1、2021/7/261(最新整理)约束带应用.2021/7/262 ICU 吕明正吕明正 2016年年10月月19日日32021/7/26前前 言言“以病人为中心，提高医疗服务质量”是医院永恒的主题。医疗护理安全，是医院的生命线。42021/7/26前前 言言你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。52021/7/26主要内容主要内容v约束带使用目的v约束带使用管理v约束带的使用方法v使用约束带的注意事项v约束技术并发症的预防及处理62021/7/26 危重患者的约束ICU约束的现状 身体约束作为保护患者，是对患者干预治疗的一种简单、有效的解决方法，实际却是涉及到生理、心
2、理、法律和伦理等方面的复杂课题。研究报道，ICU非计划性拔管（UEX）率为2.1414.0，再次插管率达31.074.0。为了使重症监护病房的病人能够配合治疗与护理，防止意外事件发生，常需对病人使用身体约束。但有文献报道不恰当的使用约束不但不能减少UEX的发生，甚至增加了其发生率，并可能会产生相应的负面效应，因此某些国家已大大限制了约束的使用。研究表明，非计划拔管时，身体约束者占4767，说明使用约束并没有降低非计划拔管的发生。72021/7/26ICU约束的现状 对我国ICU身体约束率的调查发现：大于次身体约束的使用率为39.04，其中全身麻醉未清醒者占41.13，气管插管者占73.79，神
3、经外科病人占46.81。由此可见，身体约束在ICU的使用率较高。但在我国，鉴于目前护士人力配备不足的现状，约束仍是预防UEX的重要措施之一，且预计在今后较长时间内都无法摒弃。82021/7/26约束利与弊 使用身体约束会给病人带来身体及精神上的伤害以及伦理道德、法律问题。有关约束伤害的研究表明，采用颈部约束，约束时阻塞口鼻有很高的致死率；机械性的约束，比如穿约束衣，当病人企图从中逃脱失败时或采用俯卧位约束时，均可导致很高的致死率；约束病人同时存在肥胖、心脏病、心力衰竭会增加额外的危险。身体约束的ICU病人心灵受到打击，情绪不稳、固执、缺乏适应性等影响其对问题的理解能力，对异物刺激敏感性高，产生
4、一过性认识混乱而发生不稳定行为，会增加拔管率及意外事件的发生。根据美国食品药物管理局表示，每年有超过100位死亡或受伤的案例是因为照护人员不当使用约束所造成。92021/7/26约束方法 国内使用最多的约束工具是手腕棉布约束带，其次是加强型约束手套。身体约束以肢体约束为主，尤其是双上肢的约束。其中腕部的约束最为普遍保护性约束护理流程:评估 告知 准备 实施102021/7/26评 估 年龄：儿童，青少年，中老年人 意识：清醒，嗜睡，谵妄，昏睡 活动能力：活动自如，偏瘫，活动受限 约束部位：肩部、上肢、下肢、关节处 皮肤：有无破损、溃烂、水肿、受伤 心理状态：情绪稳定还是抑郁、躁狂、激动紧张 必
5、要性：评估患者是否一定要使用约束的原因.（如病人插管了防止其拔管的.）告 知 约束带使用目的 约束的重要性 解释配合（意识模糊欠缺配合者对其家属进行告知.）112021/7/26准备-约束工具122021/7/26实施132021/7/26ICU使用身体约束9条指南1 为保证病人尊严，又不能牺牲病人医学上的需要，机构与医务人员应致力于最少地约束病人，保障病人环境的安全。2 身体约束不应作为常规手段，只有在病人临床必须约束时，经权衡再三。3 反复评估以确认存在的问题是否必须通过身体约束解决。4 选择身体约束时必须是对病人最少侵犯，而又能达到最好的病人安全保证。5 必须在病史中记录下身体约束的使用
6、原因，身体约束医嘱有效时限在24小时内，而且必须每8小时重新评估停止约束或减少约束的可能性。142021/7/266 必须每4小时观察1次身体约束可能出现的并发症，并且要求记录在病史中，如果是烦躁病人必须增加观察的频率。7 使用身体约束时，病人和家属应该接受有关身体约束的性质，该病人需要身体约束的病情缘由的解释和指导。8 镇痛、镇静和精神安定类药物被用来治疗监护室病人的疼痛、焦虑和神经精神系统紊乱时，应作为减少身体约束需求的治疗之一，而不能作为化学约束被过度使用。9 接受神经肌肉阻滞剂治疗的病人，应该保持其镇静，镇痛和麻醉状态，并频繁观察病人情况，以降低药物所致的长期偏瘫后遗症的发生，同时重申
7、，不能将神经肌肉阻滞剂作为化学约束的手段。152021/7/26JCAHO（健康护理措施鉴定联合委员会）质量指标：1、医院领导建立并想全体员工传达该机构在使用病人约束具和隔离技术方面的服务哲理。2、人力水平和工作量安排中要尽量控制增加约束的情景，当出现使用约束指征时须最大程度地保障安全使用约束。3、员工经过相关培训，并具备应有的能力来减少约束和隔离的使用，当出现使用指征是须安全使用。4、入院初的首次评估有助于收集到有利于减少约束使用的相关信息。5、在行为管理中，提倡使用无约束技术。6、约束和隔离仅限于有逼近危险的紧急情况。7、必须由具有合法独立提出诊疗护理吩嘱的人员提出。8、被约束和隔离病人的
8、家属在开始时就应被适当地告知。162021/7/269、必须由具有合法独立提出诊疗护理吩嘱的人员反复进行病人评估。10、无论是书面或口头医嘱都必须表明该医嘱的时间限制。11、被约束或隔离病人必须常规被重新评估。12、当病人须延长约束时间或须增加约束范围时，该临床部门的负责人应被告知。13、被约束病人接受评估和生活协助。14、被约束病人应处于被监护中。15、当病人符合解除约束的条件时应立即停止约束。16、病人和工作人共同参与解除约束。17、临床使用约束必须符合该机构的政策。18、临床部门要收集保存约束病例的相关资料。19、该机构的制度流程都应该着重预防和限制约束的使用。172021/7/26JC
9、AHO（健康护理措施鉴定联合委员会）制订的身体约束的适应症为:(1)各种原因引起的谵妄状态，一时不能用药控制其症状者；(2)癫痫、酒精中毒所致精神障碍，一时不能控制者；(3)治疗需要时如输液、肌注或其他治疗不合作者；(4)其他特殊情况，如老年病人，药物副反应引起病人步态不稳，防跌伤残等确需暂时保护者；(5)极度兴奋、躁动，伴有身躯体疾患，用药一时难以控制其躁动者；(6)有自伤、自杀、伤人、毁物、外逃等冲动行为者。为防范病人的暴力性行为，保护病人的安全，在万不得已的情况下，方可暂时实行保护性约束。182021/7/26约束带使用目的约束带使用目的v预防患者从床上、椅子或轮椅跌落。v限制活动。固定
10、静脉输液手臂以防针头移位，固定身体以免自行下床而跌落。v预防自伤。防止患者自行拔出导尿管或拆除敷料。v预防攻击他人。192021/7/26约束带使用管理约束带使用管理限制患者行为主要是指对v有严重精神症状、抑郁症v麻醉后或其他原因引起的躁动v有伤人、自伤及自杀可能的患者v使用镇静类药物，需加强监护并限制患者活动范围，通过使用约束带等方式保护患者，防止意外发生。限制患者行为的措施一定严格掌握指征，尽可能减少使用。202021/7/26约束带使用约束带使用v1.医生或护士发现有需要采取措施约束患者行为的情况时，医护之间要及时相互沟通，由医生下达临时医嘱，医嘱注明限制患者行为持续时间，最长时间不得超
11、过24小时。v2.若限制患者行为的持续时间超过24小时，医生必须对限制患者行为的必要性进行评估，并记录在病程记录中。护士遵医嘱在采取约束患者行为前，主管医生或值班医生要向患者或家属说明约束患者的必要性，约束患者的方法、开始时间和可能持续的时间、约束患者后可能出现的意外情况、拒绝约束患者可能造成的后果、家属如何配合等，并征得患者家属的口头同意。v3.护理人员对上约束带或采取了约束行为措施的患者，在护理记录单中要有记录。212021/7/26约束带使用约束带使用v 4.对患者采取约束措施后，护士要加强对患者的观察，至少15分钟要巡视检查一次，检查约束带松紧是否合适、约束患者器具是否安全、约束措施是
12、否恰当、病情是否允许终止约束情况。v 5.病情稳定，评估可以解除约束时，护士要通知医生检查患者，由医生决定是否解除约束。v 6.严重精神疾病患者，如果上约束带后或采取约束措施后，仍难保证患者自身及其他人员安全的，要及时向医教部或总值班报告，并将患者转到有完善措施的精神病专科医院或专科病房，一确保患者安全。v 7.在约束患者过程中医务人员要严格遵守医务人员医德规范，执行保护性医疗制度，充分尊重患者及家属的价值观，宗教信仰和文化背景，注意对患者个人隐私的保密。222021/7/26约束带的使用方法约束带的使用方法v 宽绷带约束法：常用于固定手腕和踝部。先用棉垫包裹手腕或踝部，再用宽绷带打成双套结套
13、在棉垫外，稍拉紧使之不脱出，以不影响血液循环为宜，然后将带子系于床缘上。v 肩部约束带约束法：用于限制患者坐起。用布缝制成宽5cm，长120cm的约束带，操作时患者两肩套上袖筒，腋窝衬棉垫，两袖筒上的细带在胸前打结固定，将下面的两条长带系于床头，必要时将枕头横立于床头，也可用大单代替肩部约束带。v 双膝约束带：用于固定膝部，限制患者下肢活动。膝部约束带宽10cm，长250cm，用布制成。操作时两膝衬棉垫，将约束带横放两膝上，宽带下的两头带固定一侧膝关节，然后将宽带两端系于床缘上，也可以用大单代替。232021/7/26约束注意事项：约束带必须系成活结,松紧度以患者活动时肢体不易脱落,不影响血液
14、循环为宜,固定约束带于病床缘或床头,不得系在床栏上；观察末梢循环情况:皮肤颜色,温度,动脉膊动,毛细血管充盈时间和有无水肿情况.发现异常及时报告医生进行处理，每2小时松解一次；注意关注生命体征和实验室检查结果，判断是否由于疾病引起病人烦躁或者情绪不稳定；约束期间保证患者肢体处于功能位，防止患者自行解除；每2-3小时巡视一次，使用约束衣或约束背心时,观察患者的呼吸和面色；及时记录。242021/7/26记录的内容：记录患者的一般状况,局部皮肤,肢体末梢循环情况及约束效果。记录约束原因,部位,起始和间隔时间。时间：每2小时约束姿势：避免癫痫发作神志状态提供适合的约束肢断循环、皮肤色泽、温度肢端的活
15、动度血供持续使用的需求呼吸状况252021/7/26约束技术操作并发症的预防及处理 v 概论：约束技术是指为了保证患者安全及治疗的顺利进行，根据患者病情及治疗的需要，使用各种约束用具将患者身体的某个或某几个部位固定制动的方法。根据约束部位不同可分为手约束法、肢体约束法、肩部约束法、全身约束法等。262021/7/26约束技术操作并发症约束技术操作并发症v（一）患者及家属焦虑、紧张、恐惧v（二）皮肤擦伤v（三）关节脱位或骨折v（四）肢体血液回流障碍v（五）压疮v（六）疼痛272021/7/26（一）患者及家属焦虑、紧张、恐惧（一）患者及家属焦虑、紧张、恐惧【临床表现】v 1患者极不配合，吵闹反抗
16、，挣扎抗拒约束。v 2家属表示不理解，责备工作人员，甚至自行松解约束。【预防措施】v 1约束前向患者和家属做好知情同意及解释工作，告知患者及家属约束的目的是为了保护患者，取得患者及家属的配合。v 2严格执行约束的相关制度，如严禁采用约束法惩罚患者；对于不合作及有危险行为的精神病患者要先予以警示，无效者再予以约束；实施约束时应态度和蔼【处理措施】v 1评估患者及家属的心理状态与合作程度，及时予以解释，尽量争取患者及家属的理解与配合。v 2患者约束后要及时做好患者及家属的安抚工作，评估患者病情，及时松解约束。v 3必要时由医生协助解释工作或遵医嘱使用药物稳定患者情绪。282021/7/26（二）皮
17、肤擦伤（二）皮肤擦伤【临床表现】v 约束部位(尤其是手腕、脚踝、腋下等部位)皮肤出现刮擦、发红、破皮。【预防措施】v 1约束前尽量做好患者的解释工作，争取患者的配合，避免其挣扎。v 2在约束部位垫一定厚度的软棉布。v 3注意约束的松紧度，尽量减少被约束肢体的活动度。【处理措施】v 1根据患者病情，尽早松解约束。v 2交待患者勿抓、挠。对于皮肤擦伤部位，用0.5聚维酮碘溶液外涂，保持局部的清洁干燥。v 3若发生溃烂、破损，则换药处理。292021/7/26（三）关节脱位或骨折（三）关节脱位或骨折【临床表现】v 受伤关节或肢体疼痛、肿胀、活动障碍。【预防措施】v 1评估患者的合作程度，对情绪特别激
18、动、反抗强烈者可暂缓执行约束，并邀请患者信赖的人给患者解释，尽量稳定患者情绪，争取患者的配合。v 2掌握正确的约束方法，避免用力过猛。v 3及时评估约束部位的关节及肢体活动。【处理措施】v 1一旦发现异常，充分评估约束部位的关节及肢体活动，立即报告医生。v 2交待患者及家属受伤部位制动。v 3配合医生完成相关检查，请相关科室会诊处理302021/7/26（三）关节脱位或骨折（三）关节脱位或骨折【临床表现】v 1肌皮神经受损肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限。v 2肘正中神经损伤前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指、示指及中指不能屈，拇指不能做对掌运动；拇指、示指、中指远节感觉障碍最明显；鱼际肌 萎缩，手掌
19、变平坦，形成“猿手”。v 3尺神经受损屈腕力弱，环指和小指的远节不能屈；小鱼际肌萎缩变平坦，拇指不能内收；骨间肌萎缩，掌骨间出现深沟，各指不能相互靠拢；各掌指关节过伸，第4、5指的指间关节弯曲，形成“爪形手”；手掌、手背内侧缘感觉丧失。v 4桡神经损伤前臂伸肌瘫痪，不能伸腕、伸指，抬前臂时呈“垂腕征”；感觉障碍以第l、2掌骨间隙背面的“虎口区”皮肤最为明显。v 5腋神经损伤三角肌瘫痪，肩关节外展幅度变小或不能外展，三角肌 区皮肤感觉障碍；若三角肌萎缩，肩部失去圆隆外观，肩峰突出，形成“方肩”畸形。v 6胸长神经受损前锯肌瘫痪，表现为“翼状肩”，上肢上举困难，不能做梳头动作。v 7胸背神经受损不
20、能做背手动作。312021/7/26（三）关节脱位或骨折（三）关节脱位或骨折【预防措施】v 1约束前向患者告知，尽量争取患者配合，避免用力挣扎牵拉。v 2掌握正确的约束方法，避免用力过猛，肢体约束于功能位。v 3评估患者病情，及时松解约束，尽量避免长时间约束患者。v 4需长时间约束者，定期松解、活动肢体。【处理措施】v 1理疗，如电刺激疗法、红外线、磁疗等。v 2功能锻炼，并可配合针灸、按摩、推拿等。v 3应用神经营养药物，如维生素B1、维生素B6、维生素B12：、复合维生素B等。v 4及时观察患者病情变化，记录功能恢复情况。v 5不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。322021/
21、7/26（四）肢体血液回流障碍（四）肢体血液回流障碍【临床表现】v 约束部位以下皮肤青紫、肿胀，感觉麻木、疼痛，严重者发生坏死。【预防措施】v 1约束时用多层软棉布衬垫。v 2约束后多巡视患者约束的松紧情况，避免因患者过度挣扎而致约束过紧。v 3评估患者病情，及时松解约束，尽量避免长时间约束患者。v 4需长时间约束者，定期松解、活动肢体。【处理措施】v 1立即松解约束，活动肢体，以促进血液回流。v 2用50硫酸镁溶液湿热敷肿胀部位。v 3局部按摩、理疗等。v 4发生局部组织坏死者请外科医生协助处理。v 5密切观察，记录病变部位皮肤情况。v 6不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。33
22、2021/7/26（五）压疮（五）压疮【临床表现】v 受压部位皮肤压痕、疼痛甚至破溃。【预防措施】v 1约束时用多层软棉布衬垫。v 2评估患者病情，及时松解约束，尽量避免长时间约束患者。v 3需长时间约束者，定期松解、活动肢体，变换约束体位与约束方法，并按摩受压部位。v 4保持皮肤及床单位清洁干燥。【处理措施】v 1松解约束或更换约束部位与方法。v 2皮肤未破损的受压部位予以局部按摩，涂抹塞肤润。v 3皮肤破损者换药处理。342021/7/26（六）疼痛（六）疼痛【临床表现】v 患者自觉约束部位或制动肢体疼痛，甚至感觉全身疼痛，松解后不能活动自如。【预防措施】v 1做好解释与安抚工作，使患者从
23、心理上接受约束这一保护性的干预措施v 2避免长时间约束患者。v 3避免约束过紧。【处理措施】v 1评估疼痛是否存在关节脱位或骨折等严重并发症。如有关节脱位或骨折，则暂停活动。v 2松解约束后，在工作人员保护下逐步活动肢体，以免产生剧烈疼痛。352021/7/26容易被忽视的细节，往往造成难以挽回的损失！v 一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难v 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸v 一份电文翻译错误造成一场战役的失败v 一个微小的错误可能造成病人损伤甚至死亡v。小细节、大事件小细节、大事件362021/7/26护理工作环环相扣！护理安全人人有责！工作中留心每一件事，认真对待每一项工作；你就会胜任护理工作，避免不良事件的发生。总总 结结 语语2021/7/2637一点建议 为减少护理机构中身体约束使用的不确定性，建议护理机构和护理人员在使用身体约束时应确立约束标准并严格遵守，明确以降低身体约束率为目标，制定减少身体约束的规范、制度，严格按照使用身体约束的指证给予病人身体约束2021/7/2638
