1、止痛药的合理使用要点演讲人汇报日期01概述概述1985年美国疼痛学会提出疼痛是继心率、血压、脉搏和呼吸之后的第5大生命体征，疼痛越来越受到临床的重视和关注。国际疼痛研究协会将疼痛定义为“组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述”。02癌性疼痛的原因u肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨组织等所致。u肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗以及细胞毒化疗药物治疗后产生。u非肿瘤相关性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。癌性疼痛的原因癌性疼痛的原因03疼痛的描述u使用疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程度进
2、行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示能够想象的最剧烈疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员协助患者理解后选择相应的数字描述疼痛。按照疼痛对应的数字，将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。数字分级法数字分级法(NRS)数字分级法数字分级法(NRS)u（1）轻度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干扰。u（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰。u（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。主诉疼痛程度分级法主
3、诉疼痛程度分级法(VRS)u将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示能够想象的最剧烈疼痛。交由您自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员协助患者理解后选择相应的数字描述疼痛。按照疼痛对应的数字，将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。面部表情疼痛评分量表面部表情疼痛评分量表疼痛的描述疼痛的描述03癌痛治疗u癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，应用恰当的止痛治疗手段，及早、持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛和有关治疗带来的心理负担，提高患者生活质量。治疗原则治疗原则治疗方法治疗方法 01病
4、因治疗 02药物治疗 03非药物治疗u即针对引起癌痛的病因进行治疗。癌痛的主要病因是癌症本身和/或并发症等引起；需要给予针对性的抗癌治疗，包括手术、放射治疗、化学治疗、分子靶向治疗、免疫治疗及中医药等，有可能减轻或解除癌症疼痛。病因治疗病因治疗基本原则。根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南进行改良，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：u 口服给药u 按阶梯用药u 按时用药u 个体化给药u 注意具体细节药物治疗药物治疗u口服方便，也是最常用的给药途径；还可以根据患者的具体情况选用其他给药途径，包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等。口服给药口服给药u 轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NS
5、AID)。u 中度疼痛：可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，并可联合应用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。u 重度疼痛：首选强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。按阶梯用药按阶梯用药u在使用阿片类药物治疗的同时，适当地联合应用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛时也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。如果是癌症骨转移引起的疼痛，应该联合使用双
6、膦酸盐类药物，抑制溶骨活动。按阶梯用药按阶梯用药u指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，缓释药物的使用日益广泛，建议以速释阿片类药物进行剂量滴定，以缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法；出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。按时用药按时用药u指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。由于患者个体差异明显，在使用阿片类药物时，并无标准的用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物，尽可能使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药的可能。个体化给药个体化给药u对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程
7、度和机体反应情况，注意药物联合应用时的相互作用，并且及时采取必要措施尽可能地减少药物的不良反应，以提高患者的生活质量。注意具体细节注意具体细节非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚u是癌痛治疗的常用药物。不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。药物选择与使用方法药物选择与使用方法非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚u非甾体类抗炎药常见有不良反应，包括消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤以及心脏毒性等。药物选择与使用方法药物选择与使用方法阿片类药物u是中、重度癌痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片
8、受体激动剂类药物。长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可以自控镇痛给药。药物选择与使用方法药物选择与使用方法 初始剂量滴定u阿片类止痛药的有效性和安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。阿片类药物阿片类药物 初始剂量滴定u 对于初次使用阿片类药物止痛的患者，建议按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量 5-15mg，口服，Q4h 或按需给药；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于 1 小时后根据疼痛程度给予滴定剂量，密切观察疼痛程度、疗效及药物不良反应。第
9、 1 天治疗结束后，计算次日药物剂量：次日总固定量=前 24 小时总固定量+前日总滴定量。次日治疗时，将计算所得的次日总固定量分 6 次口服，次日滴定量为前 24小时总固定量的 10-20。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在 0-3 分。如果出现不可控制的药物不良反应，疼痛强度4，应考虑将滴定剂量下调 10-25，并且重新评价病情。阿片类药物阿片类药物 剂量滴定增加幅度参考标准阿片类药物阿片类药物u在我国常用的长效阿片类药物有吗啡缓释片、羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应备用短效阿片类止痛药，用于爆发性疼痛。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛
10、时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前 24 小时用药总量的 10%-20。每日短效阿片解救用药次数3 次时，应当考虑将前 24 小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。维持用药维持用药药物 非胃肠给药 口服 等效剂量吗啡 10mg 30mg 非胃肠道：口服=1:3可待因 130mg 200mg 非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口 服)=1:6.5羟考酮 10mg 吗啡(口服)：羟考酮(口 服)=l.5-2:1芬 太 尼 透皮贴剂25 g h(透 皮 吸芬太尼透皮贴剂gh，q72h 剂量=12 口服吗 收)啡 mgd 剂量u 阿片类药物之间的剂量换算，
11、可参照换算系数表。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情变化，并且个体化滴定用药剂量。维持用药维持用药u阿片类药物的常见不良反应，包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍以及呼吸抑制等。不良反应防治不良反应防治u 恶心、呕吐、嗜睡和头晕等不良反应，大多出现在未曾使用过阿片类药物患者用药的最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，必要时可采用 5-HT3 受体拮抗剂类药物和抗抑郁药物。便秘症状，通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂来防治便秘，因此，在应用阿片类药物止痛时宜常规合并应用缓泻剂。如果出现过度镇静、精神异常等不良反应，应当注意其他因素的影响，包括肝肾功能不全、高血钙症、代谢异常以及合用精神类药物等；同时，需要减少阿片类药物用药剂量，甚至停用和更换止痛药。不良反应防治不良反应防治u用于癌痛治疗的非药物治疗方法，主要有介入治疗、放疗（姑息性止痛放疗）、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练以及社会心理支持治疗等。适当地应用非药物疗法，可以作为药物止痛治疗的有益补充；而与止痛药物治疗联用，可能增加止痛治疗的效果。非药物治疗非药物治疗u癌症疼痛诊疗规范（2018年版）u癌症疼痛管理药学专家共识参考文献参考文献感谢聆听汇报人姓名
