从9月3日开始军训，9月16日结束。w学校开学后未组织任何校外活动，所有学生开学无大型集体外出活动情况。23:2791.宿舍分布w全校共有四个校区35幢学生宿舍楼，其中东校区有8幢（1-8号），西校区有17幢（9-12号，15-27号），医学院有3幢（1-3号），石化学院有6幢（1-5号，9号）
4、。23:2710西校区宿舍、水源、食堂分布图图例：宿舍 蓄水池 水塔 食堂23:2711东校区宿舍、水源、食堂分布图图例：宿舍 蓄水池 水塔 食堂23:27122、供水系统 w校园饮用水主要有桶装矿泉水和城市供水二个来源，另外调查中发现有部分学生主要饮用外卖饮料。w校园内生活饮用水采用二次供水，校园内共有5个蓄水池，6个水塔，其中东校区有1个地上不锈钢水池，1个半地下水池；西校区有1地下水池，2个水塔；医学院1个水池，1个水塔；石化学院1个水池，1个水塔。w调查中未发现有人饮用生自来水，但存在用自来水清洗水果的现象，同时有人反映食堂往饮料机中加注自来水出售。23:27133、供餐系统 w学生主
5、要在食堂中用餐，有部分同学早餐在校园附近小吃店购买。w学校共有8个食堂，7个开放（医学院第四食堂未开放）。东校区有六、七、八食堂，西校区有第一、二、三食堂，石化学院有第五食堂。食堂从业人员180余名。学生可在任一食堂就餐，一般在上课地点附近食堂就餐。从业人员一日三餐均在食堂就餐。教师一般不在食堂就餐。w校园食堂内均出售散装饮料，饮料品种为可乐、芬达、雪碧、醒目苹果、雀巢冰爽茶等五种，其原浆由杭州有限公司分公司提供，原浆盛装桶均有铅封标志，非专业人员不得开启。23:2714w饮料稀释液系经过滤的管网自来水，该过滤器一般每半年换一次，同时进行饮料输送管道消毒处理（其中雀巢冰爽每月消毒一次）。饮料输
6、送管道消毒采用泰华素（一种含氯清洁除菌粉剂，马来西亚产），经稀释后（液体法7.5gm/L,糊液法0.2gm/L【调查者注：该消毒剂说明书标示单位为gm/L】）冲洗消毒管道内壁50分钟。因事发近期天气炎热，大部分学生有餐时或餐后饮用散装饮料（1.2元/杯）或购买校周边冷饮摊位自制冷饮的习惯，尤其是近期参加军训的新生。23:27154、校内医疗设施 w全校有两所医疗服务中心，其中东校区1所，医务人员6人；西校区1所，医务人员5人。一般诊治感冒等常规诊疗及配药服务，无实验室检测设备。23:27165、排污系统及周边环境 w校区所在位置地势较高，污水一般不会倒灌入内。w西校区、医学院校区及石化学院校区
7、学生宿舍一层设一间公共厕所，东校区每间学生宿舍内均设有卫生间；各校区学生宿舍均在楼前地下建有三格式化粪池，连同生活污水最终汇入城市排污系统。w学生宿舍厕所内及楼前均有垃圾投放点，垃圾由专人每日两次清运出校区。23:2717（二）相关区域肠道传染病发病资料 w据两所校医疗服务中心反映，往年和本学期开学后全校平均每日一般有3-5例腹泻病例发生。w同期内学校所在地区及全市未出现肠道传染病发病聚集情况，该学院周边居民也未见该类疾病的发病异常情况；23:2718三、现场流行病学调查 23:2719（一）病例定义w问题5：至此，您认为制定该事件的病例定义应考虑哪些问题？w 病例定义要素：w 人群方面：w
8、时间方面：w23:27201流行病学筛查病例定义：w自9月8日起，出现腹泻（3次/日及以上）、腹痛、发热等症状的学院学生及教职工。2诊断标准w2.1 临床诊断病例：w2.1.1 急性起病、腹泻（3次/日及以上）、腹痛、发热（38及以上），伴里急后重，可伴恶心、呕吐等症状。w2.1.2 粪便常规检查，白细胞或脓细胞15/HPF(400倍)，可见红细胞。w自9月8日起，浙江学院学生及教职工中具备上述2.1.1或2.1.2中任一项者；w2.2 实验室确诊病例：具有上述临床表现，粪便培养检出志贺氏菌者。23:2721（二）方法w采用自行修订调查问卷进行个案调查w实验室检测按GB 16002-1995标
9、准进行细菌分离培养、血清学、生化学鉴定，三者结果相符为检出阳性。w用EpiData和Excel软件建立数据库，所有个案录入库中，用SPSS、Excel软件进行分析。w对学院的内外环境及就餐、饮水等情况进行现场调查和采样，收集人口、地理特点和既往等发病资料。23:2722w问题6：您认为对于该事件，如何确定调查对象更合适？23:2723四、调查结果23:2724w本次事件按流行病学筛查病例定义共调查101人，志贺氏菌感染病例48例，其中临床诊断27例，实验室确诊21例（其余53例为感染性腹泻病例）。23:2725（一）首发病例情况w周，女，19岁，学生，籍贯绍兴嵊州，专业，C05土木工程1班，住
10、西校区9幢307室。于9月8日凌晨3时许出现腹痛，之后出现腹泻，为水样便。每日最多腹泻6次。发热最高体温38.5。无嗜睡、昏迷等症状。于9月9日19日18时到西校区医务室就诊。发病前未接触同类病人，5日内未饮生水，未吃生冷及熟食食品，无外出就餐史。发病前主要在第二食堂就餐。23:2726（二）临床特点1症状/体征：w本次发病病例症状以腹泻、腹痛、发热和里急后重为主，每日腹泻最多平均9.10（3-20次），粪便以水样为主（63.78%）；体温平均38.94(38.040.0),35.4%的病例伴有恶心、呕吐症状。23:27272实验室特点w1）典型病例大便常规检查可见：白细胞满视野，可见红细胞及
11、脓球。w2）21例病例的便样或肛拭子样经实验室培养，检出志贺氏菌；其中18份经菌种鉴定，均为福氏志贺氏菌X变种。药敏试验结果：对SMZ+TMP、强力霉素、庆大霉素、先锋V/VI、痢特灵、利福平、氟哌酸等耐药，环丙沙星、氧氟沙星等低敏，亚胺培南（针剂）、氨曲南（针剂）、头孢噻肟（针剂）、头孢哌酮（针剂）等敏感。23:2728（三）流行病学特点 1流行强度：w全校发现报告、调查48例志贺氏菌感染病例，罹患率0.39%。23:27292人群分布：1）年龄分布：w病例年龄最小18岁，最大51岁，平均21.81岁。年龄分布为18岁组2例，19岁组11例，20岁组21例，21岁组4例，22岁组5例，23岁
12、组2例，45岁组1例，46岁组1例，51岁组1例。23:2730图1 浙江学院志贺氏菌感染病例年龄分布 23:27312）性别分布：w48例中男性21例，占43.8%；女性27例，占56.3%；男女性别比0.77:1。男44%女56%图图2 浙江浙江学院志贺氏菌感染病例性别构成学院志贺氏菌感染病例性别构成 23:27323）职业分布：48例病例中学生45例，占93.75%；食堂从业人员3例，占6.25%。23:2733w3时间分布9-89-99-109-119-129-139-14发发 病病 日日 期期0369121520.78%1333.01%1543.95%915.82%54.88%20.
13、78%20.78%图3 浙江学院志贺氏菌感染病例日发病图23:2734w4空间分布w1）校区分布：西校区发生36例，占全部腹泻病例的75.0%；东校区发生9例，占18.8%；医学院校区发生2例，占4.2%；石化学院校区发生1例，占2.1%。23:27352）宿舍分布：w病例主要集中在9、10、11、12、15、16、17、18号等8幢宿舍楼，共计25例，占全部调查腹泻病例的52.08%，其余12所有病例23例，占47.92%，另有14所宿舍无病例发生。值得注意的是，前述8幢病例较集中的宿舍分布于第二食堂周围。23:27363）就餐食堂分布：w48例病人中发病前有342人次曾在第2食堂就餐，占全
14、部人次数的48.3%；其次为第3食堂211人次，占29.8%；再次为第1食堂83人次，占11.7%；第6、7、8食堂共计73人次，仅占10.3%。宿舍位于西校区以外的病例发病前均有二食堂进餐史。第二食堂从业人员中有3名被确诊志贺氏菌感染，其他食堂从业人员未检出。23:2737（四）现场所见 w1）校园卫生状况及外环境较好；w2）食堂内部地面湿滑不洁，操作间有少量苍蝇，台面不够清洁；w3）食堂内外可供洗手的水槽完全不能满足学生饭前便后洗手的要求，且水龙头开关均为手动式；w4）军训新生存在多位同学间共饮一瓶饮料的现象。同时有同学反映军训时为保持现场整洁，军训期同学的瓶装饮用水均被混装于一起，极易发
15、生错拿别人饮料的现象。w5）校园内及周边的冷饮、小吃店内食品卫生状况较差，存在出售过期饮品和不卫生操作的现象。23:2738五、病因假设与流行因素分析 问题问题7：您认为应从哪几个方面开展流行因素：您认为应从哪几个方面开展流行因素分析？分析？23:2739（一）自来水供应 w从自来水供应范围来看，发病较严重的西校区有一个蓄水池，并由其供应两个水塔。两水塔供应范围内发病差异较大，第一水塔供应范围内学生发病较严重，但同供应范围内教师职工则无发病。w11号采集该范围内蓄水池、水塔、管网末水样5份，均未检出致病菌。此后水质监测均未出现异常。至此基本可排除自来水污染问题。23:274023:2741（二
16、）食物 w事件发生后，校方未及时向卫生部门报告而导致卫生部门介入时间较迟，同时未能按要求保留饭菜留样及每日菜单，致使卫生部门未能采集到可疑食品样品，而无法查找事件污染源头。w从个案调查情况看，事发期间学生均未发现或感觉食堂食物在色、味、质等方面的异常；w采集10日食堂留样饭菜38份，均未检出致病菌（未做微生物污染指标）；w同时，该校在营业的七所食堂均由学校统一管理，统一采购原料，如在加工、供应环节不存在污染的情况下，不应出现不同食堂供应人群的发病存在差异的情况。23:2742（三）饮料 w所有食堂饮料原浆均由同一家公司提供，饮料机维护、消毒等也由公司负责，该公司称近期同批次供应的其他销售点未出
17、现发病异常情况；w服务人群发病较严重的第二食堂于本年5月28日进行了过滤器更换，饮料输送管道全面消毒工作；w于11日采集的第二食堂机内可乐、芬达饮料均未检出致病菌。此后对该机内所有饮料进行采样检测也未检出致病菌。基本可排除自配饮料供应因素。23:274323:2744（四）食堂从业人员 w食堂从业人员卫生习惯和意识差，部分从业人员未按要求佩戴工作衣帽或口罩，存在污染食品和餐具、食品包装用品等环节。w除第二食堂从业人员外，于13日对其他食堂人员采集肛拭子培养均未检出致病菌；w第二食堂17名从业人员中有9人出现腹泻症状，其中3人被确诊志贺氏菌感染，但从业人员发病时间均在10日以后，出现在发病高峰期
18、，晚于学生发病。23:2745（五）生活接触传播 w学生群体存在诸多共饮共餐现象，同时军训期间存在增加生活接触传播机会的因素，所以不排除一部分病例由于生活接触传播。23:2746六、调查结论与事件特点 问题问题8：综合上述分析，可得出什：综合上述分析，可得出什么结论？么结论？23:2747调查结论w1）可排除管网供水污染和自配饮料污染等因素；w2）主要由第二食堂卫生设施不全，从业人员卫生意识和习惯不良，食品卫生方面存在诸多安全隐患，在菜肴加工、配制、储藏、供应等环节造成污染而导致就餐人群同源暴露而发生肠道传染病，暴露时间约为7日晚餐或8日各餐次；w3）同时学生卫生意识和习惯不良，存在诸多可导致
19、肠道传染病交叉感染传播的行为，加之新生军训体力消耗，免疫力下降，促成了本次疫情的发生和传播。23:2748六、预防控制措施w针对三环节采取“三管一灭”的综合性措施针对传染源及可疑人员针对传播途径和可疑环节 针对易感人群和可能暴露人群 23:2749七、报告撰写七、报告撰写经过控制，9月19日后再未出现病人。患者及隔离病人28日全部康复或解除隔离，30日对可能污染场所进行了终末消毒。之后进行结案报告撰写。问题9：请您谈谈关于此类事件撰写报告时应注意哪些问题？23:2750八、经验教训与启示八、经验教训与启示？您认为本次调查处置还有哪些不足？23:2751w第一时间调查不力w疾控/监督信息沟通不力w未开展病例对照/队列研究，调查结论底气不足w传播因素未定位23:2752谢谢大家！
