1、陈旧性宫外孕 朱抱琴病史汇报病史汇报v211-5，俞亚萍，住院号：，俞亚萍，住院号：44138237，37岁，已婚，岁，已婚，1-0-1-1，因停经，因停经3月余，阴道流血月余，阴道流血2月余，月余，2010.4.6门诊拟陈旧性宫外孕收住入院。门诊拟陈旧性宫外孕收住入院。v现病史：平素月经规则。患者末次月经现病史：平素月经规则。患者末次月经2009年年12月月19日，性状同前。日，性状同前。2010年年1月月29日开始阴道异常流日开始阴道异常流血，量多呈血块状。血，量多呈血块状。2月月16日起在当地医院就诊多日起在当地医院就诊多次，查血次，查血HCG62IU/L。曾在当地医院行取环。曾在当地医
2、院行取环+诊刮诊刮术，病理诊断报告示：宫内物子宫内膜呈增生期改术，病理诊断报告示：宫内物子宫内膜呈增生期改变。术后阴道少量流血不净，故来我院。门诊变。术后阴道少量流血不净，故来我院。门诊B超超示：子宫小肌瘤可能，右附件区不均质回声。示：子宫小肌瘤可能，右附件区不均质回声。病史汇报病史汇报v既往及个人史：既往及个人史：2005年剖宫产一子。初中文年剖宫产一子。初中文化，个体，无经济负担，家庭和睦，情绪稳化，个体，无经济负担，家庭和睦，情绪稳定。定。v体格检查：体温体格检查：体温38，脉搏，脉搏107107次次/分，呼吸分，呼吸1818次次/分，血压分，血压131/99mmHg131/99mmHg
3、。20min20min后复测为后复测为128/92mmhg128/92mmhg，脉搏，脉搏103103次次/分。分。v妇科体检：子宫前位，正常大，无压痛；右妇科体检：子宫前位，正常大，无压痛；右附件区可触及包块，无压痛。附件区可触及包块，无压痛。病史汇报病史汇报v辅助检查：辅助检查：B超示：子宫前倾，正常大，内超示：子宫前倾，正常大，内膜厚膜厚0.5cm，回声欠均，于子宫后壁见，回声欠均，于子宫后壁见0.9cm低回声，边界清，右附件区见低回声，边界清，右附件区见5.1*6.2*6.0cm不均质回声，内见散在血流，不均质回声，内见散在血流，直肠窝液体深直肠窝液体深1.3cm，检查意见：子宫小肌，
4、检查意见：子宫小肌瘤可能，右附件区不均质回声。瘤可能，右附件区不均质回声。胸片及心电图未见明显异常。胸片及心电图未见明显异常。患者体温变化 时间时间 日期日期 6：0010：0014：0018：0022：004.638 37.1 4.7（手术）（手术）37.3 37.5 37.3 36.2 4.8（一）（一）37.1 37.5 37.6 4.9（二）（二）37.2 38.5 39.3 38.5 4.10（三）（三）38 37.6 38.5 38.5 38.1 4.1137.8 37.6 38 38.2 38 4.1237.2 37.6 37.8 37.8 4.1337.1 37.2 37 4.
5、1437 37.136.8 4.1537.1 37 手术手术v全麻下行腹腔镜下右输卵管切除术全麻下行腹腔镜下右输卵管切除术+子宫肌瘤剔除子宫肌瘤剔除术术+肠粘连分离术肠粘连分离术v术中见：盆腔内见陈旧血凝块，约术中见：盆腔内见陈旧血凝块，约100ml.大网膜与大网膜与腹壁广泛粘连，右侧输卵管走形扭曲，与右侧卵巢腹壁广泛粘连，右侧输卵管走形扭曲，与右侧卵巢粘连包裹，并与盆底及肠管均有致密粘连，分离暴粘连包裹，并与盆底及肠管均有致密粘连，分离暴露右侧输卵管及卵巢，见右侧输卵管自壶腹部以下露右侧输卵管及卵巢，见右侧输卵管自壶腹部以下达伞端增粗膨大，直径达达伞端增粗膨大，直径达4cm，组织水肿质脆，伞
6、，组织水肿质脆，伞端见陈旧血凝块，并可见少许活动性出血。端见陈旧血凝块，并可见少许活动性出血。术后主要治疗术后主要治疗v术后予创成针及奥硝唑针抗炎补液支持治疗术后予创成针及奥硝唑针抗炎补液支持治疗v术后第二天体温上升至术后第二天体温上升至38.5遵医嘱予物理遵医嘱予物理降温及泰诺片口服。降温及泰诺片口服。v术后第三天停创成针改头孢米诺针抗炎治疗术后第三天停创成针改头孢米诺针抗炎治疗v4 4月月1313日加左氧氟沙星针抗炎治疗日加左氧氟沙星针抗炎治疗试验室检查试验室检查v4.6HCG0.171IU/L 4.8HCG0.1IU/Lv4.10CRP148.9mg/L 4.12CRP96.6mg/L
7、4.15CRP26.4mg/L术后诊断术后诊断v术后诊断：右输卵管壶腹部妊娠（流产型），术后诊断：右输卵管壶腹部妊娠（流产型），子宫肌瘤，盆腔炎性疾病后遗症子宫肌瘤，盆腔炎性疾病后遗症v病理诊断：病理诊断：（右）输卵管慢性炎症伴大片出血（右）输卵管慢性炎症伴大片出血 （子宫）平滑肌瘤（子宫）平滑肌瘤查房目的查房目的v熟悉陈旧性宫外孕及持续性宫外孕的定义熟悉陈旧性宫外孕及持续性宫外孕的定义v熟悉陈旧性宫外孕的治疗方法熟悉陈旧性宫外孕的治疗方法v熟悉持续性宫外孕的药物保守治疗熟悉持续性宫外孕的药物保守治疗v掌握药物保守治疗的护理掌握药物保守治疗的护理重点分析内容重点分析内容v熟悉持续性宫外孕的药物
8、保守治疗熟悉持续性宫外孕的药物保守治疗v掌握药物保守治疗的护理掌握药物保守治疗的护理异位妊娠v受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠，受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠，习称宫外孕。习称宫外孕。分类分类异位妊娠宫外孕宫颈妊娠输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠输卵管妊娠分类输卵管妊娠分类v输卵管妊娠占异位妊娠的输卵管妊娠占异位妊娠的95%，是妇科常，是妇科常见急腹症之一。根据其发生部位可分为：见急腹症之一。根据其发生部位可分为：1.输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠78%2.输卵管峡部妊娠输卵管峡部妊娠12%3.输卵管伞部妊娠输卵管伞部妊娠5%4.输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠2-
9、3%病因病因v输卵管炎症输卵管炎症v输卵管手术史输卵管手术史v输卵管发育异常：输卵管发育异常：1.输卵管发育不全或先天畸形输卵管发育不全或先天畸形 2.副输卵管副输卵管v孕卵游走孕卵游走v其他：其他：子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、IUD等等慢性输卵管炎慢性输卵管炎输卵管发育不良或畸形输卵管发育不良或畸形输卵管子宫内膜异位症输卵管子宫内膜异位症盆腔肿瘤压迫或牵引盆腔肿瘤压迫或牵引病理病理 v输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产v输卵管破裂输卵管破裂v继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠v陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕定义陈旧性宫外孕定义v当发生输卵管妊娠流产或破裂
10、后未及时治疗，当发生输卵管妊娠流产或破裂后未及时治疗，或内出血已逐渐停止，病情稳定，时间过久，或内出血已逐渐停止，病情稳定，时间过久，胚胎死亡或被吸收。但长期反复内出血形成胚胎死亡或被吸收。但长期反复内出血形成的盆腔血肿可机化变硬，并与周围组织粘连，的盆腔血肿可机化变硬，并与周围组织粘连，临床上陈为陈旧性宫外孕。临床上陈为陈旧性宫外孕。1临床表现临床表现v症状症状停经停经腹痛腹痛阴道流血阴道流血晕厥或休克晕厥或休克腹部包块腹部包块v体征一般体征腹部体征盆腔体征症状症状v停经：停经后阴道淋漓出血。停经：停经后阴道淋漓出血。v腹痛：一般都有不同程度的腹痛。腹痛：一般都有不同程度的腹痛。v阴道流血：
11、一般常在病灶去除后方能停止。阴道流血：一般常在病灶去除后方能停止。v晕厥或休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥或休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起v腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官（如子宫、输卵管者，由于血液凝固并与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块2体征体征v一般情况：内出血较多或慢性出血较久时患者呈贫一般情况：内出血较多或慢性出血较久时患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。腹腔内血血貌，脉快而细弱
12、，血压下降甚至休克。腹腔内血液吸收时体温升高，但不超过液吸收时体温升高，但不超过38C。v腹部检查：包块较大或位置较高者，腹部可扪及包腹部检查：包块较大或位置较高者，腹部可扪及包块。包块破裂时块。包块破裂时下腹压痛、反跳痛移动性浊音（出下腹压痛、反跳痛移动性浊音（出血量血量500ml)。v盆腔检查：子宫正常或略大；小部分因子宫与盆腔盆腔检查：子宫正常或略大；小部分因子宫与盆腔包块连在一起不易分开致子宫大小不清。包块连在一起不易分开致子宫大小不清。持续性宫外孕定义持续性宫外孕定义v若保守手术后血若保守手术后血-HCG升高，术后升高，术后3日下降日下降20%，或术后，或术后2周周血血-HCG下降下
13、降开腹手术开腹手术病因与病理病因与病理1.皱襞皱襞粘膜皱褶的顶端粘膜皱褶的顶端与管壁无接触与管壁无接触2.2.管壁管壁穿透输卵管黏膜穿透输卵管黏膜埋于管壁组织中埋于管壁组织中3.3.管壁管壁-皱襞皱襞进入相邻皱襞间进入相邻皱襞间侵入皱襞和管壁侵入皱襞和管壁v保守性手术是取出官腔内的妊娠组织，保留输卵管，无法保守性手术是取出官腔内的妊娠组织，保留输卵管，无法清除浸润至管壁肌层的滋养细胞，多数情况下，残留的少清除浸润至管壁肌层的滋养细胞，多数情况下，残留的少量滋养叶组织细胞会自行吸收，但一部分病例残留的滋养量滋养叶组织细胞会自行吸收，但一部分病例残留的滋养叶细胞仍可继续存活，持续生长，而至持续性宫
14、外孕。叶细胞仍可继续存活，持续生长，而至持续性宫外孕。辅助检查辅助检查v血血-HCG测定测定v超声诊断超声诊断v阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺v腹腔镜检查腹腔镜检查v子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查诊断v症状v体征v辅助检查治疗治疗v期待疗法期待疗法v药物疗法：药物疗法：化学药物治疗化学药物治疗、中药治疗、中药治疗v手术治疗：手术治疗：适应症适应症v期待疗法：期待疗法：1.疼痛轻微，出血少疼痛轻微，出血少2.随诊可靠随诊可靠3.无输卵管妊娠破裂证据无输卵管妊娠破裂证据4.血血-HCG1000U/L且继续下降且继续下降5.输卵管妊娠包块输卵管妊娠包块3cm或未探及或未探及6.无腹腔内出血无腹腔内出
15、血适应症适应症v药物疗法：主要适应于早期输卵管妊娠、药物疗法：主要适应于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。要求保存生育能力的年轻患者。1.无药物治疗的禁忌症无药物治疗的禁忌症2.输卵管妊娠未发生破裂或流产输卵管妊娠未发生破裂或流产3.输卵管妊娠包块输卵管妊娠包块4cm4.血血-HCG2000U/L5.无明显内出血无明显内出血适应症适应症v手术治疗：手术治疗：1.生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者2.诊断不明确者诊断不明确者3.异位妊娠有进展者（如血异位妊娠有进展者（如血-HCG处于高水平，附处于高水平，附件区大包块等）件区大包块等）4.随诊不可靠者随
16、诊不可靠者5.期待疗法或药物治疗禁忌症者期待疗法或药物治疗禁忌症者化学药物治疗化学药物治疗vMTX局部用药：在局部用药：在B超引导下穿刺或在腹腔镜下将超引导下穿刺或在腹腔镜下将MTX直直接注入输卵管的妊娠囊内。接注入输卵管的妊娠囊内。vMTX全身用药全身用药v方案：方案：1.0.4mg/(kgd),肌注，肌注，5日为一疗程日为一疗程 2.单次剂量肌注常用单次剂量肌注常用1mg/kg或或50mg/m2计算计算v在治疗第在治疗第4日和第日和第7日测血清日测血清-HCG，若治疗后，若治疗后血血-HCG下降下降15%，应重复剂量治疗，然后每周重复测血清，应重复剂量治疗，然后每周重复测血清-HCG，直至
17、测血清，直至测血清-HCG降至降至5U/L，一般需，一般需3-4周。周。v在在MTX治疗期间，应用治疗期间，应用B超和血超和血-HCG进行严密监护，并进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物毒副反应。若用药后注意患者的病情变化及药物毒副反应。若用药后14日血日血-HCG下降并连续下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显著。少或停止者为显著。护理问题护理问题v潜在并发症：出血性休克潜在并发症：出血性休克v体温升高：与手术操作、盆腔残余血液吸收体温升高：与手术操作、盆腔残余血液吸收或盆腔炎症有关或盆腔炎症有关v舒适的改变：与腹腔镜手术、留置导尿
18、及注舒适的改变：与腹腔镜手术、留置导尿及注射射MTX有关有关护理措施（术前）护理措施（术前）1.入院后病人卧床休息，尽量减少病人活动入院后病人卧床休息，尽量减少病人活动2.进食高营养、高维生素饮食，多吃水果、蔬菜，保持大便进食高营养、高维生素饮食，多吃水果、蔬菜，保持大便通畅，预防便秘和腹胀。通畅，预防便秘和腹胀。3.严密监测患者腹痛、阴道流血及生命体征的变化（如发生严密监测患者腹痛、阴道流血及生命体征的变化（如发生出血性休克按出血性休克流程进行抢救）出血性休克按出血性休克流程进行抢救）4.做好交叉配血，必要时输血输液。做好交叉配血，必要时输血输液。5.留置导尿管常引起患者的不适感，术前告知患
19、者留置导尿留置导尿管常引起患者的不适感，术前告知患者留置导尿对妇科手术的重要性以及术后可能出现的不适，使患者接对妇科手术的重要性以及术后可能出现的不适，使患者接受并做好心理准备。受并做好心理准备。6.做好心理护理，让患者能用正确的心理去认识和对待疾病，做好心理护理，让患者能用正确的心理去认识和对待疾病，保持周围环境安静、有序，减少和消除患者的紧张、恐惧保持周围环境安静、有序，减少和消除患者的紧张、恐惧心理，协助患者接受手术治疗方案，增强患者战胜疾病的心理，协助患者接受手术治疗方案，增强患者战胜疾病的信心。信心。1护理措施（术后）护理措施（术后）1.按腹腔镜术后护理常规进行一般护理。按腹腔镜术后
20、护理常规进行一般护理。2.做好留置导尿管的护理，予妥善固定、保持通畅，做好留置导尿管的护理，予妥善固定、保持通畅，留置期间做好会阴保洁防止逆行感染，留置期间留置期间做好会阴保洁防止逆行感染，留置期间及拔管后嘱患者多饮水防止尿路感染。及拔管后嘱患者多饮水防止尿路感染。3.术后严密监测患者生命体征，配合实验室检查的术后严密监测患者生命体征，配合实验室检查的结果，确定患者贫血程度，对患者进行饮食指导。结果，确定患者贫血程度，对患者进行饮食指导。贫血严重时，遵医嘱予口服药物补血或输血。贫血严重时，遵医嘱予口服药物补血或输血。护理措施（术后）护理措施（术后）4.体温体温39按高热护理常规，监测体温、脉搏
21、。根按高热护理常规，监测体温、脉搏。根据医嘱用药，必要时予物理降温或药物降温。据医嘱用药，必要时予物理降温或药物降温。5.严格无菌操作，指导病人注意个人卫生，保持会严格无菌操作，指导病人注意个人卫生，保持会阴清洁，预防感染。阴清洁，预防感染。6.指导合理饮食，进食高热量、高蛋白、易消化的指导合理饮食，进食高热量、高蛋白、易消化的食物。食物。7.保持室内通风，出汗较多时及时予更换衣物，嘱保持室内通风，出汗较多时及时予更换衣物，嘱患者多饮水。患者多饮水。药物保守治疗的护理药物保守治疗的护理3v用药前护理：向患者介绍用药的目的、方法、药物副作用用药前护理：向患者介绍用药的目的、方法、药物副作用等，明
22、确用药注意事项，消除患者恐惧心理。等，明确用药注意事项，消除患者恐惧心理。v用药护理：用药护理：1.MTX需深部肌肉注射。需深部肌肉注射。2.严密观察患者的一般情况、生命体征，注意严密观察患者的一般情况、生命体征，注意3.神志、表情、面色、肢端温度的变化等，特别是阴道流血神志、表情、面色、肢端温度的变化等，特别是阴道流血情况及腹痛变化，及时送检血尿标本。情况及腹痛变化，及时送检血尿标本。4.4.严禁在腹痛时使用镇静药以免掩盖症状而误诊。严禁在腹痛时使用镇静药以免掩盖症状而误诊。5.5.若患者出现剧烈腹痛、血压下降等情况，应及时通知医生，若患者出现剧烈腹痛、血压下降等情况，应及时通知医生，同时做
23、好输液、输血及手术准备。同时做好输液、输血及手术准备。药物保守治疗的护理药物保守治疗的护理3v基础护理：基础护理：1.绝对卧床休息，取半卧位，防止腹胀及便秘。绝对卧床休息，取半卧位，防止腹胀及便秘。2.不随意搬动患者及按压下腹部，避免突然变换体不随意搬动患者及按压下腹部，避免突然变换体位、屏气等增加腹压的动作，减少输卵管妊娠破位、屏气等增加腹压的动作，减少输卵管妊娠破裂的可能性。裂的可能性。3.保持外阴清洁保持外阴清洁4.指导患者摄取营养丰富的食物，以增强抵抗能力指导患者摄取营养丰富的食物，以增强抵抗能力5.严密监测生命体征，及早发现出血征象。严密监测生命体征，及早发现出血征象。药物保守治疗的
24、护理药物保守治疗的护理3v不良反应护理：不良反应护理：1.胃肠道反应胃肠道反应 包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，嘱患者饮食包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，嘱患者饮食清淡，并少量多餐。清淡，并少量多餐。2.骨髓抑制骨髓抑制 主要是引起白细胞、血小板下降，指导患者注意主要是引起白细胞、血小板下降，指导患者注意饮食卫生，保持口腔、肛门及尿道口清洁，同时监测体温，饮食卫生，保持口腔、肛门及尿道口清洁，同时监测体温，定期测血小板、白细胞计数，及时发现感染征象。定期测血小板、白细胞计数，及时发现感染征象。3.局部反应局部反应 注射部位出现疼痛、硬结，可给予局部热敷。注射部位出现疼痛、硬结，可给予局部热敷。4.
25、发热发热 多为一过性，嘱患者多饮水，密切监测体温变化多为一过性，嘱患者多饮水，密切监测体温变化出院指导出院指导1.注意休息，加强营养，保持个人卫生。注意休息，加强营养，保持个人卫生。2.保持切口干燥、卫生。切口有红、肿、热、保持切口干燥、卫生。切口有红、肿、热、痛或有流液时应及时就诊。痛或有流液时应及时就诊。3.嘱患者禁性生活嘱患者禁性生活1个月，注意避孕，再次妊个月，注意避孕，再次妊娠最好半年之后。娠最好半年之后。4.定期门诊复查，对要求生育的患者保持情定期门诊复查，对要求生育的患者保持情绪乐观，在用药绪乐观，在用药3-4个月后可行输卵管通液个月后可行输卵管通液或碘油造影，以了解输卵管通畅情况。或碘油造影，以了解输卵管通畅情况。参考文献参考文献v1郑修霞，主编。妇产科护理学。第四版。人民卫郑修霞，主编。妇产科护理学。第四版。人民卫生出版社。生出版社。2007.11；v2乐杰，主编。妇产科学。第七版。人民卫生出版乐杰，主编。妇产科学。第七版。人民卫生出版社。社。2008.1；v3石一复，主编。输卵管疾病。人民军医出版社。石一复，主编。输卵管疾病。人民军医出版社。2009.4.
