1、肺功能检查在儿童哮喘和喘息性肺功能检查在儿童哮喘和喘息性疾病中的临床应用疾病中的临床应用 小儿呼吸生理特点小儿呼吸生理特点n新陈代谢过程中,机体需要不断地摄取氧并排出二氧化碳,此种气体交换是在肺内进行的.n小儿的呼吸器官存在许多解剖生理特点,其呼吸生理方面也与成人不同.主要是在婴幼儿期差异较大.5岁以后的儿童如按体表面积计算,其生理数值大致与成人相似.成人、儿童肺功能设备成人、儿童肺功能设备肺通气功能检测肺通气功能检测最高呼气流速曲线最高呼气流速曲线用力肺活量（正常）用力肺活量（正常）用力肺活量（限制性）用力肺活量（限制性）用力肺活量（阻塞性）用力肺活量（阻塞性）肺容量和肺容积肺容量和肺容积哮
2、喘的病理特征哮喘的病理特征 我们应该依据什么来诊断哮喘？我们应该依据什么来诊断哮喘？可逆性的气道阻塞和气道高反应性可逆性的气道阻塞和气道高反应性n气流受限是哮喘中最重要的功能性异常。这是哮喘的临床表现的病理基础，包括呼吸困难和喘息。支气管平滑肌支气管平滑肌 痉挛收缩痉挛收缩粘膜上皮水肿粘膜上皮水肿粘液分泌亢进粘液分泌亢进炎性细胞浸润炎性细胞浸润气道高反应气道高反应 哮喘中气道阻力增加的原因哮喘中气道阻力增加的原因 哮喘系列特征中之一哮喘系列特征中之一 评价气道阻塞的方法评价气道阻塞的方法n（一）诊断和鉴别诊断n（二）n（三）对治疗疗效的判断和指导用药n（四）指导哮喘的升级或降级治疗（一）诊断和
3、鉴别诊断（一）诊断和鉴别诊断n典型的哮喘：靠症状和体征。排除其他疾病即可做出诊断。n对临床症状不典型，必须通过一些客观的检查才能确诊。其中肺功能检查是最为重要的。n如果在发作期做扩张试验。n如果不在急性发作期做激发试验。早期评估早期评估 n指南中列举了各种评估方法，如临床特征，夜间憋醒，2-受体激动剂使用后症状改善，以及肺功能参数。尽管所有这些方法可预测哮喘的近期或远期发作情况，但他们相互之间并不一定有关联。有新的证据显示，测定可对早期评估及定期再评估很有帮助。（三）治疗疗效的判断和指导用药（三）治疗疗效的判断和指导用药Van Noord et al,1995Time(hours)012345
4、6789101112100203040Mean change in FEV1(%baseline)福莫特罗福莫特罗 24g沙美特罗沙美特罗 50g沙丁胺醇沙丁胺醇200g不同不同2-激动剂的维持时间比较激动剂的维持时间比较 010203040708090100*p0.001*p0.05*PEF占预计值的百分比占预计值的百分比(%)FEV1 占预计值的百分比占预计值的百分比(%)*沙美特罗沙美特罗 50 g bid安慰剂安慰剂沙美特罗沙美特罗安慰剂安慰剂清晨清晨夜间夜间Von Berg et al.Respir Med 1998长期使用沙美特罗长期使用沙美特罗对轻中度哮喘儿童肺功能的改善对轻中度
5、哮喘儿童肺功能的改善10410310210110099989796959493929190890-13-7071421283542495663707784清晨清晨PEF均值均值(占预计值占预计值%)p0.001 salmeterol 50 g vs salbutamolp=0.017 salmeterol 50 g vs salmeterol 25 gp=0.017 salmeterol 25 g vs salbutamol 沙丁胺醇沙丁胺醇200 g bid沙美特罗沙美特罗 50 g bid沙美特罗沙美特罗25 g bid天数天数Lenney et al.Eur J Pediatr 1995
6、Reproduced with permission沙美特罗和沙丁胺醇比较可明显改善肺功能沙美特罗和沙丁胺醇比较可明显改善肺功能(847例例4-17岁轻、中度的哮喘儿童岁轻、中度的哮喘儿童)nFEF25nFEF50nFEF75定期复查定期复查哮喘症状的认知不足哮喘症状的认知不足肺功能下降提示哮喘预后不良肺功能下降提示哮喘预后不良 何时做肺功能检查呢？何时做肺功能检查呢？峰流速的测量峰流速的测量肺量计法（肺量计法（Spirometry）其它肺功能参数其它肺功能参数 n由于年龄上的依赖性而缺乏或限制了配合，年幼儿童的肺功能检查较难进行。新生儿和婴幼儿更是根本不可能配合，因此肺功能检查变得被动消极。
7、n婴幼儿的上（下）呼吸道疾病与生长发育之间的相互作用会影响其呼吸系统的功能和结构。现有设备现有设备n美国森迪氏2600儿童肺功能仪 EXH ALYZER婴幼儿呼吸诊断仪n婴幼儿体描箱体描箱检测婴幼儿肺功能体描箱检测婴幼儿肺功能婴幼儿肺功能婴幼儿肺功能n潮气呼吸测量法n阻断技术n气体稀释测量法n振荡技术测量法潮气流速曲线潮气流速曲线潮气流速曲线示意图潮气流速曲线示意图 测定肺容量的方法有体积描记法、惰性气体稀释法、氮气洗出法等，其中体积描记法需要高敏感的传感器，结果易受箱内温度及微小漏气影响，而且由于仪器复杂，该方法不能用于床头及插管病人。Krauss 及 Ronchetti 等描述的简便的氦稀
8、释和氮平衡技术易导致高碳酸血症、低氧血症或高氧血症，对疾病儿的气体平衡时间也不好确定，因而测值容易偏低。Richardson等描述的四次呼吸氮洗出法在时间常数较大的患儿测值也偏低，并且手算分析数据既费时准确性又差。Hanson 及后来的 Sjoquivist 等使用了一种多次呼吸氮洗出法测量 FRC，但该方法仍需要使用特殊的公式以把仪器测量的特征考虑进去。Geohardt 等在此基础上发展了一种简便的开放式氮气洗出法，该方法的优点为可以连续测定被冲洗出的氮浓度，设备构成简单，容易校正，死腔小，无需收集呼出气体，无副作用，测值准确，重复性好，不受测定对象的体重或疾病的限制。二、常用婴幼儿肺功能检
9、测的方法和原理n潮气被动呼气(快速胸腹加压技术，RTC)和加容量快速胸腹加压技术(RVRTC)已被广泛用于测量气流受限。在潮气呼吸分析里，可获得与呼吸调节和肺功能有关的生理参数范围。快速胸腹加压提高肺容积技术快速胸腹加压提高肺容积技术（RVRTC）n这是90年代末发展起来的新技术。n这种技术是通过在婴幼儿的胸部和上腹部穿一件可充气的马甲来实现的。n在吸气末迅速加压，从而导致快速用力呼气。通过一个面罩式的呼吸气流流速计对流量和容积的测定，得到一个部分用力呼气流量-容积曲线。肺肺 容容 积积 测测 量量n喘息性疾病是由另一类的疾病组成。因此，正如Martinez等人所述，鉴别早期一过性喘息，迟发喘
10、息和持续喘息early transient,late-onset,and persistent wheeze至关重要。0.55 0.67 0.82 1.00 1.22 1.49 1.82 2.23 2.723岁时测定的特异性气道阻力岁时测定的特异性气道阻力（kPa/秒）Lowe LA et al Am J Respir Crit Care Med.2005;171(3):231-7 有哪些临床的依据可以帮助诊断有哪些临床的依据可以帮助诊断00.10.20.30.40.50.60.70.80.915岁时喘息持续岁时喘息持续发生发生的概的概率率 Morgan WJ.Am J Respir Crit
11、 Care Med 2005;172:12531258一个非常严谨的临床研究结果（一）一个非常严谨的临床研究结果（一）呼气中段流速（FEF25-75）6岁以前岁以前-曾经发生喘息曾经发生喘息16岁时岁时-肺功能仍显著低于从肺功能仍显著低于从未发生过喘息的人群未发生过喘息的人群-88-86-84-82-80-78-76-74-72-70-68暂时早期喘息暂时早期喘息持续性喘息持续性喘息-87P=0.03-75P=0.02Morgan WJ.Am J Respir Crit Care Med 2005;172:12531258FEV1（ml）一个非常严谨的临床研究结果（二）一个非常严谨的临床研究结
12、果（二）Morgan WJ.Am J Respir Crit Care Med 2005;172:12531258n也有资料显示，少数婴幼儿的肺功能下降和气道顺应性增加可能与哮喘有关。n事实证明，对婴（幼）儿的健康状况的评价，母亲的看法和客观的肺功能参数和普通医生的意见时常不一致，客观测量工具就更显重要.n临床症状被广泛用作评估结果。n越来越多的证据证明，肺功能检查和炎症标记物(如：呼出气NO)可以评估婴幼儿的喘息性疾病。n到达潮气呼气峰流速的时间与总呼气时间之比自潮气流速环计算出来。n经由流行病学研究显示能够预测反复发作的喘息在随后3年里的发展情况。n这一方法已用于鉴别哮喘和健康学龄前儿童，
13、并且评价对乙酰胆碱能类，组胺类或支气管扩张剂的反应。RTC 技术技术n适用于测量最大呼气流速FRC(Vmax，FRC)，已经广泛用于研究肺部发育和肺部疾病。n长期追访一些病例，在生后第一个月Vmax,FRC减少的喘息发作的婴幼儿，到11岁发现气道高反应。RVRTC技术的应用技术的应用n最近才开始被介绍，已发表的研究报告仍然较少。RVRTC 技术测出的呼气流速在鉴别健康婴幼儿和反复喘息发作的婴幼儿方面比RTC 技术测出的Vmax更好。n指出无症状的反复喘息发作婴幼儿的0.5秒用力呼气量(FEV0.5)较健康婴幼儿低。n研究健康婴幼儿在2激动剂作用下的气道张力和气道反应性，并且证明无症状的反复喘息
14、发作婴幼儿经2激动剂和抗炎治疗后肺功能无明显改善。n此外，Forced expiratory maneuvers目前还用于评价气道反应性的激发试验。用气体稀释技术测量功能残气量用气体稀释技术测量功能残气量n在这一年龄组这方面的研究几乎没有。文献已证明，对婴幼儿使用多次呼吸氮气和六氟化硫洗出技术，发现哮喘累及远端气道。最近发表了一种针对解决测量储留气体难题的新方法。阻断技术阻断技术 n在学龄前儿童哮喘，用阻断法测量气道阻力(Rint)有助于监测肺功能。n它已经被指出，与体积描记法相比较，与FEV1有关但是低估了气道阻力。n此外，它具有较好的短期可重复性，因此可用于检查哮喘患儿对支气管扩张剂的反应。n用阻断技术所测出的的气道阻力值，持续喘息发作的儿童较健康儿童高。n10岁女孩因呼吸困难n周入院。
