1、糖尿病治疗中的体重管理秦贵军郑州大学第一附属院内分泌科 肥胖的流行病学现状及危害肥胖与2型糖尿病的关系2型糖尿病的体重管理内容概要世界卫生组织2008年报告显示：全球范围内超重或肥胖人群比例高达46%，其中超重或肥胖成年男性比例36.9%，成年女性比例38.0%大于18岁成年人：25BMI 30 kg/m2定义为超重BMI 30 kg/m2定义为肥胖全球肥胖流行趋势全国性调查（2000、2005、2010、2014年），BMI评估体重（超重23.027.5 kg/m）（肥胖27.5 kg/m）肥胖发生率从2000年的8.6%升至2014年的12.9%，估计年增长率为0.32%超重发生率从200
2、0年的37.4%升至2014年的41.2%，估计年增长率0.27%中心性肥胖发生率从2000年的13.9%到2014年的24.9%，估算年增长率0.78%超重、肥胖、中心性肥胖随年龄增加而升高，男性比女性更严重。Lancet Diabetes Endocrinol.2016 Jun;4(6):487-97.中国的肥胖现状不容乐观中国半数以上的糖尿病患者超重或肥胖Ji L,et al.Am J Med 2013;126:925.e11-22.单纯T2DMT2DM+高血脂T2DM+高血压T2DM+高血脂+高血压并发症发病率（%）3B研究：25450例T2DM患者,多数伴有超重或肥胖伴有高血压和/或
3、高血脂的患者中超重、肥胖人数比例更高(66.9%vs 47.5%,p.001)；心血管并发症发病率更高(27.6%vs 4.1%,p.001)糖尿病患者超重或肥胖多发Obesity+diabetes=Diabesity在北美人群中90%的2型糖尿病患者存在肥胖或超重问题；BMI在30-34.9kg/m2女性罹患2型糖尿病的风险增加20倍；BMI在30-34.9的男性罹患2型糖尿病风险增加10倍 。NGTIGRT2DM正常体重超重及肥胖肥 胖1.Gregg EW et al Prev Med 2007;45:348-52.2.Chan W.B.et al Diabet.Med.2004;21,3
4、49353.3.N Engl J Med 2001;345:790-7.4.JAMA 1999;282:1523-9.肥胖是由多种因素引起的慢性代谢性疾病，以体脂增加为主要特征肥胖的判断：体质指数（BMI）=体重(Kg)/身高(m)18.52530消瘦正常超重肥胖2428中国标准肥胖的概念与判断Ng M,et al.Lancet,2014,384(9945):766-81；中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行）2003,4:1-3.1.000.750.500.250.001.000.750.500.250.00Andr Tchernof and Jean-Pi
5、erre Desprs.Physiol Rev.2013,93:359404.注：P0.001：与非洲人比较；P0.001：与非洲、高加索人人比较 应用CT扫描分析729名腹型肥胖参与者（女性184，男性156）的内脏和皮下脂肪组织的面积，分析其种族（非洲人、高加索人、亚洲人）差异 结果显示：亚洲人较非洲人和高加索人中心型肥胖更严重非洲人 高加索人 亚洲人非洲人 高加索人 亚洲人内脏/皮下脂肪组织面积比值内脏/皮下脂肪组织面积比值女性（n=184）男性（n=156）相比非洲人和高加索人亚洲人存在更严重的中心型肥胖中国人更易形成腹型肥胖2013版中国2型糖尿病指南指出：相较于白种人，中国人肥胖程
6、度较轻，而体脂分布趋向于腹腔内积聚，更易形成腹型肥胖。Chin Jdiabetes Mellitus.2014,6(7):447-497.腰围是腰部周径的长度，是衡量腹型肥胖简单、实用的指标测量方法：自然站立，平静呼吸，沿右侧腋中线，确定髂骨上缘与第十二肋骨下缘连线的中点，将软尺紧贴皮肤沿水平方向围绕腹部一周如何正确测量腰围？腹型肥胖评价的重要标准-腰围中国成人超重和肥胖症预防控制指南.全身性肥胖：BMI 28 kg/m2 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-98.腹型肥胖：男性腰围 90 cm女性腰围 85 cm全身性肥胖和腹型肥胖的定义2013版中国T2DM
7、防治指南内脏脂肪超标损害胰岛细胞功能，更易发展或加重2型糖尿病胰岛素在体内的正常使用发生障碍与心血管风险紧密相关，大大增加冠心病风险内脏脂肪超标与糖尿病关系更为密切许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月:134-135.腰围增加显著增加胰岛素抵抗Tabata S,et al.BMC Endocr Disord.2009 Jan 12;9:1.腰围情况（cm）N=4,800日本男性社区居民HOMA-IR3.02.01.00.08080-8485-8990-9495趋势 P 0.0001DM发生率%非腹型肥胖人群腹型肥胖人群BMI23BMI23BMI23BMI2320.
8、6%14.0%27.0%34.8%ABCD*#*#&*p0.05 vs group A#p0.05 vs group B&p0.05 vs group CN=3381名中国中老年人群腹型肥胖和糖尿病的发生明显相关Ren C,et al.Cardiovasc Diabetol.2014 Oct 30;13(1):139超重或肥胖与糖尿病患病率呈正相关随着BMI增加，中国糖尿病的患病率相应增加Ning G,et al.JAMA.2013;310(9):948-958DM患病率(%)BMI(kg/m2)腹型肥胖及腰围与T2DM、CVD密切相关内脏脂肪腹型肥胖男性:腰围 90cm女性:腰围 85cm内
9、脏脂肪糖尿病控制难度动脉粥样硬化性疾病心血管疾病危险因素中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498;Desprs JP,et al.BMJ.2001;322(7288):716-20;Borel AL,et al.Int J Obes(Lond).2014 Sep 2;Environ Health Prev Med.2011;16(2):9096;Lukich A,et al.Cardiovasc Diabetol.2014;13(1):141.中国2型糖尿病患病率不断攀升Yang W,et al.N Engl J Med.2010;362(12):1090-1
10、01.Ning G,et al.JAMA.2013;310(9):948-59.患病率(%)(年)198019861994200220100.671.042.284.59.710 6 4 2 0 8 201311.6 0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%肥胖超重腹型肥胖N=46,02424.3%41.0%45.4%BMI 28kg/m228BMI24kg/m2男性：WC 90cm 女性：WC 85cm2007-2008年进行的中国糖尿病和代谢病研究中国2型糖尿病患者体重问题堪忧Hou X,et al.PLoS One.2013;8(3):e57319.中国T2DM患者60
11、%伴有超重/肥胖59.70%43.00%16.70%0%10%20%30%40%50%60%70%总体超重肥胖患病率（%）横断面3B研究：共纳入24512例T2DM患者，观察T2DM患者中肥胖的发病率及肥胖对T2DM患者的血糖、血脂和血压控制的影响 结果显示：中国T2DM患者中超重的有10548例，占43.0%；肥胖患者有4098例，占16.7%；中国T2DM超重/肥胖患者比例高，占59.7%24 BMI 28 kg/m2 BMI 28 kg/m2Zhou XH,et al.Plos One.2016,11(1):e0144179.BMI 24 kg/m2 超重肥胖T2DM患者血糖更难达标Ji
12、 LN,et al.The American Journal of Medicine(2013)126,925.e11-925.e22研究介绍：对中国104家医院的25,817 例成人2型糖尿病患者进行评估，分析影响血糖达标和心血管疾病的危险因素3B研究：超重/肥胖是影响T2DM患者血糖达标的重要因素Fig A:Independent predictors for HbA1c 7.0%.分层 1分层 2分层 3男性女性10398腰围分层(cm)HOPE研究，n=8802随访4.5年，校正BMI，年龄，吸烟，性别，心血管疾病，糖尿病，HDL-胆固醇，总胆固醇等因素校正相对风险11.171.161
13、.141.291.271.350.811.21.4心血管死亡心梗全因死亡11腰围增加-心血管事件、死亡风险增高Dagenais GR.;et al.Am Heart J 2005;149:54-60.“糖尿病因肥胖而起，因肥胖而终”-Joslin 1927肥胖的流行病学现状及危害肥胖与2型糖尿病的关系2型糖尿病的体重管理内容概要UKPDS1HbA1c 7.0%降低T2DM微血管并发症对大血管并发症没有显著的影响ADVANCE3HbA1c 6.5%降低T2DM肾病等微血管并发症未降低主要大血管事件、心源性死亡及全因死亡VADT2HbA1c 6.9%降低T2DM微血管并发症对大血管并发症没有显著的
14、影响ACCORD4HbA1c 6.4%升高T2DM全因死亡率增加心血管死亡率1.UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet.1998;352(9131):837-53.2.Duckworth W,et al.N Engl J Med.2009;360(2):129-39.3.Patel A,et al.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72.4.Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group,et al.N Engl J Med.2008
15、;358(24):2545-59.以“血糖为中心”的大型研究进展及局限性以血糖为中心的强化治疗更多的使用胰岛素更多的低血糖发生更多的体重增加2型糖尿病患者适当减重，有助于改善血糖控制增加胰岛素抵抗，损害细胞功能2增加心血管事件1增加炎症3促进肿瘤生长3体重增加带来种种问题1.Nolan CJ,et al.Diabetes.2015;64(3):673-86.2.Williams textbook of endocrinology.-12th ed.2011,p1396.3.Giovannucci E,et al.Diabetes Care.2010;33(7):1674-85.超重/肥胖-2型
16、糖尿病治疗困扰1.Ji L,et al.Am J Med.2013 Oct;126(10):925.e11-22.;2.Oldridge et al.J Clin Epidemiol 2001;54:92834;3.Obesity and overweight。Fact sheet 311http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/4.Bodegard J,et al.Diabetes Metab.2013 Sep;39(4):306-13.在新诊断的2型糖尿病患者中，体重增加患者的心血管死亡风险和全因死亡风险均更高4糖尿病合并肥胖患者的
17、死亡的风险是正常者的近7倍2超重和肥胖使糖尿病负担增加44%3我国2型糖尿病患者中1：超重 BMI24kg/m2 58.3%总死亡的风险比减重分级（kg）体重降低9-13kg时，死亡率的降幅最大,达到33%超重的T2DM患者主动减重可使死亡率下降25%*死亡人数风险比T2DM 患者 BMI分级BMI与T2DM患者全因死亡率密切相关T2DM患者体重改善可有效降低死亡率体重管理影响T2DM患者死亡率1.N Engl J Med.2014 Jan 16;370(3):233-44 2.Dixon et al.JAMA 2008;299:31623;2.Williamson et al.Diabete
18、s Care 2000;23:1499504.Anderson et al.J Am Coll Nutr 2003;22:3319体重FPG减少5kg体重所带来的益处可以和任何一种FDA批准的口服降糖药相媲美对10项研究进行系统回顾分析体重的降幅（kg）血糖的降幅（%）2型糖尿病患者适当减重，有助于改善血糖控制将体重为管理目标，将更好控制血糖，减少医疗费用，改善患者生命质量Curr Diab Rep.2008 Oct;8(5):413-20.两种糖尿病管理模型的对比经典模式（目标为HbA1c）替代模式（目标为体重）药物治疗随着时间增加可能减少或停止花费长期增加长期减少体重大部分增加减少或稳定H
19、bA1C可能暂时降低；可能达标常常降低；更多患者达标心血管风险也许降低（尚存疑问）可能降低（改善血脂、血压，CRP，增加脂联素）生命质量不太理想改善T2DM的管理-Why WAIT项目Why WAIT是Joslin Diabetes Center发起的一项为期12周，涉及多学科的，项目以“控制体重”替代“HbA1c目标”HbA1c下降0.5%，OR:3.52(2.81-4.40)收缩压下降5mmHg OR:1.48(1.20-1.82)舒张压下降5mmHgOR:1.56(1.27-1.91)与体重不变的患者相比,减少体重5-10%的 患者HDL-C升高5mg/dlOR:1.69(1.37-2.
20、07)TG下降40mg/dlOR:2.20(1.71-2.83)n=5,145,T2DM,随访一年,观察减重与心血管疾病危险因素间的关系WING RR,et al,Diabetes Care,2011;34:14811486。T2DM患者减重可降低心血管疾病危险因素各国指南都将包括体重控制在内的生活方式干预作为2型糖尿病治疗的基础。各国指南关注肥胖，强调T2DM需要关注体重管理Chin J Diabetes Mellitus,2014 Jul,6(7):447-498.Diabetes Care2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66.doi:10.2337/dc13-S011Eu
21、ropean Heart Journal(2013)34,30353087.Endocr Pract.2013;19:327-362016 AACE糖尿病管理指南以并发症治疗为中心超重/肥胖患者管理Garber AJ,et al.Endocr Pract.2013;19(2):327-36.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-98.2013AACE糖尿病综合管理路径：降糖同时需考虑低血糖风险。低血糖风险关系到治疗的安全性、依从性和医疗花费。体重增加风险同样关系到治疗安全性、依从性和医疗花费。糖尿病药物治疗应选择体重增加风险低的药物。2013年中国糖尿病防治指南：
22、低血糖是血糖达标的主要障碍，应引起特别注意和重视。肥胖与2型糖尿病发病及心血管病变发生风险增加显著相关。T2DM的综合治疗策略应包括控制体重。中外指南强调T2DM治疗需关注降糖低血糖风险及体重肥胖的流行病学现状及危害肥胖与2型糖尿病的关系2型糖尿病的体重管理内容概要组间对比p0.05体重强化生活方式显著改善呼吸睡眠暂停、缓解糖尿病及降低疾病活动饮食和运动是基础的减重手段，但大部分患者难以坚持生活方式干预 look AHEAD 研究Obesity(Silver Spring).2014 Jan;22(1):5-13.N Engl J Med.2013 Jul 11;369(2):145-54.生
23、活方式干预的短板组间对比p0.05体重HbA1cN Engl J Med.2013 Jul 11;369(2):145-54.强化生活方式可以显著改善呼吸睡眠暂停、缓解糖尿病及降低疾病活动饮食和运动是基础的减重手段，但大部分患者难以坚持“知易行难”,有效，但难持久LOOK AHEAD研究药物治疗Scheen AJ.Lancet Diabetes Endocrinol.2014 Nov;2(11):911-22.肠道脂肪组织肌肉肝脏脑肾脏胰腺细胞胃肠道瘦素，人胰淀素，抑制食欲药物减轻体重减轻体重SGLT2抑制剂二甲双胍磺脲类，格列奈类体重增加体重增加胰岛素体重增加格列酮，胰岛素减轻体重体重减轻体
24、重中性减轻体重体重中性糖苷酶抑制剂酯酶抑制剂“一箭双雕”的降糖药物胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂其他机制降血糖：双胍类、TZDs、糖苷酶抑制剂口服降糖药胰岛素GLP-1受体激动剂减少体重增加在选择药物降糖治疗方案时要兼顾体重管理中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.社会因素治疗因素个体因素原因随着经济的高速发展和生活水平的提高，导致日常能量摄入超标使用胰岛素治疗的患者，由于外源性胰岛素对外周组织的合成代谢加强，也会导致体重增加治疗中的糖尿病患者，可能为避免发生低血糖，而采取防御性进食对策尽可能减少日常能量摄入尽可能应用肝脏
25、选择性强的胰岛素，减少胰岛素对外周组织的效应尽可能减少低血糖反应，避免防御性进食糖尿病治疗过程中体重过度增加的原因及对策（去安慰剂效应后）HbA1c降幅体重影响低血糖风险二甲双胍1.0%-1.5%-磺脲类1.0%-1.5%+噻唑烷二酮类1.0%-1.5%-格列奈类0.5%-1.5%+GLP-1受体激动剂0.8%-DPP-4抑制剂0.4%-0.9%-/+-糖苷酶抑制剂0.5%-中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志 2014,6(7):447-498.二甲双胍有效降低HbA1c，不增加体重和低血糖风险中国2型糖尿病防治指南(2013年版)降糖疗效安全性心血管便利性GLU/2016/SL23V2
26、valid until July.2017.低血糖体重降糖治疗应兼顾额外的获益心血管获益、低血糖风险低、无明显体重增加平均体重(kg)胰岛素+二甲双胍组与胰岛素+安慰剂组平均体重差异为-3.07kg(P0.001)8587879180859095胰岛素+二甲双胍胰岛素+安慰剂基线 末次随访基线 末次随访HOME研究：二甲双胍联合胰岛素较单纯胰岛素组体重增加更少Kooy A,et al.Arch Intern Med.2009;169(6):616-625.Hemmingsen B,et al.BMJ.2012;344:e1771.二甲双胍联合胰岛素 vs 单纯胰岛素HbA1c-0.6%体重-1
27、.68kg胰岛素剂量-18.65IU/dP0.001P0.001P0.00120项研究1911例T2DM患者13项研究1479例T2DM患者12项研究1130例T2DM患者荟萃分析：二甲双胍联合胰岛素比单纯胰岛素，更显著降糖，减轻体重，节约胰岛素剂量-1.84-1.78-1.78-1.8-2.0-1.5-1.0-0.50.0基线至16周的校正后的HbA1c变化(LOCF)(%)正常体重(n=111)超重(n=111)肥胖(n=112)总体(n=334)基线HbA1c(%)8.508.388.268.3816周HbA1c(%)6.566.606.586.58方差分析显示，三组间HbA1c降幅没有
28、统计学差，P=0.664Ji L,et al.PLoS One.2013;8(2):e57222.中国新诊断2型糖尿病患者的前瞻性研究：二甲双胍降低HbA1c1.8%，疗效不受BMI影响“二甲双胍与胰岛素联合应用可进一步改善血糖控制和减少胰岛素用量，并减少胰岛素治疗引起的体重增加”母义明,纪立农，等.中国糖尿病杂志.2014;22(8):673-681.中国专家共识建议胰岛素与二甲双胍联用P=0.02P=0.005BaselineITT人群和PP人群结果一致；表中数据为LS mean(最小均方差)70.10 70.6870.10 70.68MARCH 研究结果显示：治疗24周和48周后，两组体
29、重减轻有显著差异，阿卡波糖优于二甲双胍患者人数研究类型阿卡波糖剂量治疗时间体重降低(kg)潘长玉12550观察性研究50mg tid13.9周0.8苏胜偶22480观察性研究50mg tid13.5周0.9Pan CY3202RCT100mg tid24周1.8MARCH4765RCT100mg tid48周2.521.Pan CY,et al.Clin Drug Invest 2007;27(6):397-405.2.苏胜偶等.中华内分泌代谢杂志.2006;22(6):6a1-5.3.潘长玉等，中华内分泌代谢杂志，2009；25(4)386-90.4.Yang WY,et al.The La
30、ncet Diabetes&Endocrinology,Early Online Publication,18 October 2013.其他研究同样显示：阿卡波糖100mg 显著降低中国T2DM患者体重 一项随机对照荟萃分析研究，汇集来自同一数据库的10项上市后监测研究和非介入性研究的餐后血糖、空腹血糖、HbA1c，和/或体重在基线及治疗结束时的数据，共纳入来自中国、德国、巴基斯坦等21个国家及地区的62905例患者，共54760例患者可对其基线及随访结束时的体重数据进行分析，平均随访时间为12.2周，随访中位数为12.9周 阿卡波糖治疗后的平均体重改变(根据基线体重分类)体重减少(kg)3
31、个月随访(体重相对减少%)末次随访(体重相对减少%)分类n平均基线体重(kg)基线体重越大-降低体重越明显Schnell O,et al.2013 ADA annual meeting.Poster.2150-P.阿卡波糖减少能量摄入“去谷”作用减少防御性进食节约内源性胰岛素分泌刺激GLP-1分泌抑制和延缓碳水化合物在肠道的吸收减轻或不增加体重增加饱腹感；延缓胃排空减少合成代谢降低GI/GL减轻体重作用在高GI饮食的患者中可能更加明显阿卡波糖减轻体重的可能机制药物治疗GLP-1受体激动剂Adapted from Flint A,et al.J Clin Invest.1998;101:515-
32、520;Adapted from Larsson H,et al.Acta Physiol Scand.1997;160:413-422;Adapted from Nauck MA,et al.Diabetologia.1996;39:1546-1553;Adapted from Drucker DJ.Diabetes.1998;47:159-169.Holst.Physiol Rev 2007;87:140939细胞:增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌肝脏:胰高糖素水平下降减少肝糖输出细胞:减少餐后胰高糖素分泌作用于大脑：促进饱感，降低食欲加快能量消耗减少脂肪合成作用于胃:通过迷走神经通路减缓胃排空
33、降糖机制：葡萄糖依赖性促泌，降餐后胰高血糖素减重机制：GLP-1的独特中枢作用和延缓胃排空降糖和减重的机制*p0.01,*p0.0001 vs active comparator;p0.01,p0.0001 vs placebo.Active comparators vs placebo not shown.Data from core trialsMET,metformin;SU,sulphonylurea;TZD,thiazoladinedioneDiabet Med.2013 Jun;30(6):681-6 Diabetes Care.2009 Jul;32(7):1224-30 Lan
34、cet.2009 Feb 7;373(9662):473-81.Diabetes Care 2009;32:122430.Diabetologia.2009 Oct;52(10):2046-55.Curr Med Res Opin.2011 May;27(5):897-906.Diabetes Care.2009 Jan;32(1):84-90.明显的体重获益药物治疗GLP-1受体激动剂Ponzani P.Minerva Endocrinol.2013;38(1):103-12.腰围腰围(cm)基线 4个月 8个月 12个月 16个月 20个月 24个月110108106104102100体重
35、体重(kg)基线 4个月 8个月 12个月 16个月 20个月 24个月9290888684HbA1C(%)基线 4个月 8个月 12个月 16个月 20个月 24个月8.48.07.67.26.86.4长期临床实际应用研究显示：利拉鲁肽高效“控”糖同时降低体重、缩减腰围荟萃分析：纳入LEAD1-6，Lira-DPP-4i研究治疗26周的数据诺和力(利拉鲁肽)1.8mg诺和力(利拉鲁肽)1.2mg安慰剂 60-95.5cm 95.5-104cm 104-113.5cm 113.5-156.1cm Q1 Q2 Q3 Q4腰围变化(cm)基线腰围分层Diabetes 2010;59(Suppl.1
36、)(Abstract 1894-P).基线腰围越大，利拉鲁肽缩减腰围越多选择性抑制肾脏近曲小管葡萄糖的重吸收近曲小管SGLT2SGLT1S1S3肾小球远曲小管亨勒袢集尿管葡萄糖滤过葡萄糖重吸收减少葡萄糖排泄增多SGLT2抑制剂多余葡萄糖尿液排出增加(70 g/d,对应于280 千卡/d*)*在一项为期12周的健康受试者和2型糖尿病患者的研究中尿量增加-仅1次额外排泄/d(375 mL/d)药物治疗SGLT2抑制剂Wright EM.Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F108;Lee YJ,et al.Kidney Int.Suppl 2007;106:S2
37、735.Han S.Diabetes.2008;57:17239;Dapagliflozin.Summary of product characteristics.Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG,2012.中国数据：初始单药有效降糖*与安慰剂组相比P0.0001HbA1c的变化(%)时间(周)-1.04(-1.18,-0.90)*-1.11(-1.24,-0.98)*-0.29(-0.43,-0.16)0.50.0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.00 1 24812162024安慰剂(N=127)8.33达格列净5mg(N=122)8.
38、15-0.75*达格列净10mg(N=127)8.28-0.82*HbA1c基线平均值(%)与PLA相比的差异(%)一项随机、双盲、24周对照研究，HbA1c 7.0-10.5%初始治疗的2型糖尿病患者LN Ji,et al.Clin Ther.2014;36(1):84-100.药物治疗SGLT2抑制剂*与安慰剂组相比，P0.0001安慰剂(N=132)72.2达格列净5mg(N=128)68.9达格列净10mg(N=128)70.8体重基线平均值(kg)体重的变化(kg)时间(周)-1.64(-2.09,-1.18)*-2.25(-2.70,-1.80)*-0.27(-0.72,0.18)
39、0.50.0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.00 1 24812162024与PLA相比的差异(kg)-1.37*-1.98*LN Ji,et al.Clin Ther.2014;36(1):84-100.中国数据：初始单药有效减重药物治疗SGLT2抑制剂糖尿病诊疗指南美国2016年最新ADA糖尿病医学诊疗标准中，增加一个有关肥胖的新章节。关于肥胖的药物管理可使用药物中，首先推荐的就是奥利司他，American Diabetes Association.Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S47S51.奥利司他奥利司他2016年ADA糖尿病医学诊疗标准1
40、3-4.5-4-3.5-3-2.5-2-1.5-1-0.50FPG2hPG-1.5-1.3-1.1-0.9-0.7-0.5-0.3-0.1HbAlc安慰剂安慰剂奥利司他奥利司他mmol/L%一项为期24周研究结果显示：奥利司他显著降低FPG约1.15mmol/L、2hPG约4.05mmol/L、HbAlc约0.96%，相对于安慰剂组均有显著性差异。试验组：奥利司他(orlistat，120mg,Tid)；n=125对照组：安慰剂(placebo)；n=124首要终点指标：FPG、2hPG、HbAlcP0.001P0.001P0.001奥利司他显著改善中国超重或肥胖2型糖尿病患者血糖 YF.et
41、 al.I Chin J Endocrinol Metab,2004,20(5):383-387.JOHN M.MILES,LAWRENCE LEITER,et al,Diabetes Care.2002(7):1123-1128.1年研究结果显示：奥利司他联合二甲双胍相比二甲双胍单独使用能显著降低患者体重、HbAlc 和FBG，具有很好的协同降糖效果。试验组：奥利司他+二甲双胍(orlistat/120mg/Tid；metformin)；n=255对照组：安慰剂+二甲双胍(placebo；metformin)；n=261首要终点指标：体重变化、HbA1c变化、FBG变化奥利司他+二甲双胍(n
42、=255)安慰剂+二甲双胍(n=261)P体重(kg)-4.70.3kg-1.80.3kgP0.001HbA1c(%)-0.900.08%-0.610.08%P=0.014FBG(mmol/l)-2.00.2-0.70.15 P=0.001奥利司他与二甲双胍联用，更好地控制肥胖2型糖尿病患者的体重和血糖BMI40kg/m2，无伴发疾病者或无严重的相关风险的患者可进行某种术式的减肥手术；BMI35kg/m2者，或存在1个或以上的严重肥胖相关伴发疾病，包括T2DM、高血压病、高血脂症、OSA、OHS、Pickwickian综合征(同时存在OSA和OHS)，NAFLD或NASH、大脑假性肿瘤、GER
43、D、哮喘、静脉阻塞性疾病、严重尿失禁、类风湿性关节炎或严重影响生活质量的情况均可给予减肥手术治疗；BMI在3034.9kg/m2，合并糖尿病或代谢综合征的患者亦可接受减肥手术，但目前可供研究的样本例数太少，且缺乏长期随访数据来说明远期获益，因此这方面的临床证据有限；但更强调个人意愿；减肥手术后也要继续生活方式干预。减重手术适应证Garvey WT.Endocr Pract.2016 May 24.Endocr Pract.2013 Mar-Apr,19(2):337-72.2016 AACE/ACE 肥胖患者综合管理临床实践指南2013 AACE/ACS/ASMBS减肥手术围手术期营养、代谢和
44、非手术支持临床 实践指南指南建议：生活质量受到较大影响的患者及BMI在30-34.9kg/m2合并糖尿病或代谢综合征的患者，在个人有意愿的前提下，都可考虑减肥手术。手术治疗STAMPEDE研究150例T2DM随机分组：1.单纯强化药物治疗 2.强化药物治疗+Roux-en-Y胃空肠旁路术 3.强化药物治疗+袖套式胃切除术平均年龄：488 岁,68%为女性；平均HbA1c 9.31.5%；BMI：36.03.5。91%的患者完成36个月随访STAMPEDE Investigators.N Engl J Med.2014 Mar 31手术治疗有效降糖减重自基线变化值（%）药物治疗胃空肠旁路术袖套式
45、胃切除术药物治疗袖套式胃切除术胃空肠旁路术HbA1c随时间的变化药物治疗袖套式胃切除术胃空肠旁路术药物治疗袖套式胃切除术胃空肠旁路术自基线变化值BMI随时间的变化N Engl J Med.2007 Aug 23;357(8):741-52.手术治疗Swedish obesity 研究：减重效果维持长达15年 总结糖尿病发病率不断增加，超重或肥胖与T2DM相互影响，关系密切，并影响患者预后，T2DM患者治疗中体重控制不容忽视T2DM治疗中体重管理方式多样，生活方式干预有效但难持久；在药物治疗多种，应该兼顾药物有效性和安全性，如低血糖和体重管理，遵循指南，个体化决策减重手术治疗有效，应严格把握适应症，选择人群需慎重谢谢！
