1、p制定血细胞复检规则的必要性p血涂片复检的国际和国内现状pISO15189的要求p血涂片复检规则制定的原则p血涂片复检规则的制定 血细胞分析主要包括血细胞数量和质量的分析；既白细胞、红细胞、血小板计数和三种细胞形态学检查。如果仅靠仪器法进行血细胞分析，不复检可能会造成以下问题：l漏诊：白血病、传单及寄生虫感染等l误诊：贫血、血小板减少性紫癜等 l不能反映血细胞形态学病理改变l医疗纠纷时缺乏自我防护机制 血细胞分析仪的作用主要是血细胞数量和形态大致正常时，仪器检测结果可直接报告,这样就可以使白细胞数量和形态正常的标本免予镜检,减少了工作压力。当血细胞分析仪检测提示细胞数量和形态异常时，需进一步镜
2、检予以确认。制定一套适合本实验室的血细胞复检规则，制定一套适合本实验室的血细胞复检规则，当仪器分析的结果未触发制定的复检规则当仪器分析的结果未触发制定的复检规则时，可视为仪器所得白细胞分群（类）结时，可视为仪器所得白细胞分群（类）结果能客观反映血象状况无须镜检反之，果能客观反映血象状况无须镜检反之，当仪器分析的结果触发制定的复检规则时，当仪器分析的结果触发制定的复检规则时，则需要涂片镜检因此，合理的筛选标准则需要涂片镜检因此，合理的筛选标准的制定是正确使用仪器，保证结果质量的的制定是正确使用仪器，保证结果质量的重要因素重要因素lCAP问卷调查：263个实验室，涂片复检率中位数为26.7%。l国
3、内：复检率在0-15.0%，大部分医院血涂片复检率低于5.0%，或者未实施显微镜观察。有些实验室过分依赖自动血细胞分析仪分析结果而未做或极少做血涂片复检，导致发生较高的漏诊率，影响临床诊治疗效。2005年国际血液学复检专家组通过对13298份血液标本进行详细分析后，制定了“41条自动血细胞分析和分类复检规则”，结果表明，真阳性率为11.2%，假阳性率为18.6%，真阴性率为67.3%，假阴性率为2.9%，血涂片的复检率为29.8%。血液学检查部门需制定如下标准/程序并形成文件（不仅限于如下标准/程序）：1、血细胞分析的显微镜复检标准（检测结果出现异常计数、警示标志、异常散点图等情况时结果的确认
4、方法和程序）；血涂片制备和检验的书面程序/过程；2、血液计数结果超出仪器线性范围时宜规定识别和解决方法（如对血样进行适当稀释和重复检验）；对于检测样本存在一些影响因素（如有核红细胞、红细胞凝集、小红细胞、红细胞有内容物或疟原虫、血小板凝块、巨型血小板等）时，对仪器检测结果可靠性的判定和纠正措施需有书面规定。1、根据所用仪器对细胞形态的识别能力的差异，建立复检规则；2、筛选标准所涉及的参数，所用仪器能够提供；3、在保证关键病理细胞不漏检的原则下，尽量减少涂片复检率；4、具有诊断意义的重要参数不能出现假阴性，其他参数的整体假阴性率也应低于5.0%，国际血液学复检专家组认为5.0%是保证患者检测结果
5、安全性的最大可接受的假阴性率；5、在较低假阴性率的前提下降低假阳性率，假阳性率过高会无意义地增加工作量，延迟检验报告的发放时间。6、血液病或临床医师提出阅片时必须涂片镜检。l根据卫生部医政司颁布的根据卫生部医政司颁布的全国临床全国临床检验操作规程检验操作规程和国家卫生行业标准和国家卫生行业标准白细胞分类计数参考方法白细胞分类计数参考方法制定的制定的血涂片检测操作程序，对参加实验的血涂片检测操作程序，对参加实验的人员进行培训人员进行培训,统一判断标准，并研讨统一判断标准，并研讨可能出现的问题和解决的措施。可能出现的问题和解决的措施。包括校准、灵敏度调节和报警信息系统参数设置。评估前，由供应商工程
6、师用全血校准物对所用的仪器进行校准，并将仪器的灵敏度调整到合适水平，使其性能评价符合制造厂家的标准。实验室用全血质控物进行严格的室内质量控制,保证结果的准确性和稳定性。l国际血液学复审协作组要求各研究单位完国际血液学复审协作组要求各研究单位完成的标本量至少成的标本量至少10001000例，其中包括例，其中包括80%80%首首检标本、检标本、20%20%复检标本，用于验证复检标本，用于验证DeltaDelta规规则。这些标本从日常检测中随机抽取则。这些标本从日常检测中随机抽取,而且而且要有一定数量标本中含有幼稚细胞。国内要有一定数量标本中含有幼稚细胞。国内实验室研究时抽取的病例应包括门诊、急实验
7、室研究时抽取的病例应包括门诊、急诊和住院患者。诊和住院患者。(1)新生儿首次检测标本；(2)WBC,RBC,HGB,PLT,Retics超过仪器线性范围：稀释标本，重新检测；(3)WBC,PLT低于实验室验证的仪器线性范围：按照实验室SOP进行检测；(4)WBC,RBC,HGB,PLT未检测出结果：检查标本是否血凝，重新检测标本，如果仍然无结果，应用其他方法检测；(5)WBC 30.0，同时为首次检测标本：涂片镜检；(6)WBC 30.0，三天内DELTA CHECK未通过：涂片镜检；(7)PLT 1000，同时为首次检测标本：涂片镜检；(8)PLT为任意值，DELTA CHECK未通过：涂片
8、镜检；(9)HGB 7g/dl 或高于不同年龄和性别参考区间上限 2g/dl，同时为首次检测标本：涂片镜检，必要时检测标本的完整性；(10)MCV 105fl(成人)，同时为首次检测标本，而且标本采集时间小于24小时：涂片镜检；(11)MCV 105fl(成人)而且标本采集时间大于24小时：涂片检查RBC是否有大细胞相关的改变，如无大细胞相关的改变，通知临床重新抽新鲜血标本；如无新鲜全血，则必须在报告中备注标本采集时间超过24小时；(12)MCV为任意值，DELTA CHECK未通过，同时标本采集时间小于24小时：检测标本的完整性及是否标本信息错误；(13)MCHC=生物参考区间上限2 0g/
9、L：检查标本是否存在高脂血症、溶血、RBC聚集及球形红细胞；(14)MCHC22同时为首次检测标本：涂片镜检；(16)未分类或分类不完整：涂片镜检，手工分类；(17)Neut#20.0同时为首次检测标本：涂片镜检；(18)Lymph#5.0(成人)或7.0(1.5(成人)或 3.0(2.0同时为首次检测标本：涂片镜检；(21)Baso#0.5同时为首次检测标本：涂片镜检；(22)NRBC#为任意值，同时为首次检测标本：涂片镜检；(23)Retic Absolute#0.100，同时为首次检测标本：涂片镜检；(24)怀疑性报警（幼稚粒细胞/杆状核细胞报警除外），成人同时为首次检测标本：涂片镜检；
10、(25)怀疑性报警，儿童同时为首次检测标本：涂片镜检；(26)WBC不可信报警：检查标本的完整性，重新检测，必要时涂片镜检；(27)RBC碎片：涂片镜检；(28)双相RBC同时为首次检测标本：涂片镜检；(29)阻抗RBC：检查白细胞直方图/散点图是否异常，涂片镜检是否存在RBC形态异常；(30)PLT聚集报警，任意值：检查标本是否血凝，涂片镜检评估血小板数量，如果发现血小板明显聚集，按照实验室SOP执行；(31)PLT报警（包括PLT&MPV 报警，但除外血小板聚集）：涂片镜检；(32)未成熟粒细胞报警，同时为首次检测标本：涂片镜检；(33)未成熟粒细胞报警：历史数据显示也存在未成熟粒细胞,涂
11、片镜检；(34)核左移：按照实验室SOP执行；(35)不典型/变异淋巴细胞报警，同时为首次检测标本：涂片镜检；(36)不典型/变异淋巴细胞报警:历史数据显示也存在不典型/变异淋巴细胞,涂片镜检；(37)原始细胞报警，同时为首次检测标本：涂片镜检；(38)原始细胞报警:3-7天内的历史数据显示不存在原始细胞,按照实验室SOP执行；(39)原始细胞报警:历史数据显示也存在原始细胞,涂片镜检；(40)有核红细胞报警：涂片镜检，如发现有核红细胞，计数其数量，必要时更正WBC计数结果；(41)Retics图形异常：检查仪器的输出，如果是仪器吸样时出现问题，重新进行检测，如果问题持续存在，涂片镜检；-涂片
12、镜检阳性判断标准(The International Consensus Group for Hematology Review)：（1）Morphologya.RBC morphology at either 2+/Moderate or greater.The only exception is Malaria,where any finding will be considered a positive finding.b.PLT morphology(giant platelets)at either 2+/Moderate or greater.c.Platelet Clumps a
13、t rare/occasionald.Dohle bodies at either 2+/Moderate or greatere.Toxic granulation at either 2+/Moderate or greaterf.Vacuoles at either 2+/Moderate or greater（2）Abnormal Cell Types a.Blast 1b.Meta 2 c.Myelo/Promyelocyte 1d.Atypical Lymphs 5 e.NRBC 1f.Plasma Cells 1（1）红细胞明显大小不均（指红细胞大小相差1倍以上）；中空淡染（指1
14、/2淡染区的红细胞多于30%），且只要发现疟原虫均认为是阳性；（2）巨大血小板多于15%；（3）见到血小板聚集；（4）Dohle小体的粒细胞10%；（5）中毒颗粒中性粒细胞10%；（6）空泡变性粒细胞10%；（7）原始和幼稚细胞1%；（8）早幼粒细胞和中幼粒细胞1%；（9）晚幼粒细胞2%；（10）异形淋巴细胞5%；（11）有核红细胞1%；（12）浆细胞1%。以双盲法分别进行仪器分析和血涂片镜检。镜检内容包括：WBC分类计数：计数200个WBC，计算各类细胞的百分比，并进行形态观察;WBC和PLT数量评估;RBC和PLT的大小、染色及形态；有无巨大PLT及PLT聚集;其他异常:NRBC、RBC冷
15、凝集及寄生虫等。涂片镜检为阳性判断标准，将拟定的初步复检规则进行评估，计算出真阳性（TP）、真阴性（TN）、假阳性（FP）、假阴性（FN）和血涂片复检的比率。真阳性为至少触发1条血细胞复检规则且镜检符合涂片镜检阳性判断标准，镜检形态学异常与所触发的规则不需要一一对应；真阴性为未触发复检规则且镜检阴性；假阳性为触发复检规则而镜检无形态学异常发现；假阴性为未触发复检规则而镜检符合涂片镜检阳性判断标准，涂片复检率=真阳性比率+假阳性比率。实验室可根据所用血细胞分析仪的性能特点、实验室可根据所用血细胞分析仪的性能特点、医院规模、病种差异和实验室常规工作的医院规模、病种差异和实验室常规工作的质量管理要求
16、等，制定相应的自动血细胞质量管理要求等，制定相应的自动血细胞分析和白细胞分类涂片复检预期指标分析和白细胞分类涂片复检预期指标,如假如假阳性率阳性率20%20%、假阴性率、假阴性率5%5%、复检率、复检率30%30%等。等。根据初步复检规则的评估结果和临床实际工作需要，在保证具有诊断意义的重要参数如各种白血病细胞不能出现漏检，其他参数整体假阴性率不超过5.0%的前提下，尽量降低涂片复检率，对初步复检规则的部分条款进行修正，并按修正后的规则重新计算真阳性、真阴性、假阳性、假阴性和涂片复检的比率，直到最终制定出即符合血涂片复检规则的制定原则，又能适应实验室常规工作的需要。新复检规则建立后，选择一定例数血标本（主要为血液病和肿瘤化疗患者病例）进行验证，并计算出真阳性、真阴性、假阳性、假阴性和血涂片复检的比率，应保证具有诊断意义的重要参数如各种白血病细胞不能出现漏检，其他参数整体假阴性率不超过5.0%。谢 谢！
