1、中枢神经系统影像学诊断第四节第四节 脑血管疾病脑血管疾病一、脑梗死一、脑梗死二、颅内出血二、颅内出血三、脑血管畸形三、脑血管畸形四、颅内动脉瘤四、颅内动脉瘤五、脑白质疏松症五、脑白质疏松症Etiology of stroke Ischemic infarct：80-85%Focal:large arterial infarction Cardioembolic Small vessel occlusion(lacunar infarction)Global hypoxia(respiratory arrest)Watershed infarction(systemic hypotension,
2、stenosis or occlusion of large artery in the neck)Venous infarctionHemorrhage(ICH,SAH)：15-20%一、脑梗死一、脑梗死（一）（一）动脉闭塞性脑梗死动脉闭塞性脑梗死（二）腔隙性脑梗死（二）腔隙性脑梗死（三）出血性脑梗死（三）出血性脑梗死（一）动脉闭塞性脑梗死（一）动脉闭塞性脑梗死1、病因：、病因：动脉粥样硬化动脉粥样硬化2、好发部位：大脑中动脉、好发部位：大脑中动脉3、病理过程：、病理过程：与梗死时间、侧枝循环有关与梗死时间、侧枝循环有关Evolution of ischemic stroke CBF(ml/
3、100 gm/min)50 normal 25 edema,lactate accumulation 20 loss of electric activity 10 Na-K pump failure,cell death Ischemic penumbra脑梗死的病理生理过程脑梗死的病理生理过程超急性超急性（6h）细胞肿胀细胞肿胀急性期急性期（6h-72h）细胞破裂，血细胞破裂，血管源性水肿管源性水肿亚急性期亚急性期（3-10d）坏死灶周边小坏死灶周边小胶质细胞、星胶质细胞、星形细胞增生，形细胞增生，毛细血管形成毛细血管形成慢性期（慢性期（11d）组织液化坏死，组织液化坏死，脑软化，胶质脑软
4、化，胶质增生，脑萎缩增生，脑萎缩（一）动脉闭塞性脑梗死（一）动脉闭塞性脑梗死5、CT表现表现急性期（急性期（24h）：无阳性表现）：无阳性表现 早期征象：早期征象：局部密度局部密度减低减低 脑沟变浅、消失；灰白质界限不清脑沟变浅、消失；灰白质界限不清 豆状核模糊豆状核模糊 岛叶低密度岛叶低密度带（导带征）带（导带征）“致密动脉征致密动脉征”窄窗窄窗 稍低密度影；灰白质界限消失；脑沟消失稍低密度影；灰白质界限消失；脑沟消失Dense MCA sign灵活运用窗技术灵活运用窗技术Standard window(80 HU W,20 HU L)，Narrow window(8 HU W,32 HU
5、L)Sensitivity：57%，71%Specificity：100%，100%CTP典型典型CT表现表现脑组织内低密度区脑组织内低密度区 范围与闭塞血管供血区一致范围与闭塞血管供血区一致，灰白质同时受累，灰白质同时受累 密度（密度（CT值）随时间而变化值）随时间而变化 占位效应：占位效应：215天（天（67天天），血管源性水肿），血管源性水肿 大范围梗塞大范围梗塞 可能引起脑疝可能引起脑疝 脑萎缩：脑萎缩：一月后一月后 增强：增强：不均匀、脑回状、条状强化（不均匀、脑回状、条状强化（24W）模糊效应（模糊效应（1521天）：由于水肿的消失和吞噬细胞的反应，天）：由于水肿的消失和吞噬细胞的
6、反应，梗塞灶由低密度转为等密度。仅见于梗塞灶由低密度转为等密度。仅见于13%的病例，此时应的病例，此时应随诊观察或造影增强检查，以免漏诊。随诊观察或造影增强检查，以免漏诊。囊腔形成期（囊腔形成期（3W以后）：以后）：由于坏死组织被清除，梗塞部位出现与脑脊液密度相由于坏死组织被清除，梗塞部位出现与脑脊液密度相似的低密度影，似的低密度影，CT值值020Hu。造影增强的改变：造影增强的改变：发病后发病后16W内可出现增强。表现为低密度区内出现点内可出现增强。表现为低密度区内出现点状、片状或脑回状增强影。状、片状或脑回状增强影。主要与血脑屏障破坏和新生毛细血管有关。少数病例主要与血脑屏障破坏和新生毛细
7、血管有关。少数病例无增强，可能为血脑屏障破坏程度较轻或破环已修复有关。无增强，可能为血脑屏障破坏程度较轻或破环已修复有关。5、MRI表现表现 早于早于CT，T2WI可于发病可于发病6小时检出病灶小时检出病灶 DWI、PWI对于超急性梗塞（对于超急性梗塞（6h）诊断有价值）诊断有价值 病变区含水量增加：病变区含水量增加：T1WI低、低、T2WI高信号、高信号、FLAIR高信号高信号 受累血管留空现象消失：受累血管留空现象消失：FLAIR 常规常规MR其余征象同其余征象同CT 超急性梗塞的诊断超急性梗塞的诊断 DWI：高信号：高信号 PWI：低灌注状态：低灌注状态 MRS：乳酸聚集：乳酸聚集 功能
8、功能MR对梗塞的治疗、预后有指导作用（半暗带）对梗塞的治疗、预后有指导作用（半暗带）DWI Applications in Stroke 4 days6 days12 days30 daysT2DWIADC男，男，49岁，言语不清岁，言语不清2天天 DWI CBF MTT（二）腔隙性脑梗死（二）腔隙性脑梗死Lacunar infarction 定义：脑穿支动脉闭塞导致深部脑组织较小面积的缺血定义：脑穿支动脉闭塞导致深部脑组织较小面积的缺血 坏死。坏死。好发部位：好发部位：基底节区、丘脑基底节区、丘脑 大小：大小：一般一般515mm注意与扩大的血管周围腔隙（注意与扩大的血管周围腔隙（PVS）鉴别
9、）鉴别PVS：即：即Virchow-Robin间隙，是伴随穿支动脉和静脉、覆间隙，是伴随穿支动脉和静脉、覆盖软脑膜、充满间质液体的结构，与蛛网膜下隙不直接相通；盖软脑膜、充满间质液体的结构，与蛛网膜下隙不直接相通；扩大的扩大的PVS常发生在基底节、中脑、半卵圆区、皮质下白质；常发生在基底节、中脑、半卵圆区、皮质下白质；扩大的扩大的PVS是病理状态：慢性缺血和动脉硬化是主要原因；是病理状态：慢性缺血和动脉硬化是主要原因；CT、MR表现：表现：大多表现为界限清楚的含液囊肿，直径大多表现为界限清楚的含液囊肿，直径 不超过不超过5 mm，簇状分布；，簇状分布；密度密度/信号与信号与CSF一致；一致；周
10、围结构信号大多为正常；周围结构信号大多为正常；不强化。不强化。腔梗腔梗PVS鉴别要点鉴别要点 腔梗腔梗 PVS 5-15 mm 1-5mm 较分散分布 簇状分布 斑点状 短条状（冠状位或矢状位）周围信号异常 周围无异常信号二、颅内出血二、颅内出血Cerebral hemorrhage 病因病因 高血压出血高血压出血 A瘤破裂出血瘤破裂出血 AVM出血出血 出血性脑梗死出血性脑梗死 病理病理 高血压高血压小动脉微型小动脉微型A瘤或玻璃样变瘤或玻璃样变 好发部位：好发部位：基底节区基底节区、脑桥、大脑半球白质、脑桥、大脑半球白质 （一）高血压性脑出血（一）高血压性脑出血 病理病理 超急性期超急性期
11、（6h）：）：RBC完整，氧完整，氧合合Hb，3h出出现周围水肿现周围水肿急性期急性期（772h）：）：RBC明显脱明显脱水、萎缩，水、萎缩，脱氧脱氧Hb，水，水肿、占位效肿、占位效应明显应明显亚急性期亚急性期（3d-2w）：正铁正铁Hb；RBC溶解；溶解；周围炎性反周围炎性反应；水肿减应；水肿减轻轻慢性期慢性期（2w）：坏死组织清坏死组织清除除、斑痕形、斑痕形成，囊腔成，囊腔 CT表现：表现：首选方法首选方法（1）血肿本身表现）血肿本身表现 急性期急性期 亚急性期亚急性期 慢性期慢性期密度密度 高高，CT值值6080Hu 高或稍高或稍高高 低低，接近，接近CSF 形态形态 肾形、类圆形、不规
12、则肾形、类圆形、不规则 相仿相仿 条带状、新月形、条带状、新月形、周围水肿周围水肿 有有 逐渐减轻逐渐减轻 无无占位效应占位效应 有有 逐渐减轻逐渐减轻 无无增强扫描增强扫描 一般不做一般不做 环形强化环形强化 无无 （2）其他表现）其他表现 破入脑室破入脑室 破入蛛网膜下腔破入蛛网膜下腔 脑积水脑积水脑出血性疾病脑出血性疾病急性期急性期丘脑出血破入脑室丘脑出血破入脑室脑出血性疾病脑出血性疾病吸收期吸收期囊变期囊变期 病灶强化的表现病灶强化的表现：吸收期血肿周边可呈环状增强。吸收期血肿周边可呈环状增强。原因：血肿周围富于毛细血管的肉芽组织增生、自体调原因：血肿周围富于毛细血管的肉芽组织增生、自
13、体调节机制丧失所产生的血液过度充盈和血脑屏障破坏三种原因节机制丧失所产生的血液过度充盈和血脑屏障破坏三种原因所引起所引起。（四）影像学表现（四）影像学表现 MRI表现：表现：不作为首选方法；不作为首选方法；信号复杂信号复杂 急性期急性期 亚急性期亚急性期 慢性期慢性期时间时间 3d 3d4w 4wHb DeoxyHb MetHb hemosiderinT1WI 等或稍低等或稍低 高高 低低T2WI 极低极低 低低-高高 低低急性期（1-3天）脑出血脑出血亚急性早期（3-7天）亚急性脑出血（亚急性脑出血（4天）天）亚急性脑出血亚急性脑出血（二）蛛网膜下腔出血（二）蛛网膜下腔出血 subarach
14、noid hemorrhage,SAH1、病因、病因 A瘤（瘤（51%）、）、A硬化（硬化（15%）、）、AVM（6%）2、临床表现、临床表现 三联征：剧烈头痛、脑膜刺激征、血性脑脊液三联征：剧烈头痛、脑膜刺激征、血性脑脊液 3、CT表现表现直接征象：直接征象：脑沟、脑池密度增高（铸形）脑沟、脑池密度增高（铸形）间接征象：间接征象：脑积水、脑水肿、梗死、脑积水、脑水肿、梗死、脑内血肿、脑室内出血、脑内血肿、脑室内出血、脑疝脑疝 寻找出血原因寻找出血原因-CTA、MRA采用CT平扫+CTA对于发现出血原因是非常必要的。三、脑血管畸形三、脑血管畸形 脑血管畸形分类脑血管畸形分类 动静脉畸形（动静脉
15、畸形（Aterio-venous malformation，AVM）毛细血管扩张征（毛细血管扩张征（capillary telangiectasia）海绵状血管瘤（海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）静脉畸形（静脉畸形（venous malformation）（一）动静脉畸形（一）动静脉畸形 AVM1、病理、病理 供血供血A异常血管襻异常血管襻引流静脉引流静脉 易出血；易出血；脑萎缩脑萎缩2、临床表现、临床表现 出血症状、头痛、癫痫出血症状、头痛、癫痫3、CT表现表现 平扫：平扫：（1）混杂密度混杂密度 点、线状钙化点、线状钙化 低密度软化低密度软化 （2）脑萎缩）脑萎缩
16、（3）脑出血）脑出血/SAH 增强增强(CTA)：蜂窝状：蜂窝状/蚯蚓状血管强化影，蚯蚓状血管强化影，粗大供血粗大供血A、引流、引流V右额叶右额叶AVM3.MRI表现表现 平扫：平扫：（1）蜂窝状蜂窝状/蚯蚓状血管，蚯蚓状血管，T1WI、T2WI均为均为 低信号低信号 （2）脑萎缩）脑萎缩 （3）脑出血）脑出血/SAH MRA：蜂窝状：蜂窝状/蚯蚓状异常血管，粗大供血蚯蚓状异常血管，粗大供血A、引流、引流V 脑血管畸形脑血管畸形左侧小脑左侧小脑AVM右额叶血管畸形破裂出右额叶血管畸形破裂出血血Case 4（二）海绵状血管瘤（二）海绵状血管瘤 约占脑血管畸形的约占脑血管畸形的7%；病理表现病理表
17、现 扩张的血窦紧密排列；扩张的血窦紧密排列；圆形或分叶状；圆形或分叶状；大多数位于幕上（大多数位于幕上（80%），以白质、皮髓交界区和），以白质、皮髓交界区和 基底节最常见；基底节最常见；瘤内出血发生率极高；常伴钙化瘤内出血发生率极高；常伴钙化 临床表现临床表现 无症状；癫痫、头痛、局灶性症状无症状；癫痫、头痛、局灶性症状 CT表现表现 圆形或类圆形的高密度灶，边界清楚；圆形或类圆形的高密度灶，边界清楚；密度均匀或不均；密度均匀或不均；常伴出血或钙化；常伴出血或钙化；常无周围水肿；常无周围水肿；占位效应轻或无；占位效应轻或无；增强后可轻度到明显强化。增强后可轻度到明显强化。MRI表现表现 圆形
18、或类圆形的高密度灶，边界清楚；圆形或类圆形的高密度灶，边界清楚；混杂信号，周围有含铁血黄素环，混杂信号，周围有含铁血黄素环，“爆米花爆米花”状状；常无周围水肿；常无周围水肿；占位效应轻或无；占位效应轻或无；增强后可轻度到明显强化。增强后可轻度到明显强化。Case 1Case 2四、颅内动脉瘤四、颅内动脉瘤 intracranial aneurysm（一）概述（一）概述 定义：定义：颅内颅内A局灶性异常扩大局灶性异常扩大。病因：病因：先天性、先天性、A粥样硬化、感染性、创伤性粥样硬化、感染性、创伤性 发病年龄：发病年龄：3060岁，岁，女略多于男女略多于男 起源：起源：颈内动脉系统（颈内动脉系统
19、（90%）前交通前交通A-30%35%后交通后交通A-20%椎基底椎基底A系统（系统（10%）形态：粟粒状、形态：粟粒状、囊状、梭形囊状、梭形、夹层、假性、夹层、假性 （二）（二）CT表现表现 无血栓无血栓A瘤：平扫稍高密度，均匀强化；瘤：平扫稍高密度，均匀强化；部分血栓部分血栓A瘤瘤 完全血栓完全血栓A瘤瘤 CTA：显示瘤体以及来源血管显示瘤体以及来源血管左侧鞍旁动脉瘤左侧鞍旁动脉瘤鞍上动脉瘤鞍上动脉瘤鞍内动脉瘤鞍内动脉瘤左侧颈内动脉瘤左侧颈内动脉瘤右右CMA起始处起始处动脉瘤动脉瘤动脉瘤动脉瘤椎动脉瘤椎动脉瘤颈内动脉瘤（部分血栓）颈内动脉瘤（部分血栓）靶征靶征 中颅窝动脉瘤中颅窝动脉瘤伴部
20、分血栓形成伴部分血栓形成靶征靶征（二）（二）MRI表现表现 与血流状态、是否合并血栓、钙化和含铁血与血流状态、是否合并血栓、钙化和含铁血黄素沉积有关。黄素沉积有关。MRA显示瘤体。显示瘤体。5、脑白质疏松症、脑白质疏松症（leukoaraiosis，LA）神经影像学术语；神经影像学术语；脑室旁或半卵圆中心白质区的斑点状及斑片状改变，脑室旁或半卵圆中心白质区的斑点状及斑片状改变，CT上呈低密度影，而在上呈低密度影，而在MRI T2加权像上为高信号的区域。加权像上为高信号的区域。病变主要累及发挥高级大脑功能的白质束；病变主要累及发挥高级大脑功能的白质束；主要病理改变是髓鞘脱失和缺血性损伤主要病理改
21、变是髓鞘脱失和缺血性损伤 影像学特征影像学特征 （1）分布：侧脑室周围、半卵圆中心白质；两侧多对称）分布：侧脑室周围、半卵圆中心白质；两侧多对称（2）形态：斑点状、班片状，融合成大片）形态：斑点状、班片状，融合成大片（3）密度：）密度：CT平扫低密度，无强化平扫低密度，无强化（4）信号：）信号：T1低信号，低信号，T2高信号，高信号，T2 Flair高信号，高信号，DWI低信号低信号 分级：分级：Fazekas分级标准分级标准 轻度（轻度（Fazekas IFazekas I）：在）：在MRIMRI上显示脑室前、中、后的脑室上显示脑室前、中、后的脑室 周围内可见散在斑点状局限性高信号影；周围内
22、可见散在斑点状局限性高信号影；中度（中度（Fazekas IIFazekas II）：在侧脑室前、中、后脑室周围白质区）：在侧脑室前、中、后脑室周围白质区 可见非融合性或部分融合斑片状的高信号影；可见非融合性或部分融合斑片状的高信号影；重度（重度（Fazekas IIIFazekas III）：病变融合成片，并累及整个脑室周）：病变融合成片，并累及整个脑室周 围白质。围白质。Fazekas IFazekas IIFazekas III复习题：1.动脉闭塞性脑梗死的病理生理过程以及相应的影像学改变？2.腔隙性梗死的定义及影像诊断标准？3.脑出血不同时期的病理生理改变以及CT、MRI诊断？4.脑血管畸形的种类？5.脑AVM的CT、MRI表现？6.脑动脉瘤的发生特点以及CT改变？影像教研室学习库
