1、超声影像检查在炎性关节病变超声影像检查在炎性关节病变中的应用中的应用 中国人民解放军总医院风湿科中国人民解放军总医院风湿科 朱朱 剑剑关节积液关节积液鞘膜积液鞘膜积液灰阶超声骨糜烂骨糜烂骨赘形成骨赘形成关节腔内晶体关节腔内晶体灰阶超声滑膜炎滑膜炎能量多普勒附着点炎附着点炎能量多普勒骨糜烂（骨糜烂（Erosion）*Erosion;mc=metacarpal head;ph=phalanx.Grassi W,et al.Ann Rheum Dis.2001;60:98103.Scheel AK,et al.Ann Rheum Dis 2006;65:595600.超声和超声和MRIMRI发现的糜
2、烂病变需发现的糜烂病变需1-21-2年才能被年才能被X X线检测出来线检测出来骨糜烂的超声特点骨糜烂的超声特点 边缘不规则 基底不连续，声波可以穿过 伴有活动性滑膜炎骨糜烂渗出和滑膜炎n对对RARA的早期、积极治疗促使医生从早期的早期、积极治疗促使医生从早期发现骨糜烂转向早期发现滑膜炎发现骨糜烂转向早期发现滑膜炎Wakefield RJ,et al.Ann Rheum Dis 2004;63:382385.n高频超声发现高频超声发现13%13%寡关节炎患者在无临寡关节炎患者在无临床表现的关节发现了炎症病变表现床表现的关节发现了炎症病变表现n高频超声对滑膜炎性改变非常敏感高频超声对滑膜炎性改变非
3、常敏感轻中重对滑膜炎的严重程度进行分级对滑膜炎的严重程度进行分级Fiocco U,et al.Ann Rheum Dis 2005;64:899905.滑膜血流（能量多普勒）滑膜血流（能量多普勒）对滑膜炎的严重程度进行分级对滑膜炎的严重程度进行分级滑膜厚度（灰阶超声）滑膜厚度（灰阶超声）E Naredo,et al.Ann Rheum Dis 2005;64:375381.超声滑膜炎指数与超声滑膜炎指数与ESR、CRP的相关性好于临床指标的相关性好于临床指标Fiocco U,et al.Ann Rheum Dis 2005;64:899905.反映反映RARA及及PsAPsA患者膝关节患者膝关
4、节在接受在接受etanerceptetanercept治疗治疗后滑膜炎的改善情况后滑膜炎的改善情况滑膜炎的超声分级滑膜炎的超声分级肘关节肘关节口服激素治疗前后滑膜炎的变化口服激素治疗前后滑膜炎的变化2周后益赛普治疗前后滑膜炎的变化益赛普治疗前后滑膜炎的变化2个月后腕关节腕关节Hau M,et al.Ann Rheum Dis.2002 61(1):55-8.第二掌指关节Iagnocco A,et al.J Rheumatol 2008;35:3540.双侧双侧2、5 MCP，3PIP，腕和膝，以及上腕和膝，以及上述关节的腱鞘和滑囊述关节的腱鞘和滑囊 每个部位进行半定量评分每个部位进行半定量评分
5、0-3分分 计算每个部分的积分及总的积分计算每个部分的积分及总的积分更合理的超声评分系统更合理的超声评分系统类风湿关节炎类风湿关节炎超声滑膜炎症判断预后超声滑膜炎症判断预后A.K.Brown,et al.A&R.58,2008,29582967多普勒超声结果与放射学进展显著相关多普勒超声结果与放射学进展显著相关Brown AK,et al.A&R.58,2008,295867超声滑膜炎症判断预后超声滑膜炎症判断预后帮助医生进行治疗决策更积极的治疗?DAS28超声影像超声影像达标控制达标控制 Tight Control滑膜切除术前滑膜切除术后3个月RI在治疗后改善在治疗后改善附着点炎附着点炎Bo
6、rman P,et al.Clin Rheumatol 2006;25:373377.超声发现超声发现56.8%56.8%脊柱关节炎脊柱关节炎患者存在附着点炎症患者存在附着点炎症医生仅发现医生仅发现37%37%患者有附着患者有附着点局部的疼痛和肿胀点局部的疼痛和肿胀脊柱关节炎Gisondi P,et al.Ann Rheum Dis 2008;67:2630.超声较临床检查可以更早超声较临床检查可以更早地发现附着点炎地发现附着点炎超声可以发现亚临床银屑超声可以发现亚临床银屑病关节炎患者病关节炎患者银屑病关节炎肌腱回声均一度肌腱回声均一度钙化钙化骨皮质改变骨皮质改变滑囊炎滑囊炎PDUSPDUS血
7、流血流对附着点炎对附着点炎进行半定量进行半定量超声检查附着点情况与临床指标相符 Maastricht AS附着点指数附着点指数(MASES)压痛程度压痛程度 疾病活动指数疾病活动指数 超声影像积分超声影像积分Kiris A,et al.Skeletal Radiol.2006;35(7):522-8Alcalde M,et al.Ann Rheum Dis 2007;66:10151019.附着点评分与临床指标的一致性 超声附着点指数超声附着点指数(SEI)选择选择5个下肢附着点进个下肢附着点进行超声检查行超声检查 检查者间有很好的相检查者间有很好的相关性，关性，SEI可以区分患可以区分患者和
8、对照者和对照跟腱超声检测附着点炎在治疗前后的变化超声检测附着点炎在治疗前后的变化2011-3-52011-7-15益赛普治疗前后附着点炎的变化益赛普治疗前后附着点炎的变化u 止点糜烂的深度u 异常血流u 骨赘RASpA区分早期未分化关节炎区分早期未分化关节炎?脊柱关节炎和类风湿关节炎附着点病变的区别不同的关节炎超声图像Grassi W,et al.Ann Rheum Dis.2011;70:1111-4.骶髂关节炎超声检查？超声检查？Klauser A,et al.A&R 2005;53:440444.对照：跗骨头和近端趾骨对照：跗骨头和近端趾骨无骨皮质破坏无骨皮质破坏两个痛风石，但无糜烂两个
9、痛风石，但无糜烂两处糜烂，突破骨皮质两处糜烂，突破骨皮质R.G.Thiele,et al.Rheumatology 2007;46:11161121痛风早于X线发现异常病变平行线关节液内高回声韧带内高回声痛风石不典型病例的诊断p38岁男性，病程岁男性，病程5年年p有银屑病史（面部、头皮）有银屑病史（面部、头皮）p多关节炎，累及手小关节、腕、膝、踝多关节炎，累及手小关节、腕、膝、踝p3次关节液检查未发现痛风石次关节液检查未发现痛风石p血尿酸升高血尿酸升高Benoit LG,et al.Joint Bone Spine 75(2008)610e612关节超声检查的其他应用 超声引导下局部注射药物超
10、声引导下局部注射药物 超声引导下活检超声引导下活检局部注射药物活检骨骼肌肉超声检查在风湿病骨骼肌肉超声检查在风湿病领域的应用优势领域的应用优势 能发现小量的液体病变（优于能发现小量的液体病变（优于MRIMRI）直接显示局部的活动性病变（血流）直接显示局部的活动性病变（血流）协助引导穿刺活检、抽吸或药物注射治协助引导穿刺活检、抽吸或药物注射治疗疗 骨骼肌肉超声检查在风湿病骨骼肌肉超声检查在风湿病领域的应用不足之处领域的应用不足之处 对软骨和骨骼内部显示欠佳对软骨和骨骼内部显示欠佳 探头频率与超声波穿透组织深度之间的探头频率与超声波穿透组织深度之间的矛盾矛盾 与其他影像学技术相比更加依赖于检查与其
11、他影像学技术相比更加依赖于检查者的经验者的经验 难以进行标准化难以进行标准化克服传统超声的不足克服传统超声的不足p操作者的培训操作者的培训p更高频的超声更高频的超声p3D超声超声p与其他影像技术结合与其他影像技术结合 不同的操作带来不同的结果不同的操作带来不同的结果Rosenberg C,et al.Joint Bone Spine.2009;76:35-8.操作者间的差异是可以克服的操作者间的差异是可以克服的-加强技能培训加强技能培训制订行业标准制订行业标准Naredo E,et al.Ann Rheum Dis.2008;67:1017-22.计算局部病变的体积计算局部病变的体积 区分病变血流和正常血流区分病变血流和正常血流 克服了不同检查者间的差异克服了不同检查者间的差异3D3D超声的使用超声的使用宽视野超声更高频超声的使用 18MHz对照对照痛风痛风CPPDCPPD更高频超声Filippucci,et al.Osteoarthritis and Cartilage(2009)17,178-81X线：近关节区骨密度下降超声(灰阶)：软骨脱失能量多普勒：亚临床炎症+微小糜烂CT：骨糜烂与CT、MRI联合使用超声仪器向便携式发展
