1、肩周相关疾病的诊断与治疗肩周相关疾病的诊断与治疗肩周炎的概念 狭义：冻结肩，中医的“漏肩风”、“五十肩”、“肩凝”。广义：肩关节周围疼痛、活动受限。废纸篓。冻结肩的诊断 50岁以后常见病 肩疼、夜间疼明显 抬肩疼或困难 ROM；主动/被动（全面）；外旋、外展 抗阻无力弱肩袖损伤的诊断 肩袖的功能 冈上肌：协助三角肌外展肩关节 冈下肌和小圆肌：外旋肩关节 肩胛下肌：内旋肩关节流行病学 据统计，在肩关节病变中肩袖病变占大约 60%Lehman的尸体研究发现，在60岁以下人群中，肩袖全层撕裂发生率低于6%，60岁以上人群达到30%部分撕裂的发生率是全层撕裂的两倍损伤机制外撞击外撞击 肩关节前屈外展时
2、，肱骨大结节与肩峰前1/3喙肩韧带和肩锁关节发生撞击，导致肩峰下滑囊炎甚至肩袖撕裂。内撞击内撞击 肩关节外展90度并极度外旋时，肩袖止点 关节内侧与内上盂唇发生撞击，导致两者的损伤。过度使用过度使用由于体育训练、职业等过度使用肩关节，不断重复肩上水平的动作，可造成肩袖撕裂。严重创伤严重创伤严重创伤可引起正常肩袖撕裂肩部着地；年轻人可引起大结节撕脱骨折伴肩关节脱位；60岁以上老年人肩关节脱位，60%的有肩袖撕裂。轻微创伤轻微创伤反复用肩关节、老年人退变肩袖撕裂用拐者肩袖撕裂（肩关节不是负重关节）肩袖损伤的症状 疼痛 疼痛弧86.6%肩上活动疼：间断/持续休息或夜间疼 力弱：（运动员不明显，能抬起
3、来）外展及外旋时明显 弹响，甚至锁扣 不稳肩袖损伤体征检查(1)ROM：主动受限，被动主动 肌肉萎缩 肌力：外展外旋肩袖损伤体征检查（2）压疼压疼 大结节、喙肩韧带、肩峰前外缘、肩锁关节 Neer撞击征（86.6%）0度位外展抗阻实验 外旋抗阻实验 Lift-off Bell-press肩袖体征检查（3）肩峰下封闭97%（撞击试验）肩袖损伤特殊检查 X线：冈上肌出口位片 肩峰形态：骨刺、3型肩峰大结节硬化及囊性变肩峰下间隙（7-13MM）肩锁关节：骨刺形成 MRI：显示肩袖有损伤肩袖损伤与冻结肩的鉴别(1)1.疼痛弧 2.转肩有响声 3.能抬起来 4.活动度基本正常 5.偶上举外旋受限 6.抗
4、阻多有力弱 1.终末疼 2.多不响 3.抬不起来 4.全面下降 5.尤其外展外旋 6.抗阻多无力弱肩袖损伤与冻结肩的鉴别（2）7.大结节压疼，有碎响 8.肩峰下封闭试验（+）9.X线肩峰硬化，大结节硬化、增生、囊变 10.出口位片：弧形或勾型肩峰 11.MRI：肌腱内高信号或缺失 7.大结节光滑 8.肩峰下封闭试验（-）9.X线片阴性 10.肩峰形状无特殊 11.MRI:前下关节囊增厚肩袖损伤与冻结肩的相同点 50岁以后常见病 肩疼，夜间疼明显 抬肩疼或困难 二者可以同时存在冻结肩的诊断 缓慢起病 肩关节三角肌止点周围的疼痛、夜间疼 肩关节各个方向主动被动活动均受限 X线阴性 除外其他原因的肩
5、疼、如RA-ESR冻结肩的临床特点 疼痛、尤其夜间疼痛剧烈 活动范围受限：全面主动与被动均受限，以外旋外展明显冻结肩的分类 特发性冻结肩 糖尿病性冻结肩（是普通人群的5-8倍）外伤性冻结肩或术后粘连（有些专家是创伤性关节粘连）冻结肩与神经源性肩疼的鉴别 三角肌麻痹 冈上肌麻痹 斜方肌麻痹 颈椎病 C5神经根卡压或损伤 它们共同点是主动抬肩困难、被动活动度正常C5神经根卡压或损伤的表现 肩部轻度萎缩 ROM：主动无力，被动正常 三角肌区域痛觉迟钝面积5*7平方厘米 压疼点：肩胛骨内上角、四边孔、喙突、C5横突压迫可诱发右肩部疼痛冻结肩需与肿瘤相鉴别 乳腺癌 肺癌 纵膈肿瘤的远处表现 其他冻结肩的
6、正确诊断 一看外旋 二看外形 三看压疼 四看年龄 五看化验 外旋正常不是冻结肩 外形正常不是冻结肩 异常压疼不是冻结肩 年龄太小不是冻结肩 血沉增快不是冻结肩冻结肩中哪些病人怀疑合并有肩袖损伤 病程很长2年 无力感 大结节压疼 0度外展抗阻疼 外展抗阻无力 X线片有撞击表现、尤其囊性变钙化性肌腱炎（1）肩关节疼痛的常见原因 在40-50岁时发病最多 发生率：2.7%-28%。女男（6：1），右左 形成期 吸收期 急性期突发疼痛，剧烈，不敢活动，酷似急性感染钙化性肌腱炎（2）发热，体温有时可达38度以上 WBC12*109，分类中性75%血沉增快 X线肌腱钙化钙化性肌腱炎治疗 间歇性冰敷 针刺和
7、灌洗 药物 手术肩峰下撞击的诊断（1）疼痛疼痛弧86.6%肩上活动疼：间断/持续休息或夜间疼 力弱 弹响 不稳肩峰下撞击的诊断（2）压疼：大结节、喙肩韧带（94.7%）Neer撞击征（94.7%）Hawkins撞击征（86.8%）封闭后疼痛消失肩峰下撞击的诊断（3）X线：肩峰的形态（型肩峰多见），骨刺 大结节硬化、囊性变，肩峰下间隙（7-13MM）肩锁关节增生。MRI：排除肌腱损伤肩袖损伤的治疗 保守治疗 手术治疗：切开手术关节镜辅助小切口全关节镜手术肩袖损伤的保守治疗 急性损伤 老年患者 活动量小的患者 慢性损伤 所有怀疑肩袖损伤的患者肩袖损伤保守治疗的方法 活动方式的改变：避免重复损伤0-60度体侧外旋不做过头运动 拉伸恢复柔韧性 力量的练习（代偿作用）理疗冰敷及抗炎药 中医中药肩袖损伤保守治疗的目的 缓解疼痛 改善活动度 加强肌力肩袖损伤保守治疗的结果 时间3-6月，9月 症状缓解率不尽相同 后期发展盂肱关节炎肩袖损伤的手术治疗 早期肩袖重建 后期肩关节置换冻结肩的治疗 最先累及肩胛下肌 结节间沟疼痛 后期后关节囊压疼非常明显 自限性疾病，病程半年-一年半 早期封闭可能缩短病程 针灸推拿治疗 消炎镇痛类药物
