1、小儿脑性瘫痪的康复小儿脑性瘫痪的康复讲述内容讲述内容l脑瘫的定义脑瘫的定义l关于脑瘫的研究历史关于脑瘫的研究历史l引起脑瘫的高危因素引起脑瘫的高危因素l脑瘫的分类脑瘫的分类l脑瘫的诊断及评价脑瘫的诊断及评价l脑瘫的治疗与康复脑瘫的治疗与康复一、定义一、定义(2004(2004年年1010月昆明月昆明)p脑性瘫痪脑性瘫痪(cerebral palsy(cerebral palsy，CP)CP)：简称脑瘫，指出生前到生后一个月内各简称脑瘫，指出生前到生后一个月内各种原因引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动种原因引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常。障碍及姿势异常。p三要素：三要素：发育性（脑
2、组织在发育过程中受损）发育性（脑组织在发育过程中受损）非进行性（运动、姿势、反射异常）非进行性（运动、姿势、反射异常）永久性、可变性（永久性、可变性（中枢性运动功能障碍中枢性运动功能障碍病变部位在脑）病变部位在脑）诊断条件诊断条件(2004年年10月昆明月昆明)引起脑性瘫痪的脑损伤为非进行性引起脑性瘫痪的脑损伤为非进行性 引起运动障碍的病变部位在脑部引起运动障碍的病变部位在脑部 症状在婴儿期出现症状在婴儿期出现 有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常 除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性
3、的运动发育迟缓暂时性的运动发育迟缓患病率患病率l瑞典瑞典 19671967 19701970年年 1.4 1.4 l 1979 1979 19821982年年 2.2 2.2 l美国美国 19601960年年 1.9 1.9 l 1980 1980年年 2.3 2.3 l苏联苏联 19711971 19721972年年 2.5 2.5 l 1977 1977 19791979年年 3.3 3.3 l l我国黑龙江我国黑龙江(1047327(1047327名名)19971998)19971998年年 1.92 1.92 l佳木斯郊区佳木斯郊区 19861986年年 2.42.4l四川四川(西南地
4、区西南地区)2.4)2.4 l宁夏银川地区宁夏银川地区 19961996年年 1.9 1.9 l甘肃定西地区甘肃定西地区(509550(509550名名)19941996)19941996年年 1.94 1.94 l吉林吉林 19971997年年 农牧区农牧区3.5 3.5 l 化工区化工区2.4 2.4 l 市区市区 1.3 1.3 l19981998年年“九五攻关课题九五攻关课题”对全国对全国0-60-6岁儿童抽样调查表岁儿童抽样调查表明明,脑瘫患病率为脑瘫患病率为1.861.86,我国目前有我国目前有3131万万0-60-6岁的脑瘫岁的脑瘫患儿患儿,并且每年新增并且每年新增4.64.6万
5、例新病人万例新病人脑性瘫痪特点脑性瘫痪特点l发生于生命早期发生于生命早期l大脑损伤本身虽然是静态的大脑损伤本身虽然是静态的,但躯体症状会逐但躯体症状会逐步加重步加重l以运动障碍为主以运动障碍为主l三早原则：早期发现、早期诊断、早期康复三早原则：早期发现、早期诊断、早期康复l康复效果与患儿的智力水平高低有密切关系；康复效果与患儿的智力水平高低有密切关系；年龄越小效果越佳，超过年龄越小效果越佳，超过9 9岁则较差岁则较差 18611861年年 英国英国Willian John LittleWillian John Little博士首次描述此病博士首次描述此病 当时脑瘫又称当时脑瘫又称LittleL
6、ittles diseases disease，并认为，并认为CP CP 常常并发智力障碍、语言障碍常常并发智力障碍、语言障碍 19161916年年 日本日本 高木宪次博士高木宪次博士 康复贡献即本病可以治疗的设想康复贡献即本病可以治疗的设想 19321932年年 美国美国 PhelpsPhelps学者学者 利用矫形器训练利用矫形器训练 总结总结1515种训练方法种训练方法 19411941年年 PhelpsPhelps 更命为脑瘫更命为脑瘫 指出脑瘫是大脑各部病变为基础的运动障碍的总称指出脑瘫是大脑各部病变为基础的运动障碍的总称 二、脑瘫研究二、脑瘫研究19401940年年 英国英国Boba
7、thBobath夫妇夫妇 训练脑瘫训练脑瘫19651965年年 著名的著名的BobathBobath疗法疗法(又称为神经发育疗法又称为神经发育疗法)问世问世 -即从神经生理学、神经发育学进行研究即从神经生理学、神经发育学进行研究 -运动发育的未成熟性和运动发育的异常性，运动发育的未成熟性和运动发育的异常性，就是就是BobathBobath认识脑瘫的两个基本观点认识脑瘫的两个基本观点 -抑制异常的姿势及异常姿势反射抑制异常的姿势及异常姿势反射19471947年年 匈牙利匈牙利 Peto AndrasPeto Andras 创立了国立创立了国立CECE研究所研究所 引导式教育法引导式教育法(con
8、ductor education,CE)(conductor education,CE)-通过教育的方式使功能障碍者的异常功能得以通过教育的方式使功能障碍者的异常功能得以 改善或恢复正常改善或恢复正常19701970年年 Peto Peto 创立集团治疗计划创立集团治疗计划19781978年年 Peto Peto 在日本建立了脑性瘫痪育疗中心及研究所在日本建立了脑性瘫痪育疗中心及研究所19881988年年 匈牙利政府建立了国际性的引导式教育体系协会，匈牙利政府建立了国际性的引导式教育体系协会，目前已被英国、美国、澳大利亚、中国及香港地目前已被英国、美国、澳大利亚、中国及香港地 区应用区应用19
9、661966年年 西德西德 著名著名 VojtaVojta诱导疗法诱导疗法 提出早期诊断的提出早期诊断的VojtaVojta七种姿势反射七种姿势反射 (新生儿早期诊断新生儿早期诊断 )提出中枢性协调障碍的概念提出中枢性协调障碍的概念 (姿势性反射异常姿势性反射异常 )提出提出 VojtaVojta诱导疗法诱导疗法 （两种移动运动两种移动运动反射式腹爬与反射式翻身）反射式腹爬与反射式翻身）l19881988年年 日本日本上田上田创立了上田法创立了上田法l -他认为是痉挛、过度紧张才导致异常姿势他认为是痉挛、过度紧张才导致异常姿势 l 的元凶的元凶l -解除痉挛、过度紧张是关键解除痉挛、过度紧张是
10、关键国内国内l70年代：认为是不治之症l87年：黑龙江省小儿脑性瘫痪防治疗育中心：佳木斯l88年9月全国脑瘫学术会议（在佳木斯召开）l第一届脑瘫会议确定：l -出生前至生后1个月各种原因l -非进行性、永久的、可变化的l -中枢性运动障碍及姿势异常l88年10月，中国康复研究中心成立北京l(原名：中国肢体伤残康复研究中心)行为异常 三、病因三、病因 主要病因主要病因:早产、产伤、围生期窒息及核黄疸早产、产伤、围生期窒息及核黄疸 发病原因的研究发病原因的研究 美国围生协会前瞻性的研究（发病率为美国围生协会前瞻性的研究（发病率为4 4活婴）：发现活婴）：发现出生窒息并非脑瘫的常见病因出生窒息并非脑
11、瘫的常见病因 其他国家对痉挛性脑瘫的病因研究也表明：仅其他国家对痉挛性脑瘫的病因研究也表明：仅10%10%的患的患儿在分娩过程中出现窒息儿在分娩过程中出现窒息 有研究证明半数脑瘫发生在存活高危早产儿中有研究证明半数脑瘫发生在存活高危早产儿中 脑瘫病因学的研究：胚胎发育生物学领域脑瘫病因学的研究：胚胎发育生物学领域遗传因素：遗传因素：近年来研究认为，遗传因素在脑性瘫痪在的影近年来研究认为，遗传因素在脑性瘫痪在的影 响越来越重要。近亲有癫痫、脑瘫、智力低下中的两种因响越来越重要。近亲有癫痫、脑瘫、智力低下中的两种因 素者占脑性瘫痪的素者占脑性瘫痪的65%65%。围产期前因素围产期前因素(约约20%
12、)：基因异常、染色体异常、基因异常、染色体异常、宫内感染、放射线、有机汞、宫内感染、放射线、有机汞、CO中毒中毒、母严重贫、母严重贫 血、胎盘异常等。血、胎盘异常等。围产期因素围产期因素(70%80%)：早产、缺氧、缺血、脐早产、缺氧、缺血、脐 带绕颈、呼吸障碍、惊厥、核黄疸、低血糖、颅内带绕颈、呼吸障碍、惊厥、核黄疸、低血糖、颅内 出血、出血、CNS感染等。感染等。分娩后因素分娩后因素(15%20%)：CNS感染、外伤、呼吸障感染、外伤、呼吸障 碍、心跳停止、持续惊厥等。碍、心跳停止、持续惊厥等。临床常见因素有：临床常见因素有：q 临床分类：临床分类：(2004(2004年年1010月昆明月
13、昆明)痉挛型痉挛型 不随意运动型不随意运动型 共济失调型共济失调型 肌张力低下型肌张力低下型 混合型混合型:（6-7%6-7%）四、分类四、分类痉挛型痉挛型l占占60%70%，锥体锥体系受损所致系受损所致l临床表现为肌张力临床表现为肌张力增高、肌肉僵硬，增高、肌肉僵硬，可以累及全身，或可以累及全身，或下肢重于上肢，或下肢重于上肢，或累及同侧上下肢，累及同侧上下肢，导致身体姿势异常，导致身体姿势异常，活动困难活动困难不随意运动型不随意运动型l占占20%（锥体外（锥体外系受累），不随系受累），不随意运动增多、表意运动增多、表现为手足徐动、现为手足徐动、舞蹈样动作、肌舞蹈样动作、肌张力不全、震颤张力
14、不全、震颤等等肌张力低下型肌张力低下型l往往是其它类型的往往是其它类型的过渡形式，表现为过渡形式，表现为肌肉张力下降肌肉张力下降共济失调型共济失调型l此类型较为少见，小此类型较为少见，小脑及其通道受累，表脑及其通道受累，表现为平衡能力差，肢现为平衡能力差，肢体运动不协调，距离体运动不协调，距离感差，步态不稳感差，步态不稳3 3、q 瘫痪部位瘫痪部位(2004(2004年年1010月昆明月昆明)四肢瘫：四肢瘫：四肢受累，上下肢受累程度相似。四肢受累，上下肢受累程度相似。双双 瘫：瘫：四肢受累，上肢轻、下肢重。四肢受累，上肢轻、下肢重。偏偏 瘫：瘫：半侧肢体受累。半侧肢体受累。三肢瘫：三肢瘫：三个
15、肢体受累。三个肢体受累。单单 瘫：瘫：单个肢体受累。单个肢体受累。按受累部按受累部位分：位分：A A 四肢瘫四肢瘫B B 双瘫双瘫C C 截瘫截瘫D D 偏瘫偏瘫E E 双重性偏瘫双重性偏瘫F F 三肢瘫三肢瘫G G 单瘫单瘫五、诊断五、诊断q 四种表现四种表现：运动发育落后、主动运动减少运动发育落后、主动运动减少 肌张力异常肌张力异常 姿势异常姿势异常 反射异常反射异常临床表现临床表现 运动发育迟缓运动发育迟缓 发育落后：运动发育明显落后发育落后：运动发育明显落后(粗大运动粗大运动/精细运动精细运动)Vojta Vojta认为，发育落后认为，发育落后3 3个月以上为异常。个月以上为异常。发育
16、解离：如运动发育与精神发育的解离。发育解离：如运动发育与精神发育的解离。l感觉障碍感觉障碍l癫痫癫痫:以痉挛型较常见以痉挛型较常见lADL功能障碍功能障碍l智力低下智力低下:约占患儿约占患儿70-80%,以痉挛型多见以痉挛型多见;手手足徐动型正常足徐动型正常l语言障碍语言障碍:表现为语言不清、口吃表现为语言不清、口吃l学习困难：与患儿的智力障碍、运动障碍及知学习困难：与患儿的智力障碍、运动障碍及知觉障碍有关系觉障碍有关系l人格与行为异常：内向、孤僻、固执等人格与行为异常：内向、孤僻、固执等脑瘫患儿的发育特征脑瘫患儿的发育特征l四肢、躯干的左右差，呈非对称性四肢、躯干的左右差，呈非对称性l只以某
17、种固定的模式运动只以某种固定的模式运动l抗重力运动是困难的抗重力运动是困难的l做分离运动困难做分离运动困难l发育不均衡发育不均衡(上肢、下肢、仰卧位、俯卧位、上肢、下肢、仰卧位、俯卧位、左右左右)l肌张力不平衡肌张力不平衡(异常姿势的肌紧张，姿势变化异常姿势的肌紧张，姿势变化时张力升高、低下及动摇时张力升高、低下及动摇)l原始反射残存，原始反射残存，6 6个月以上仍存在个月以上仍存在l正常感觉运动发育不足，异常感觉运动的存在正常感觉运动发育不足，异常感觉运动的存在l有联合反应、代偿运动有联合反应、代偿运动 肌张力异常肌张力异常 ：围巾征、窗户征、钟摆运动：围巾征、窗户征、钟摆运动 围巾征：一手
18、托住新生儿的颈部和头部使其保持正中位，围巾征：一手托住新生儿的颈部和头部使其保持正中位，半卧位姿势，将新生儿手拉向对侧肩部，观察肘关节和中线半卧位姿势，将新生儿手拉向对侧肩部，观察肘关节和中线的关系。评分：的关系。评分：0 0分为上肢环绕颈部，分为上肢环绕颈部，1 1分为新生儿肘部略过分为新生儿肘部略过中线，中线，2 2分为肘部未达中线。分为肘部未达中线。窗户征：腕关节做掌屈动作时，和前臂之间会产生角度，窗户征：腕关节做掌屈动作时，和前臂之间会产生角度，张力低下角度小。张力低下角度小。钟摆运动测定：握患者前臂上下摆动手腕，肌张力低下表钟摆运动测定：握患者前臂上下摆动手腕，肌张力低下表现松弛，无
19、抵抗，肌张力高的幅度小硬如棒状。现松弛，无抵抗，肌张力高的幅度小硬如棒状。肌张力低下l几种特殊姿势：几种特殊姿势：蛙状姿势、蛙状姿势、“W W”状姿势、折叠样状姿势、折叠样姿势、外翻扁平姿势、外翻扁平足足蛙状姿势蛙状姿势折叠样姿势折叠样姿势l肌张力亢进：肌张力亢进：l肌强直：铅管样、齿轮样肌强直：铅管样、齿轮样l肌张力不协调肌张力不协调 姿势异常姿势异常 静止静止:紧张性颈反射姿势、角弓反张姿势、紧张性颈反射姿势、角弓反张姿势、四肢强直姿势、平衡反应异常、四肢强直姿势、平衡反应异常、活动活动:舞蹈样手足徐动及扭转痉挛舞蹈样手足徐动及扭转痉挛 痉挛性截瘫或小脑共济失调步态痉挛性截瘫或小脑共济失调
20、步态ATNRl持续时间:顶峰在1-2个月,6个月整合.l脑瘫：不出现、不对称、持续时间延长，锥体系和锥体外系病变l检查方法:仰卧位,视觉性刺激引导头向一侧转,面朝向一侧的上肢伸展,枕侧上肢屈曲.下肢反应同上肢,但不明显.6岁以上儿童,取膝手位检查,被动旋转头部,枕向侧上肢屈曲大于30度为异常.l临床意义:持续存在占优势地位,姿势不对称,双手不能够到正中,影响进食穿衣服.不能对称抬头,保持坐位,引起脊柱侧弯,髋关节半脱位,脱位.对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射l正常：从出生到生后6个月存在抓握反射l从尺侧刺激小儿手掌可引起握持反应l是大脑皮质功能障碍的表现，反射过强或持续存在见于痉挛型；减弱
21、或消失见于重度脑损伤、高位脊髓损伤和弛缓型脑瘫踢蹬反射l小儿仰卧，以一手小儿仰卧，以一手掌按压膝关节，另掌按压膝关节，另一侧下肢会作出踢一侧下肢会作出踢蹬动作为阳性蹬动作为阳性下肢交叉反射下肢交叉反射l小儿侧卧，抬起一小儿侧卧，抬起一侧下肢，正常可见侧下肢，正常可见另一侧下肢髋膝关另一侧下肢髋膝关节屈曲节屈曲l脑瘫患儿可见另一脑瘫患儿可见另一侧下肢随着一起抬侧下肢随着一起抬起起踏步反射l扶小儿腋下保持立扶小儿腋下保持立位，正常可见双下位，正常可见双下肢稍开大，足底着肢稍开大，足底着地站立地站立l脑瘫患儿以足尖站脑瘫患儿以足尖站立，双下肢交叉，立，双下肢交叉，像有意识地踏步像有意识地踏步惊吓反射
22、惊吓反射l持续时间:2-3个月反应最强,5-6个月消失.l检查方法:头向后下落30度的方法最有效.上肢伸展外展，然后交叉屈曲，内收，下肢伸展.l临床意义:持续存在延迟坐位,影响头的控制.小儿原始反射、姿势性反射和自动反应小儿原始反射、姿势性反射和自动反应 原始反射时间自动反应交叉性伸肌反射出生时1-2个月放置反应躯干侧弯反射出生时2个月平衡反应拥抱反射出生时6个月倾斜反应抓握反射出生时6个月坐位平衡反应姿势性反射立位平衡反应紧张性迷路反射出生时6个月Landan反应非对称性紧张性颈反射出生24个月降落伞反应对称性紧张性颈反射出生410个月自动步行反应正常：正常：a 6a 6个月，个月，b 7b
23、 7个月，个月，c 10c 10个月个月前：前：1212个月，侧：个月，侧：1818个月，后：个月，后：2424个月个月 反射异常反射异常 反射样式异常或原始反射继续存在、病理征阳性反射样式异常或原始反射继续存在、病理征阳性 VojtaVojta姿势反射异常：牵拉反射、抬躯反射姿势反射异常：牵拉反射、抬躯反射 CollinCollin水平及垂直反射水平及垂直反射 立位和倒位及斜位立位和倒位及斜位悬垂反射悬垂反射侧立悬垂反射侧立悬垂反射(Vojta reflex)l初发姿势：俯卧位。初发姿势：俯卧位。l诱发方法：两手握持小儿胸腹侧壁，将小儿垂直提起后倾斜至水诱发方法：两手握持小儿胸腹侧壁，将小儿
24、垂直提起后倾斜至水平位，左右两侧交替观察四肢情况。注意提起时使小儿手张开。平位，左右两侧交替观察四肢情况。注意提起时使小儿手张开。l正常反应正常反应 I相：相：10周内小儿双上肢呈拥抱反射样动作，手指张开。上侧下周内小儿双上肢呈拥抱反射样动作，手指张开。上侧下肢：髋、膝屈曲，足背屈内旋，足趾张开。下侧下肢：髋、膝伸肢：髋、膝屈曲，足背屈内旋，足趾张开。下侧下肢：髋、膝伸展，足背屈外展，足趾屈曲。展，足背屈外展，足趾屈曲。Iu相：相：ll12周小儿表现为周小儿表现为I相一相一相的过渡相，上肢呈拥抱样，相的过渡相，上肢呈拥抱样，下肢屈曲，头颈部比工相有伸展，或双上肢弛缓伸展与多种下肢下肢屈曲，头颈
25、部比工相有伸展，或双上肢弛缓伸展与多种下肢姿势组合。姿势组合。相：相：47个月小儿四肢与躯干非强直性、对称性屈曲，手张开。个月小儿四肢与躯干非强直性、对称性屈曲，手张开。u相：相：79个月小儿双上肢轻度屈曲，两髋关节屈曲，膝关节个月小儿双上肢轻度屈曲，两髋关节屈曲，膝关节弛缓伸展。弛缓伸展。相：相：813个月小儿上侧上、下肢呈弛缓性伸展，头上举过个月小儿上侧上、下肢呈弛缓性伸展，头上举过水平线。下侧上、下肢轻度屈曲。水平线。下侧上、下肢轻度屈曲。l异常反应异常反应 (1)所有各相躯干与四肢的低紧张状态。所有各相躯干与四肢的低紧张状态。(2)所有各相的强直性握拳。所有各相的强直性握拳。(3)头背
26、屈，肩后伸，四肢伸展，双下肢内收、头背屈，肩后伸，四肢伸展，双下肢内收、内旋、交叉，尖足内旋、交叉，尖足 及奇异的手指状态。及奇异的手指状态。(4)上肢呈拥抱反射样反应，双下肢强直性伸上肢呈拥抱反射样反应，双下肢强直性伸展。展。拉起反射拉起反射l诱发方法诱发方法 患儿取仰卧位患儿取仰卧位,头正中头正中,检查者面对患儿检查者面对患儿,将两手拇将两手拇指从小儿手掌尺侧伸入小指从小儿手掌尺侧伸入小儿的手掌中儿的手掌中,用其余四指固用其余四指固定小儿腕部定小儿腕部,注意勿触碰小注意勿触碰小儿手背儿手背.当检查者确定小儿当检查者确定小儿发生手握持反射后紧紧地发生手握持反射后紧紧地握住检查者的拇指时握住检
27、查者的拇指时,将小将小儿用力从床上拉起儿用力从床上拉起,使躯干使躯干与床面成与床面成45度时度时,观察小儿观察小儿头部与下肢的变化头部与下肢的变化.l反应反应1.正常反应正常反应:分五相分五相相相:小儿头背屈小儿头背屈,两下肢轻度外展屈曲两下肢轻度外展屈曲.时期时期:06周周(03.4个月个月).注注:括号内为佳木斯地区标准括号内为佳木斯地区标准.a相相:拉起时拉起时,躯干屈曲躯干屈曲,头颈在上部躯干延长线上头颈在上部躯干延长线上,双下肢稍向腹部屈曲双下肢稍向腹部屈曲.时期时期:7周周3个月个月(2.15.1个月个月).b相相:拉起时躯干进一步屈曲拉起时躯干进一步屈曲,头颈前屈头颈前屈,下颌抵
28、胸下颌抵胸,双下肢屈曲双下肢屈曲,大腿可抵大腿可抵腹部腹部.标志着第二屈曲期发育成熟标志着第二屈曲期发育成熟.时期时期:46个月个月(46.4个月个月).相相:躯干伸展躯干伸展,用坐骨结节支撑体重用坐骨结节支撑体重,肩外展肩外展,被拉起时被拉起时,上肢屈曲有用力上肢屈曲有用力的表现的表现,头抬高头抬高,下肢半屈曲半伸展下肢半屈曲半伸展,并略抬高并略抬高.时期时期:78个月个月(610.3个月个月).相相:躯干伸展充分躯干伸展充分,以骶椎为轴以骶椎为轴,上肢用力主动拉起上肢用力主动拉起,下肢轻度外展下肢轻度外展,伸展伸展不动不动,足背屈足背屈,足跟贴床足跟贴床.时期时期:912个月个月(8.41
29、2个月个月).l2.异常反应异常反应头极度背屈头极度背屈.拉起时拉起时,头向后头向后方呈极度背屈状态方呈极度背屈状态,多为肌张多为肌张力低下型脑瘫力低下型脑瘫.头极度背屈头极度背屈,下肢硬性伸展下肢硬性伸展,拉起时呈角弓反张状态拉起时呈角弓反张状态,似拱似拱形桥形桥,所以又称桥状拉图所以又称桥状拉图.脊柱与四肢硬性伸展脊柱与四肢硬性伸展,拉起拉起时全身似木棒时全身似木棒,无髋关节的分无髋关节的分离动作离动作,又称棒状拉起又称棒状拉起.头背屈、四肢极度屈曲头背屈、四肢极度屈曲.各相指标较同龄儿延迟各相指标较同龄儿延迟.倒位悬垂反射倒位悬垂反射(peiber refIex)l初发姿势初发姿势 3个
30、月以前的小儿为仰卧位，个月以前的小儿为仰卧位，3个月以后的小儿为俯卧位个月以后的小儿为俯卧位l诱发方法诱发方法 双手握住小儿大腿，急速倒拉提起呈倒立悬垂状态，在头落双手握住小儿大腿，急速倒拉提起呈倒立悬垂状态，在头落下的瞬间观察小儿头、颈、躯干的伸展度及上肢与体轴的角下的瞬间观察小儿头、颈、躯干的伸展度及上肢与体轴的角度。注意先诱发小儿手指张开。度。注意先诱发小儿手指张开。l正常反应正常反应 Ia相：相：6周内小儿上肢呈拥抱样，头颈无伸展。周内小儿上肢呈拥抱样，头颈无伸展。I b相：相：7周周3个月小儿双上肢向侧方伸展，躯干与上肢呈个月小儿双上肢向侧方伸展，躯干与上肢呈90。，两手张开，头中间
31、位，颈部伸展，骨盆轻度屈曲。，两手张开，头中间位，颈部伸展，骨盆轻度屈曲。相：相：46个月小儿双手张开，双上肢向头上方伸展，与躯个月小儿双手张开，双上肢向头上方伸展，与躯干呈干呈135。，躯干伸展至胸腰部，骨盆屈曲减弱。，躯干伸展至胸腰部，骨盆屈曲减弱。相：相：7lO个月小儿双手张开，双上肢向头上方上举并与个月小儿双手张开，双上肢向头上方上举并与躯干呈躯干呈170。，躯干伸展至腰骶部。，躯干伸展至腰骶部。相：相：914个月小儿头朝下呈倒悬垂位后，躯干屈曲，有个月小儿头朝下呈倒悬垂位后，躯干屈曲，有主动用手抓人的动作。主动用手抓人的动作。l异常反应异常反应 (1)伴有握拳的双上肢硬性向前方或上伴
32、有握拳的双上肢硬性向前方或上方伸展。方伸展。(2)角弓反张状态。角弓反张状态。(3)上肢屈曲于胸前。上肢屈曲于胸前。(4)颈部伸展缺如。颈部伸展缺如。(5)头与躯干的位置不对称。头与躯干的位置不对称。(6)在每个时相上均落后于实际年龄。在每个时相上均落后于实际年龄。Collis垂直反射垂直反射l(C0llis vertical reflex)仰卧位，头仰卧位，头部向着检查者，握住小儿一侧大腿，部向着检查者，握住小儿一侧大腿，引起肌紧张后，将小儿倒拉提起，引起肌紧张后，将小儿倒拉提起，观察其自由侧下肢情况。观察其自由侧下肢情况。l正常反应正常反应 I相：相：6个月小儿自由侧下肢髋、膝、个月小儿自
33、由侧下肢髋、膝、踝均屈曲。踝均屈曲。相：相：6个月后的小儿自由侧下肢个月后的小儿自由侧下肢膝关节弛缓性伸展，髋关节屈曲膝关节弛缓性伸展，髋关节屈曲l异常反应异常反应 (1)自由侧下肢与握持的下肢平行、自由侧下肢与握持的下肢平行、伴有尖足的硬性伸展姿势。伴有尖足的硬性伸展姿势。(2)自由侧下肢伸展倾向常是短时间自由侧下肢伸展倾向常是短时间的伸展后移行于屈曲。的伸展后移行于屈曲。(3)第第相出现延迟。相出现延迟。Collis 水平反射水平反射(Collis horizontal reflex)l初发姿势：仰卧位或侧卧位。初发姿势：仰卧位或侧卧位。l诱发方法：握住小儿一侧上下肢将其从床上提起，提诱发
34、方法：握住小儿一侧上下肢将其从床上提起，提起之前要诱发小儿将手掌张开。观察小儿自由侧上下起之前要诱发小儿将手掌张开。观察小儿自由侧上下肢的姿势变化。肢的姿势变化。l正常反应正常反应 Ia相：相：6周内小儿上肢呈拥抱样状态，下肢髋、膝、踝周内小儿上肢呈拥抱样状态，下肢髋、膝、踝关节屈曲。关节屈曲。Ib相：相：7周周3个月小儿上下肢呈弛缓样屈曲状态，下个月小儿上下肢呈弛缓样屈曲状态，下肢有踢蹬运动。肢有踢蹬运动。相：相：38个月以上小儿下肢由屈曲逐渐伸展，上肢个月以上小儿下肢由屈曲逐渐伸展，上肢前臂内旋，手指张开，在第前臂内旋，手指张开，在第相末手可支撑在平台上。相末手可支撑在平台上。相：相：81
35、2个月小儿手足均可呈支撑动作。个月小儿手足均可呈支撑动作。l异常反应异常反应 (1)伴有握拳的上下肢呈硬性伸展，无支撑动作。伴有握拳的上下肢呈硬性伸展，无支撑动作。(2)伴有肩关节后屈和握拳的肘关节呈硬性伸展。伴有肩关节后屈和握拳的肘关节呈硬性伸展。(3)伴有尖足的下肢呈硬性伸展。伴有尖足的下肢呈硬性伸展。Landau反应（俯卧悬垂反应）反应（俯卧悬垂反应）l将患儿身躯保持悬空水平俯卧式，然后突然将头抬起时，如脊柱、双腿及双臂突然伸展为阳性l从出生后6个月到2岁半持续存在，2岁半以后仍存在阳性反应者可能是发育迟滞的表现q 脑瘫早期诊断：脑瘫早期诊断：为什么要早期诊断早期治疗？为什么要早期诊断早
36、期治疗？脑和神经系统的发育在脑和神经系统的发育在3 3岁前最快，早期脑的可塑性岁前最快，早期脑的可塑性很大。很大。性格形成主要在学龄前期，特别是教育、心理、身体性格形成主要在学龄前期，特别是教育、心理、身体的康复应越早越好。的康复应越早越好。VojtaVojta认为，生后认为，生后2 2周即可能诊断脑性瘫痪，生后周即可能诊断脑性瘫痪，生后6 6个个月前做出诊断，治疗效果最佳。提出了中枢性协调障月前做出诊断，治疗效果最佳。提出了中枢性协调障碍的概念。其实就是早期诊断脑瘫的代名词。报道碍的概念。其实就是早期诊断脑瘫的代名词。报道207207例，例，199199例例(96.1%)(96.1%)得到正
37、常化。得到正常化。日本调查：运用日本调查：运用VojtaVojta法进行了法进行了5 5年以上长期脑瘫筛查年以上长期脑瘫筛查和防治，脑瘫发生率已降至和防治，脑瘫发生率已降至0.070.07 。l 何时诊断才算早期诊断？何时诊断才算早期诊断？目前意见尚未统一。有人指出：目前意见尚未统一。有人指出：出生后：出生后：0 06m 6m（0 09 9月）月）-早期诊断早期诊断 0 03 3月月 -超早期诊断超早期诊断有人对早期诊断提出不同看法有人对早期诊断提出不同看法l未成熟脑损伤时，神经系统症状一般表现不明显。未成熟脑损伤时，神经系统症状一般表现不明显。l3 3个月前的婴儿，大脑皮层控制下位中枢极差，
38、自发运个月前的婴儿，大脑皮层控制下位中枢极差，自发运动大部受原始反射影响动大部受原始反射影响 ，正常发育过程也可有脱落形，正常发育过程也可有脱落形式。式。l神经系统的损伤，自然恢复可到伤后神经系统的损伤，自然恢复可到伤后1212 1818个月，所以个月，所以除病因明显，症状较典型者外，不宜过早肯定诊断。除病因明显，症状较典型者外，不宜过早肯定诊断。早期症状早期症状l新生儿或新生儿或3 3个月婴儿易惊、啼哭不止、厌乳和睡眠个月婴儿易惊、啼哭不止、厌乳和睡眠困难。困难。l早期喂养、进食咀嚼、饮水、呑咽困难，以及有流早期喂养、进食咀嚼、饮水、呑咽困难，以及有流涎、呼吸障碍。涎、呼吸障碍。l感觉阈低表
39、现为对噪音或体位改变易惊，拥抱反射感觉阈低表现为对噪音或体位改变易惊，拥抱反射增强伴哭闹。增强伴哭闹。l生后不久的正常婴儿，因踏步反射影响生后不久的正常婴儿，因踏步反射影响,当直立时当直立时可见两脚交互迈步动作，可见两脚交互迈步动作，2 2个月时虽可一度消退，个月时虽可一度消退，但在但在3 3个月尚无站立表示或迈步者即要怀疑脑性瘫个月尚无站立表示或迈步者即要怀疑脑性瘫痪。痪。l如过如过“百天百天”的婴儿尚不能抬头，的婴儿尚不能抬头，4 4 5 5个月挺腰时头仍摇个月挺腰时头仍摇摆不定摆不定l握拳：一般生后握拳：一般生后3 3个月内婴儿可握拳不张开，如个月内婴儿可握拳不张开，如4 4个月拇指个月
40、拇指内收，手不张开者应疑脑性内收，手不张开者应疑脑性l婴儿在婴儿在3 3 5 5个月时看见物体会伸手去抓，若个月时看见物体会伸手去抓，若5 5个月以后还不个月以后还不能者疑为脑瘫能者疑为脑瘫l一般生后一般生后4 4 6 6周会笑，以后认人。痉挛型脑瘫患儿表情淡周会笑，以后认人。痉挛型脑瘫患儿表情淡漠，徐动型常呈皱眉苦脸的样子。漠，徐动型常呈皱眉苦脸的样子。l肌肉松软不能翻身、动作徐缓。或者触摸小儿大腿内侧，肌肉松软不能翻身、动作徐缓。或者触摸小儿大腿内侧，或多次令患儿脚着床可上下跳动时，出现下肢伸展交叉者。或多次令患儿脚着床可上下跳动时，出现下肢伸展交叉者。l僵硬，尤其在穿衣时，上肢难入袖口；
41、换尿布僵硬，尤其在穿衣时，上肢难入袖口；换尿布清洗时大腿不易外展；擦手掌时，以及洗澡开清洗时大腿不易外展；擦手掌时，以及洗澡开始四肢僵硬。婴儿不喜欢洗澡是常见主诉。始四肢僵硬。婴儿不喜欢洗澡是常见主诉。l过早发育：脑瘫患儿可出现过早翻身，而且是过早发育：脑瘫患儿可出现过早翻身，而且是突然的反射性翻身，全身翻身如滚木样，而不突然的反射性翻身，全身翻身如滚木样，而不是有意识的节段性翻身。痉挛性双瘫的婴儿，是有意识的节段性翻身。痉挛性双瘫的婴儿，坐稳前可出现双下肢僵硬，父母比喻有像芭蕾坐稳前可出现双下肢僵硬，父母比喻有像芭蕾舞演员那样的足尖站立姿势。舞演员那样的足尖站立姿势。早期诊断依据早期诊断依据
42、妊娠、围生期的高危因素：未成熟儿、缺氧、核黄妊娠、围生期的高危因素：未成熟儿、缺氧、核黄疸、外伤、脑积水等。疸、外伤、脑积水等。运动发育迟滞的异常：运动发育迟滞的异常：6个月是发现的关键月龄。个月是发现的关键月龄。l明显的左右肢体和运动不对称，明显的左右肢体和运动不对称，l非对称紧张性颈反射存在非对称紧张性颈反射存在l俯卧位可以向仰卧位翻身，不能从仰卧位转向侧卧俯卧位可以向仰卧位翻身，不能从仰卧位转向侧卧位位l俯卧位颈垂直抬起时，不能伸展躯干和外展、外旋俯卧位颈垂直抬起时，不能伸展躯干和外展、外旋和伸展四肢，头不能从中央抬起来。肘支持前臂外和伸展四肢，头不能从中央抬起来。肘支持前臂外展困难。展
43、困难。l仰卧位两手、肘伸展不能拿到前正中方向，母亲抱仰卧位两手、肘伸展不能拿到前正中方向，母亲抱着手不能伸展开；做蒙脸试验时手抓不下来蒙脸物着手不能伸展开；做蒙脸试验时手抓不下来蒙脸物品；玩具在品；玩具在30cm高处时，不伸臂去抓取。高处时，不伸臂去抓取。l下肢除了屈曲、伸展处不做其他运动。下肢除了屈曲、伸展处不做其他运动。l向坐位拉起时头仍后倾，不能以坐骨结节为支点，向坐位拉起时头仍后倾，不能以坐骨结节为支点，髋关节伸展不充分，骨盆后倾。髋关节伸展不充分，骨盆后倾。l坐位时，明显胸腰部拱背，不愿伸腿坐。坐位时，明显胸腰部拱背，不愿伸腿坐。l立位时髋关节有内收、内旋和足外翻，尖足倾向。立位时髋
44、关节有内收、内旋和足外翻，尖足倾向。l做不到手做不到手-手、手手、手足、口足、口足的协调。足的协调。姿势反射异常：姿势反射异常：lVojta7种姿势反射异常种姿势反射异常l新生儿期的原始反射残留新生儿期的原始反射残留肌紧张异常和病态姿势：肌紧张异常和病态姿势：l肌张力过高肌张力过高l肌张力过低肌张力过低l动摇性动摇性l肌收缩的不协调肌收缩的不协调几种简单的脑性瘫痪早期发现的方法几种简单的脑性瘫痪早期发现的方法l俯卧位：俯卧位：l坐位坐位l倒立位倒立位 辅助检查辅助检查 q 脑电图脑电图 伴惊厥发作的患儿可见尖波、棘波等伴惊厥发作的患儿可见尖波、棘波等 无惊厥发作患儿亦可出现癫痫样放电无惊厥发作
45、患儿亦可出现癫痫样放电 个别患儿可有两侧脑电波幅不对称个别患儿可有两侧脑电波幅不对称q 脑脑CTCT或或MRIMRI检查检查 脑萎缩、脑室周围白质软化灶、脑室扩大脑萎缩、脑室周围白质软化灶、脑室扩大 多发性脑软化灶及多囊性软化多发性脑软化灶及多囊性软化 可伴有先天性脑穿孔畸形可伴有先天性脑穿孔畸形 透明隔发育不良或囊肿等透明隔发育不良或囊肿等q 肌电图肌电图q 诱发电位诱发电位智力迟缓智力迟缓癫痫问题癫痫问题视听障碍视听障碍语言言语障碍语言言语障碍 肢体肌肉萎缩肢体肌肉萎缩骨骼肌肉改变骨骼肌肉改变 相关问题：相关问题：六、评定六、评定评价目的：评价目的：l对患儿的身体功能及残存能力进行量化对患
46、儿的身体功能及残存能力进行量化l分析患儿障碍程度与正常标准的差别分析患儿障碍程度与正常标准的差别l为制定康复治疗方案提供依据为制定康复治疗方案提供依据l对疗育效果提供客观指标对疗育效果提供客观指标l为残废等级的划分提出标准为残废等级的划分提出标准康复评定包括：康复评定包括：体格发育：体格发育：躯体功能：肌力、肌张力、关节活动度、原始躯体功能：肌力、肌张力、关节活动度、原始反射、姿势反射、平衡反应、协调能力、站立反射、姿势反射、平衡反应、协调能力、站立和步行能力和步行能力言语功能：言语功能：心理、智力和行为评定：心理、智力和行为评定：感、知觉：感、知觉：日常生活活动能力：日常生活活动能力：功能独
47、立能力：功能独立能力：ROM检查检查l内收肌角：仰卧位，检查者手握其膝部，便两内收肌角：仰卧位，检查者手握其膝部，便两下肢伸直并外展，两腿之间的角度下肢伸直并外展，两腿之间的角度l腘窝角：仰卧位，使一侧下肢屈髋屈膝贴近腹腘窝角：仰卧位，使一侧下肢屈髋屈膝贴近腹部，再伸直膝关节，大腿与小腿之间的角度部，再伸直膝关节，大腿与小腿之间的角度l足背屈角：用手按住小儿足部，使其尽量向小足背屈角：用手按住小儿足部，使其尽量向小腿方向背屈，足部与小腿之间的角度腿方向背屈，足部与小腿之间的角度l足跟耳试验：小儿仰卧位，拉小儿一侧足尽量足跟耳试验：小儿仰卧位，拉小儿一侧足尽量向同侧耳部靠拢，足跟与臀部连线与桌面
48、形成向同侧耳部靠拢，足跟与臀部连线与桌面形成的角度的角度正常正常1岁以下小儿的关节活动度岁以下小儿的关节活动度1-3月月4-6月月7-9月月10-12月月内收肌角内收肌角腘窝角腘窝角足背屈角足背屈角足跟耳试验足跟耳试验40-80 80-10060-70 80-10070-11090-12060-70 90-130100-140110-160 60-70 120-150130-150 150-17060-70140-170 内收肌角、腘窝角大于正常值提示肌张力偏低；内收肌角、腘窝角大于正常值提示肌张力偏低；小于正常值提示肌张力偏高。小于正常值提示肌张力偏高。脑瘫严重程度的分级脑瘫严重程度的分级分
49、级粗大运动精细运动智商言语整体轻独立行走不受限702字独立中爬或支撑行走受限5070单字需帮助重无活动能力无50严重受损需完全照顾六、治疗六、治疗q 治疗目的：治疗目的：促进患儿功能的恢复和正常发育，纠正异常促进患儿功能的恢复和正常发育，纠正异常 姿势、减轻伤残程度，使其达到日常生活能姿势、减轻伤残程度，使其达到日常生活能 自理、入校学习、自谋生计、重返社会自理、入校学习、自谋生计、重返社会 早期干预早期干预 有助于神经细胞的分化和髓鞘的发育有助于神经细胞的分化和髓鞘的发育 有助于对死亡的脑细胞功能进行代偿有助于对死亡的脑细胞功能进行代偿 药物：脑活素药物：脑活素 细胞生长素细胞生长素 神经节
50、苷酯神经节苷酯q当代脑瘫康复的基本特点当代脑瘫康复的基本特点综合性康复综合性康复-身心两方面着手进行全面康复。身心两方面着手进行全面康复。l功能障碍：运动功能训练、肌肉功能障碍：运动功能训练、肌肉骨骼系统管理骨骼系统管理l能力障碍：日常生活动作、行为能力训练能力障碍：日常生活动作、行为能力训练l不利条件：如入托，入学问题，家长、学校、社会共不利条件：如入托，入学问题，家长、学校、社会共同努力，确保患儿接受教育机会。同努力，确保患儿接受教育机会。早发现早治疗是重要趋势早发现早治疗是重要趋势l6 6个月前，超早期为个月前，超早期为3 3个月以前个月以前l用用VojtaVojta的的7 7种姿势反射
