1、血液净化中心的规范化管理血液净化中心的规范化管理提提 要要ESRD发病率发病率 123血夜净化的现状血夜净化的现状 4展望展望结语结语 5规范化管理规范化管理全球全球ESRDESRD患病率比较患病率比较 all rates are unadjusted.Data from Israel,Japan,&Taiwan are dialysis only.USRDS 2008Data from Argentina,Czech Republic,Israel,Japan,Luxembourg,Shanghai,&Taiwan are dialysis only.USRDS 20081.Taiwan 4
2、182.USA3633.Mexico3464.Shanghai 2825.Japan27522.HK 140ESRDESRD新增率新增率(2006)初发者中糖尿病患者比例初发者中糖尿病患者比例(2006)data presented only for those countries from which relevant information was available.All rates are unadjusted.UK:England,Wales,&Northern Ireland(Scotland data reported separately).Data from Argenti
3、na,Czech Republic,Israel,Japan,Luxembourg,Shanghai,&Taiwan are dialysis only.Latest data for Canada,Croatia,&Italy are for 2005.Data for France include 13 regions in 2005&15 regions in 2006.1.Malaysia57.5%2.Mexico49.9%3.USA44.3%4.Japan42.5%5.Taiwan42.4%8.Hong Kong 41%USRDS 20082002.Data presented on
4、ly for those countries from which relevant information was available;“.”signifies data not reported.All rates are unadjusted.Data from Israel,Japan,Luxembourg,&Taiwan represent dialysis only.提提 要要ESRD发病率发病率 123血夜净化的现状血夜净化的现状 4展望展望结语结语 5规范化管理规范化管理EUUSA巴西巴西中国中国日本日本世界人口与透析患者世界人口与透析患者 人口人口：约约亿亿人人透析患者：透析
5、患者：约约万人万人出典（出典（Table4)改編改編2005年年EDTA開催時報告開催時報告USAUSA24%（HD22%,PD2%）EUEU18%日本日本18%（HD17%,PD1%）其他其他40%世界世界整体整体透析患者透析患者约约137137万人万人世界透析患者的比例世界透析患者的比例出典（出典（Table4)改編改編2005年年EDTA開催時報告開催時報告0 0500500100010001500150020002000美国日本日本巴西巴西德国德国中国中国6 6位位1515位位其他其他透析患者所占的人口比例透析患者所占的人口比例出典（出典（Table4)改編改編2005年年EDTA開催
6、時報告開催時報告HDPDHDPDPercent distribution of prevalent dialysis patients,by modality,2006 USRDS 2008透析方式分布透析方式分布 (2006)19991999年度全国透析登记资料年度全国透析登记资料The number was increasing rapidly1999年年 41，7552007年年 65，0742008年年 102，883The number was increasing rapidly1999年年?2007年年 8,5692008年年 11,25219522174180018501900
7、1950200020502100215022002007年底年底2008年底年底南京南京人数（个）人数（个）患者增加患者增加222人人2008年全年年全年共治疗例次共治疗例次330633例例The main causes of ESRD in Chinaglomerular nephritisdiabeteshypertensionpolycystic kidney diseaesothers or unknown提提 要要ESRD发病率发病率 123血夜净化的现状血夜净化的现状 4展望展望结语结语 5规范化管理规范化管理生存率及生存质量生存率及生存质量与发达国家差距的原因？与发达国家差距的原
8、因？缺乏规范化管理及质量控制的标准、检查及监控缺乏规范化管理及质量控制的标准、检查及监控措施措施在提高病人生存率在提高病人生存率,改善生活质量上改善生活质量上缺乏以循证医学为基础的科学诊断治疗缺乏以循证医学为基础的科学诊断治疗缺乏全方位管理及持续质量改进（缺乏全方位管理及持续质量改进（Continuous Continuous Quality Quality Improvement,CQIImprovement,CQI)的意识的意识 建立血液透析质量管理规范建立血液透析质量管理规范19821982年美国批准了由年美国批准了由Association for the Association for
9、 the Advancement of Medical Instrumentation Advancement of Medical Instrumentation（AAMIAAMI）起草的关于血液透析的国家标准，）起草的关于血液透析的国家标准，内容涉及透析液（透析用水、浓缩液、透析内容涉及透析液（透析用水、浓缩液、透析液）、水处理设备、血液透析设备、透析器液）、水处理设备、血液透析设备、透析器及其复用等一系列问题，之后不断更新、修及其复用等一系列问题，之后不断更新、修改改各国均建立了自己的标准各国均建立了自己的标准20052005年年,卫生部委托中华医学会制定的卫生部委托中华医学会制定的血液
10、透析血液透析器复用操作规范器复用操作规范 20072007年年1111月月,中国医院协会血液净化中心管理分会中国医院协会血液净化中心管理分会于下发了于下发了血液透析质量控制管理规范（草案）血液透析质量控制管理规范（草案）20092009年年,卫生部下发了卫生部下发了血液透析室建设与管理指血液透析室建设与管理指南南征求意见稿征求意见稿20102010年年1 1月月,中国医院协会血液净化中心管理分会于中国医院协会血液净化中心管理分会于下发了下发了血液透析质量控制和管理指导原则血液透析质量控制和管理指导原则 建立血液透析质量管理规范建立血液透析质量管理规范20102010年年1 1月月,江苏省卫生厅
11、医政处下发了江苏省卫生厅医政处下发了 江苏省血液净化技术管理规范江苏省血液净化技术管理规范20102010年年1 1月月,卫生部医管司下发了卫生部医管司下发了 血液净化操作规程（血液净化操作规程（20102010版）版）为建立科学的、切实可行的血液透析质量控制为建立科学的、切实可行的血液透析质量控制和考核奠定了基础和考核奠定了基础 建立血液透析质量管理规范建立血液透析质量管理规范江苏省血液净化技术管理规范江苏省血液净化技术管理规范技术管理基本要求技术管理基本要求建立规范诊疗流程建立规范诊疗流程严格遵守：严格遵守：n诊疗技术规范诊疗技术规范n操作规程操作规程n诊疗指南诊疗指南规范流程规范流程严格
12、掌握：严格掌握：n适应证适应证n禁忌证禁忌证 江江苏苏省血液省血液净净化技化技术术管理管理规规范（范（试试行）行），2010年年1月月透析前完善传染病检测透析前完善传染病检测首次透析和转入患者，透析前必须检测：首次透析和转入患者，透析前必须检测：出现无法解释的丙氨酸转氨酶升高：出现无法解释的丙氨酸转氨酶升高：立即行乙肝立即行乙肝DNADNA和丙肝和丙肝RNARNA病毒检测病毒检测乙肝病毒标记物乙肝病毒标记物丙肝抗体丙肝抗体HIVHIV梅毒抗体梅毒抗体 复复查查：每年一次每年一次阴性阴性 江江苏苏省血液省血液净净化技化技术术管理管理规规范（范（试试行）行），2010年年1月月关于丙肝抗体阳性患者
13、关于丙肝抗体阳性患者透析器复用及分机治疗的争议透析器复用及分机治疗的争议乙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析乙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器不能复用器不能复用丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离卫卫生部生部 血液透析器复用操作血液透析器复用操作规规范范，2005年年8月月21日日乙型肝炎患者应当分区、分机器进行隔离透析、乙型肝炎患者应当分区、分机器进行隔离透析、配备专门的透析操作用品车，护理人员相对固配备专门的透析操作用品车，护理人员相对固乙肝病毒感染患
14、者不得复用透析器。建议不复用乙肝病毒感染患者不得复用透析器。建议不复用丙肝病毒感染患者的透析器，在不得不复用的情丙肝病毒感染患者的透析器，在不得不复用的情况下，需要与非丙肝患者分开复用，并且严格执况下，需要与非丙肝患者分开复用，并且严格执行感染控制程序行感染控制程序关于丙肝抗体阳性患者关于丙肝抗体阳性患者透析器复用及分机治疗的争议透析器复用及分机治疗的争议中国医院中国医院协协会血液会血液净净化中心管理分会化中心管理分会 血液透析血液透析质质量控制和管理指量控制和管理指导导原原则则，2010年年1月月乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的
15、透析操作用品车。护理人员析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定相对固定乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用者不能复用关于丙肝抗体阳性患者关于丙肝抗体阳性患者透析器复用及分机治疗的争议透析器复用及分机治疗的争议卫卫生部生部 血液血液净净化操作化操作规规程（程（2010版）版），2010年年1月月透析前规范告知制度透析前规范告知制度可能可能并并发发症症治治疗疗目的目的预预防防措
16、施措施方式方式选择选择风险风险 江江苏苏省血液省血液净净化技化技术术管理管理规规范（范（试试行）行），2010年年1月月透析中健全患者病历透析中健全患者病历透析病历包括：透析病历包括：首次病历首次病历透析记录透析记录病程记录病程记录化验记录化验记录用药记录用药记录评评估透析充分性估透析充分性并并发发症防治相关症防治相关 检查检查和和记录记录随随访访 江江苏苏省血液省血液净净化技化技术术管理管理规规范（范（试试行）行），2010年年1月月透析中建立管理制度透析中建立管理制度工作人员管理制度工作人员管理制度收费管理制度收费管理制度安全管理制定安全管理制定设备维修保养制度设备维修保养制度感染管理制度
17、感染管理制度质量控制制度质量控制制度血液净化耗材使用规范血液净化耗材使用规范 江江苏苏省血液省血液净净化技化技术术管理管理规规范（范（试试行）行），2010年年1月月火警火警停电电停水管理脱脱离凝血透析机故障应应急预预案透析中建立应急预案透析中建立应急预案透析器破膜感染暴发发 江江苏苏省血液省血液净净化技化技术术管理管理规规范（范（试试行）行），2010年年1月月定期上报定期上报血液净化血液净化相关资料相关资料 江江苏苏省血液省血液净净化技化技术术管理管理规规范（范（试试行）行），2010年年1月月 加强对血液透析单位的质量控制加强对血液透析单位的质量控制狠抓三个环节狠抓三个环节透析用水和透析
18、液的质量透析用水和透析液的质量病历档案的管理病历档案的管理控制经血源等途径传染疾病控制经血源等途径传染疾病 透析用水及透析液的质量透析用水及透析液的质量这是我国血液透析单位管理中一个薄弱环节这是我国血液透析单位管理中一个薄弱环节相当数量的血液透析单位不能定期进行透析用水、相当数量的血液透析单位不能定期进行透析用水、透析液的检测透析液的检测透析液配制不合格透析液配制不合格,导致病人各种急性、慢性并导致病人各种急性、慢性并发症的发生发症的发生,增加死亡率增加死亡率 透析液的质量透析液的质量每个病人每次透析血液至少通过透析膜与每个病人每次透析血液至少通过透析膜与120120升透析液接触升透析液接触化
19、学污染物超标的原因化学污染物超标的原因主要是水处理设备问题主要是水处理设备问题n软水器故障：再生周期设置不对（长），软软水器故障：再生周期设置不对（长），软 水器容量小水器容量小n树脂过期树脂过期n反渗膜对离子的清除率下降反渗膜对离子的清除率下降n再生盐不合格再生盐不合格n-无论是自来水还是净化的水都会含有一定的无论是自来水还是净化的水都会含有一定的细菌如假单胞菌属，它们能够在水的循环及细菌如假单胞菌属，它们能够在水的循环及透析机中生长，然后进入透析液透析机中生长，然后进入透析液影响细菌生长的因素包括：透析液的缓冲液、影响细菌生长的因素包括：透析液的缓冲液、糖的浓度及温度糖的浓度及温度细菌及内
20、毒素细菌及内毒素 细菌及内毒素细菌及内毒素慢性暴露于低浓度的内毒素可能与血液透析慢性暴露于低浓度的内毒素可能与血液透析治疗的长期并发症（慢性炎症状态、治疗的长期并发症（慢性炎症状态、2 2微球蛋微球蛋白相关的淀粉样变、白相关的淀粉样变、EPOEPO的需求量等）的需求量等）相关相关01000200030004000500001234细菌细菌计数计数(CFU/ml)内内毒素毒素 (IU/ml)软软化后化后滤滤芯后芯后未净化的水未净化的水 1st滤滤器后器后012345678910碳碳缸后缸后反反渗后渗后机机器入口器入口透透析液析液透析液滤器后透析液滤器后水水处理和透析液制备的细菌污染情况处理和透析
21、液制备的细菌污染情况 细菌及内毒素的限制细菌及内毒素的限制透析液允许的最大细菌及内毒素含量正逐渐减少透析液允许的最大细菌及内毒素含量正逐渐减少 美国美国20082008年年 AAMIAAMI标准标准n透析用水：细菌透析用水：细菌 200CFU/ml200CFU/ml（50CFU/ml50CFU/ml）内毒素内毒素 2EU/ml2EU/ml（1EU/ml1EU/ml）n透析液：透析液：细菌细菌 200CFU/ml200CFU/ml，内毒素，内毒素 2EU/ml2EU/mln置换液：置换液：细菌细菌 1010-6-6CFU/mlCFU/ml，内毒素，内毒素 0.03 0.03 EU/ml EU/m
22、l 细菌及内毒素的限制细菌及内毒素的限制德国：德国：透析液：透析液：细菌细菌 1000 CFU/ml1000 CFU/ml 内毒素内毒素 0.5 EU/ml0.5 EU/ml瑞典：透析液：瑞典：透析液：细菌细菌 100 CFU/ml100 CFU/ml，内毒素内毒素 0.25 EU/ml0.25 EU/ml日本：透析液：日本：透析液：细菌细菌 100 CFU/ml100 CFU/ml，内毒素内毒素 0.1 EU/ml0.1 EU/ml 加强对透析病历档案的管理加强对透析病历档案的管理 提供了首次病历、透提供了首次病历、透析病历、月小结、知情析病历、月小结、知情同意书等纸版模式同意书等纸版模式
23、20102010年进行了修订年进行了修订实名制管理实名制管理建立登记及完备病历案建立登记及完备病历案n首次病历首次病历n透析病历透析病历n化验记录化验记录n用药记录用药记录n月小结月小结n知情同意书知情同意书 坚持以循证医学为基础的坚持以循证医学为基础的科学、个体化治疗科学、个体化治疗K/DOQIK/DOQI指南及指南及KDIG0KDIG0指南等是基于对临床资料指南等是基于对临床资料的严谨、科学的分析，提出诊断和治疗的建的严谨、科学的分析，提出诊断和治疗的建议，是循证医学理念的体现议，是循证医学理念的体现 涉及透析充分性、贫血、血管通路、营养、涉及透析充分性、贫血、血管通路、营养、高血压、骨代
24、谢及其疾病、心血管疾病、丙高血压、骨代谢及其疾病、心血管疾病、丙肝的评价、预防及其治疗肝的评价、预防及其治疗 坚持持续性质量改进坚持持续性质量改进持续质量改进（持续质量改进（Continuous quality improvementContinuous quality improvement，CQICQI）既是一种管理的哲学理念，又是一套系统的管理）既是一种管理的哲学理念，又是一套系统的管理方法方法上世纪上世纪8080至至9090年代，年代，CQICQI的实践几乎普及到西方发达国的实践几乎普及到西方发达国家的所有医疗机构，国外很多中心通过家的所有医疗机构，国外很多中心通过CQICQI的方法改
25、善的方法改善病人的贫血、纠正钙磷代谢紊乱和肾性骨病，改善病人病人的贫血、纠正钙磷代谢紊乱和肾性骨病，改善病人预后，降低医疗费用预后，降低医疗费用CQICQI是血液透析质量控制和改进中心义不容辞的任务是血液透析质量控制和改进中心义不容辞的任务 坚持持续性质量改进坚持持续性质量改进作为每一个透析单位，应该如何做好作为每一个透析单位，应该如何做好CQICQIn了解每一个病人及总体的医疗情况（各种了解每一个病人及总体的医疗情况（各种并发症的控制及其用药）并发症的控制及其用药）n分析存在的问题及其原因，制定切实可行分析存在的问题及其原因，制定切实可行的措施的措施n实施改进措施实施改进措施,进行再评价进行
26、再评价透析病人的整体治疗透析病人的整体治疗病人存活病人存活回归社会回归社会病人教育病人教育心理治疗心理治疗康复治疗康复治疗透析透析用水用水质量质量 透析器透析器 （膜的选择）（膜的选择）透析充分性透析充分性防治心脑血管病防治心脑血管病 控制及预防感染控制及预防感染 纠正贫血纠正贫血营养营养骨病、钙磷代谢骨病、钙磷代谢（血压、炎症状态、（血压、炎症状态、高同型半胱氨酸血症等）高同型半胱氨酸血症等）提提 要要ESRD发病率发病率 123血夜净化的现状血夜净化的现状 4展望展望结语结语 5规范化管理规范化管理3131150150223223530530561561634634683683804804
27、11311131139713970 05005001000100015001500ChinaChinaBaltics(est)Baltics(est)PolandPolandHong KongHong KongNetherlandsNetherlandsFranceFranceGermanyGermanyTaiwanTaiwanUnited StatesUnited StatesJapanJapanpmpKawaguchi YPDI 19(suppl2)1999我国我国ESRD救治率仍处于较低水平救治率仍处于较低水平世界各地终末期肾病治疗率世界各地终末期肾病治疗率每百万人口每百万人口 -199
28、8中国中国:ESRD:ESRD增长率高于人口增长率增长率高于人口增长率1,150,000,0001,200,000,0001,250,000,0001,300,000,0001,350,000,0001,400,000,0001,450,000,0001,500,000,00020002002200420062008201020122014201620182020Total Population050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000ESRD PatientsPopulationDialysis patientsACTUALPROJEC
29、TEDESRD Patients0.7%per year10-12%per yearPopulationSource&Courtesy Chinese Medical Insurance Agency 2006 data presented in ISPD 2006 Dialysis Economics Roundtable中中19992000200105000100001500020000250003000035000Dialysis costHealthcare budget05000010000015000020000025000030000035000010.8%+10.8%+1.9%
30、+4.9%+Dialysis cost(per 106 NT$)Healthcare budget(per 106 NT$)6.23%6.78%7.16%台湾：透析费用快速增长堪忧台湾：透析费用快速增长堪忧Taiwan Society of Nephrology 1990 2001024681012141618202005 2006 2007 2008 2009 2010医保透析人数（万人）020406080100120140160医保支付透析金额（亿元）医保透析人数（万人）医保支付透析总金额（亿元）终末期肾病患者透析治疗的医保付费研究 中国社会保险学会医疗保险分会提提 要要ESRD发病率发病
31、率 123血夜净化的现状血夜净化的现状 4展望展望结语结语 5规范化管理规范化管理随着血液净化技术的日益成熟，对其治疗理念随着血液净化技术的日益成熟，对其治疗理念和目标均发生了很大的变化和目标均发生了很大的变化治疗目标已由维持生命转变为提高生活质量，治疗目标已由维持生命转变为提高生活质量，促进回归社。促进回归社。研究新技术、有效防治近远期并发症，是提高研究新技术、有效防治近远期并发症，是提高存活率的基础存活率的基础我国血液净化技术水平远较西方国家低，需要我国血液净化技术水平远较西方国家低，需要全社会和医护人员的共同奋斗全社会和医护人员的共同奋斗从不规范走向规范化从不规范走向规范化 谢谢谢谢谢谢！谢谢！
