1、肺血栓栓塞症的麻醉处理肺血栓栓塞症的麻醉处理中心医院麻醉科病史 患者，男，46岁，体重75kg。因车祸致后腹膜血肿，骨盆骨折，右髋关节脱位5天，术前卧床牵引。拟全身麻醉下髋关节切复内固定术。入手术室后，因患者搬动时疼痛明显，故于推车上麻醉诱导。麻醉前测血压105/65mmHg，心率105bpm,SPO298%，呼吸20次/分。麻醉麻醉 给予异丙酚120mg,芬太尼0.2mg,阿曲库胺50mg,快诱导,气管插管。40min后将患者搬上手术床，此前患者各生命体征平稳。变化 在抬高患肢消毒时出现血压升高至160/100mmHg,心率加快至135bpm,SpO2:99%,未测ETCO2。考虑麻醉过浅,
2、给予异丙酚50mg,阿曲库胺25mg静推。5min后手术开始,10min后出现血压迅速下降至5060/2040mmHg,经反复3次麻黄素10mg静注,无好转,并于1min后出现心率迅速下降至2030bpm,SpO2测不到，并发现头面颈胸部紫绀。抢救抢救双肺听诊呼吸音对称，排除气管导管移位。立即给予阿托品0.5mg,肾上腺素2mg静推,胸外按压后循环勉强维持。给予快速补液共4500ml抗休克治疗，效果不佳。原因 随即行腹腔穿刺无血性液体不支持后腹膜血肿破裂腹内大出血，手术视野出血仅为100左右；检查全身皮肤也未见明显皮疹，也不支持过敏性休克诊断。循环衰竭原因？循环衰竭原因？需要检查？外伤性心包填
3、塞？查体发现颈静脉充盈明显,测CVP30cmH2O,查体发现颈静脉充盈明显,测CVP30cmH2O,进一步检查？床边心脏B超检查：心包腔内仅见少量液体，无心包填塞证据，但见右心扩张严重,右室流出道 扩张明显,室间隔左移,下腔 静脉充盈心超估测肺动脉压 5070mmHg。诊断？检查？检查 测血气分析,提示低氧血症、高碳酸血症、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 麻醉呼吸机工作正常 继续抢救 给予多巴酚丁胺,肾上腺素微泵维持,给予肝素6250u抗凝。3小时后血压，心律，SPO2平稳,送ICU。给予多巴酚丁胺,肾上腺素微泵维持,给予肝素6250u抗凝。3小时后血压，心律，SPO2平稳,送ICU。继续抢救
4、搬上ICU床后5min,患者再次出现血压迅速下降到30mmHg,给予心脏按压。在ICU期间患者反复出现循环衰竭,并多次给予心脏按压,去氧肾上腺素静推,继续肾上腺素及多巴酚丁胺维持。原因？检查？处理？检查检查 置肺动脉漂浮导管，测肺动脉血压5070mmHg。双下肢静脉B超提示,左胫后静脉内见血栓,右下肢（骨折侧）未见血栓。诊断？肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是内源性或外源性血栓堵塞肺动脉分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。PTE是肺栓塞（PE）的一种最常见类型。其它肺栓塞包括脂肪栓塞，羊水栓塞，空气栓塞等。治疗溶栓：手术及外伤出血相对禁忌征 溶栓
5、后患者情况一度好转,肺动脉压下降至40mmHg,但循环仍不稳定,手术创口渗血增多,给予持续输血维持。6小时后患者心脏再次衰竭,经胸外按压、肾上腺素静推等措施抢救无效死亡。讨论讨论 诊断 肺栓塞PE，肺血栓栓塞PTE，深静脉血栓DVT脱落 本例虽无尸体解剖证实，但有深静脉血栓形成条件和证据，循环衰竭发生在病人搬动后，心脏超声，漂浮导管显示严重肺动脉高压 鉴别诊断鉴别诊断 低血容量性休克，麻醉药物过量及过敏。颈静脉怒张，CVP增高可与之鉴别。心包填塞 心脏超声或心包穿刺 气道问题：头面颈胸部紫绀 双肺听诊和检查气管导管 PTE患者有一过性的ETCO2降低 脂肪栓塞 脂肪栓塞综合征(Fat embo
6、lism syndrom,FES)是血液中脂肪阻塞微循环引起的临床综合征，是外伤、骨折等严重伤的并发症。除外伤外，灼伤、代谢性疾病、减压病、胶原性疾病、严重感染、新生物、骨髓炎等也可诱发FES。正常乳糜微粒小于1um，很容易通过毛细血管。而脂肪栓子的直径在8um以上，平均1014um。迅速死亡的脂肪栓塞病人肺部小动脉常有大量栓子，直径多为2040um。直径小于720um的脂肪栓子可以通过肺血管进入体循环。也可以在肺栓塞后发生肺动脉高压，卵圆孔开放使脂肪栓子进入体循环。脑脂肪栓塞可出现中枢神经症状，谵妄、昏迷。肺栓塞引起的低氧血症又加重神经系统病变。心脏脂肪栓塞常出现心动过速，ECG有缺血表现，
7、低血压、充血性心力衰竭、肺水肿。肾脏脂肪栓塞可在尿中出现脂肪滴。镜下部分肾小球包囊中可见脂肪滴。皮肤脂肪栓塞在多数病人中可以观察到。在肩、胸、颈部等皮肤疏松部位有出血点。眼脂肪栓塞，眼底镜能见到视网膜苍白点和出血灶。视野检查有多数盲点，数周后恢复。脂肪栓塞的临床表现差异很大 伤后4小时到15天发病（平均潜伏期46小时）。爆发型：伤后短期清醒，又很快昏迷、痉挛，13天内死亡。缺乏典型症状体征。完全型（有典型症状群）：伤后经过1224小时清醒后开始发热、心动过速，呼吸急促，肺啰音，咳脂痰；意识障碍、嗜睡或昏迷、抽搐或瘫痪。皮肤有出血斑。严重者呼吸骤停。不完全型（部分症状群）：易漏诊，处理不当可突然
8、变成爆发型或完全型。分四种亚型：无呼吸症状型、无脑及神经系统症状型、无脑及呼吸症状型（仅有皮肤出血点、发热、心动过速）、无皮肤出血点型。脂肪栓塞诊断 诊断主要标准：皮下出血；呼吸系统症状；肺部X线全肺暴风雪状阴影；无脑外伤的神经症状。诊断次要标准：PaO260mmHg，Hb下降 诊断参考标准：诊断参考标准：心动过速、高热、血小板突然下降、尿中脂肪滴及少尿、血沉快、血清脂肪酶上升、血中游离脂肪滴。临床有主要标准两项：确诊。主要标准一项次要标准或参考标准四项以上：确诊。无主要标准，有次要标准一项及参考标准四项以上：诊断为隐性脂肪栓塞。鉴别诊断 本例无皮下出血点。呼吸循环表现有相似之处。全麻下无法评
9、估神经系统症状。发病距受伤有一周。脂肪栓塞可能性较小。肺血栓栓塞PET诊断的最特异辅助检查为肺核素造影、螺旋CT，MRI，肺动脉造影 PTE是DVT的主要并发症 PTE的栓子主要来源于深静脉血栓（DVT）。DVT的最危险因素为创伤、骨折、外科手术，其中脊椎骨折并发率50100，髋部骨折5075。其它有脑卒中，肾病综合征，血小板异常，急性心肌梗死，恶性肿瘤，植入人工假体，高龄 各种原因的制动和长期卧床，长途航空及乘车旅行等 PET临床分类 猝死型、急性肺源性心脏病型、慢性栓塞性肺动脉高压型、肺梗死型 不能解释的呼吸困难型 PET的临床症状和预后 与肺栓塞的程度有关。30%以下,肺动脉压略有升高；
10、30%50%，肺动脉压升高；50%以上肺动脉压骤然升高,心脏指数下降,右心后负荷明显升高；85%以上可发生猝死。此例患者根据临床表现考虑为大面积肺动脉栓塞猝死型。PET的临床症状(1)呼吸困难、气促(80%90%),(2)胸痛,包括胸膜炎性胸痛(40%70%),(3)晕厥(11%20%),(4)咯血(11%30%),(5)心悸(10%18%),(6)咳嗽(20%37%)。典型的“肺血栓栓塞三联症”(呼吸困难,胸痛,咯血),发生率不足30%。PET的临床症状 全麻插管下发生PTE时：患者不可能有任何主诉,发病隐匿，主要表现为循环衰竭,更容易造成漏诊误诊而延误治疗。PET的治疗（1）一般治疗：严密
11、监测，绝对制动防止再次栓子脱落,严格计算出入量。一般负荷量限于500ml内。（2）呼吸循环支持：吸氧或机械通气。出现右心衰但血压尚正常的病例可用具有一定肺血管扩张作用和正性肌力的药物如多巴胺、多巴酚丁胺。若出现血压下降，可加大剂量及使用肾上腺素、间羟胺等血管加压药物。（3）溶栓治疗：可以迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，降低肺动脉压，改善右心功能，减少病死率和复发率。常用尿激酶，链激酶。外科手术和出血性疾病为其主要禁忌症。（4）抗凝治疗：用肝素或华法林防止血栓再形成和复发。（5）开胸手术肺动脉取栓。（6）经静脉导管碎解和抽吸血栓PET的预防 对有高危因素的病人戴加压弹力袜，间隙序贯充气泵按摩，用小剂量肝素、华法林药物预防。也可安装下腔静脉虑器进行血栓虑过 体会体会麻醉会诊时对于有DVT、PTE高危因素的患者应建议进行下肢静脉造影或超声检查排除DVT可能。发现DVT后应先行溶栓治疗。在麻醉手术中发生急剧循环变化时应警惕PTE的可能。谢谢大家！
