1、糖尿病胰岛素规范糖尿病胰岛素规范化治疗化治疗(ppt)(ppt)（优选）糖尿病胰岛素规范化（优选）糖尿病胰岛素规范化治疗治疗一、胰岛素的概况一、胰岛素的概况9292年，是人类抗争糖尿病的年，是人类抗争糖尿病的9292年，也是胰岛素不断进步的年，也是胰岛素不断进步的9292年！年！20132013年年 胰岛素发现胰岛素发现9292周年周年胰岛素的结构胰岛素的结构胰岛素是由胰岛素是由5151个氨基酸组成的双链多肽个氨基酸组成的双链多肽分子量为分子量为57345734道尔顿道尔顿A A链：链：2121氨基酸；氨基酸；B B链：链：3030氨基酸氨基酸酸性，等电点为酸性，等电点为5.35.3不同物种的
2、胰岛素，氨基酸序列组成不同不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同胰岛素的代谢与分解胰岛素的代谢与分解结合结合胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长种结合使血浆胰岛素的作用时间延长半衰期半衰期：4-54-5分钟分钟清除清除主要在肝脏和肾脏清除主要在肝脏和肾脏清除流经肝脏的胰岛素约流经肝脏的胰岛素约40%40%被提取并被代谢分解被提取并被代谢分解肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:16:3:1胰岛素的生理作用胰岛素的生理作用 胰岛素是一种促进合成代谢的
3、激素胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进促进 葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖 氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、K K+、MgMg+进入细胞进入细胞 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成抑制抑制 糖原分解糖原分解 糖异生糖异生 脂肪或蛋白质分解脂肪或蛋白质分解 酮体产生酮体产生飞速发展着的胰岛素技术飞速发展着的胰岛素技术猪猪/牛物胰岛素牛物胰岛素1921年年速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物基础胰岛素类似物基础胰岛素类似物预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物1990s基因合成人胰岛素基因合成人胰岛素1980s动物胰岛素动物胰岛素人胰
4、岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物1代胰岛素代胰岛素2代胰岛素代胰岛素3代胰岛素代胰岛素时间时间胰岛素的发展胰岛素的发展从无定形胰岛素发展到单组分胰岛素，纯度不断提高，免从无定形胰岛素发展到单组分胰岛素，纯度不断提高，免疫原性不断下降疫原性不断下降从动物胰脏提取发展到生物合成人胰岛素从动物胰脏提取发展到生物合成人胰岛素由单纯短效制剂发展到短、中、长效及双时相制剂系列由单纯短效制剂发展到短、中、长效及双时相制剂系列生物合成人胰岛素类似物成功生物合成人胰岛素类似物成功给药方法的改进，如胰岛素笔及胰岛素泵给药方法的改进，如胰岛素笔及胰岛素泵更好的模拟更好的模拟 细胞的细胞的生理生理功能功能正常正常
5、 细胞的二相分泌细胞的二相分泌 细胞接受葡萄糖刺激细胞接受葡萄糖刺激0.5-0.5-1.01.0分钟后分钟后,出现快速分泌峰。反出现快速分泌峰。反映映 细胞储存颗粒中胰岛素的分细胞储存颗粒中胰岛素的分泌。泌。快速分泌相后出现的缓慢但持久的分快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰泌峰,其峰值位于刺激后其峰值位于刺激后3030分钟左右。反映分钟左右。反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌。新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌。30020010000 20 40 60 80 时间时间(分钟分钟)血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素第一第一时相时相第二第二时相时相葡萄糖葡萄糖=7.9mmolpmmol/L 第一时相：
6、快速分泌相第一时相：快速分泌相 第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相时间时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌 (pmol/min)正常正常2 2型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素分泌模式异常胰岛素分泌模式异常Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:777Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:7770 达到持久控制血糖目标达到持久控制血糖目标 逆转逆转细胞功能损害细胞功能损害 模拟模拟细胞生理分泌模式细胞生理分泌模式 保护残存保护残存
7、细胞功能细胞功能细胞功能细胞功能糖尿病胰岛素治疗目标糖尿病胰岛素治疗目标胰岛素胰岛素分类分类常用胰岛素制剂和作用特点常用胰岛素制剂和作用特点中国2型糖尿病防治指南(2010年版)胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（短效胰岛素（RI）15-60 min2-4 h5-8 h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10-15 min1-2 h4-6 h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10-15 min1-1.5 h4-5 h中效胰岛素（中效胰岛素（NPH）2.5-3 h5-7 h13-16 h长效胰岛素（长效胰岛素（PZI）3-4 h9-
8、10 h长达长达20 h长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）2-3 h无峰无峰长达长达30 h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）长效胰岛素类似物（地特胰岛素）3-4 h3-14 h长达长达24 h预混胰岛素（预混胰岛素（HI 30R，HI 70/30）0.5 h2-12 h14-24 h预混胰岛素预混胰岛素(50R)0.5 h2-3 h10-24 h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素 30）10-20 min1-4 h14-24 h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素 25）15 min30-70 min16-24
9、h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素 50）15 min30-70 min16-24 h各种胰岛素的作用持续时间各种胰岛素的作用持续时间Lepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.短效胰岛素中效胰岛素 速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）246810121416182022二、胰岛素治疗的临床应用二、胰岛素治疗的临床应用胰岛素的使用胰岛素的使用患患者者血血糖糖胰岛素的使用是把双刃剑胰岛素的使用是把双刃剑2011 年Banting 奖获得者Corkey 教授认为:高胰岛素血症可能是引起胰岛素抵抗
10、和糖尿病的原因，而非结果。值得深思 何时启用？剂量？剂型？如何平衡利弊？中华医学会糖尿病学分会制定中华医学会糖尿病学分会制定 我国的糖尿病诊治指南我国的糖尿病诊治指南 从从20032003年、年、20072007年到年到20102010年，陆续编写和修订年，陆续编写和修订了三版了三版中国中国2 2型糖尿病型糖尿病防治指南防治指南，并在，并在20132013年年 1111月发布新版指南征求意月发布新版指南征求意见稿，目前正在讨论中见稿，目前正在讨论中 20122012年发布第一版年发布第一版中国中国1 1型糖尿病诊治指型糖尿病诊治指南南 胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症 1 1型糖尿病型糖尿
11、病 2 2型糖尿病型糖尿病 口服药失效口服药失效 急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症 应激情况应激情况(感染感染、外伤外伤、手、手术等术等)严重疾病严重疾病(如结核病如结核病)肝肾功能肝肾功能异常异常 妊娠妊娠期期糖尿病糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠）各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺胰腺部分部分切除等切除等）对本品有过敏反应者，低血糖者禁用对本品有过敏反应者，低血糖者禁用中效及长效胰岛素作用缓慢，不能用于抢救中效及长效胰岛素作用缓慢，不能用于抢救糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷患者糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷患者胰岛素治疗的禁忌症胰岛素治
12、疗的禁忌症1.1.过敏反应：注射部位瘙痒、红肿，少数有荨麻疹、血管过敏反应：注射部位瘙痒、红肿，少数有荨麻疹、血管神经性水肿，偶可引起过敏性休克。神经性水肿，偶可引起过敏性休克。2.2.低血糖反应低血糖反应3.3.胰岛素性水肿：与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，有胰岛素性水肿：与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，有的为暂时性。的为暂时性。4.4.屈光失调：血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透屈光失调：血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透压，患者出现视力模糊，仅为暂时现象。压，患者出现视力模糊，仅为暂时现象。5.5.局部反应：注射部位出现红肿、硬结、皮下脂肪萎缩等。局部反应：注射部位出现红肿、硬结
13、、皮下脂肪萎缩等。6.6.胰岛素耐受性：在少数患者中发生。胰岛素耐受性：在少数患者中发生。胰岛素治疗的不良反应胰岛素治疗的不良反应饮食治疗及运动疗法为基础饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始从小剂量开始剂量、方案个体化剂量、方案个体化监测血糖，防治低血糖反应监测血糖，防治低血糖反应胰岛素使用原则胰岛素使用原则胰岛素治疗的合理时机胰岛素治疗的合理时机1 1型糖尿病患者发病时，且需型糖尿病患者发病时，且需持续持续终生终生2 2型糖尿病患者在生活方式和较型糖尿病患者在生活方式和较大剂量多种口服降糖大剂量多种口服降糖药药联合治疗后联合治疗后HbA1C HbA1C 仍大于仍大于7.0%7.0%时时新发病
14、并与新发病并与1 1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者在糖尿病病程中（包括新诊断的在糖尿病病程中（包括新诊断的2 2型糖尿病患者），出型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗2012年版年版中国中国1 1型糖尿病型糖尿病诊治指南诊治指南20132013年版年版中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 （征求意见稿）提出：（征求意见稿）提出：指南对药物治疗路径指南对药物治疗路径作了修改，体现为取作了修改，体现为取消了二线和三线治疗消了二线和三线治疗的备选路径的备选路径提出了新诊断提出了新
15、诊断2 2型糖尿型糖尿病患者短期（病患者短期（2 2周至周至3 3个月）强化胰岛素治个月）强化胰岛素治疗路径疗路径当新诊断的当新诊断的2 2型糖尿病型糖尿病HbA1c9%HbA1c9%或或FPG11.1mmol/LFPG11.1mmol/L时，时，需启动短期胰岛素强化治疗方案需启动短期胰岛素强化治疗方案20132013年版年版中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 （征求意见稿）提出：（征求意见稿）提出：2013年年ADA糖尿病诊疗指南糖尿病诊疗指南胰岛素治疗的合理时机胰岛素治疗的合理时机 大多数大多数1 1型糖尿病患者应该每天注射型糖尿病患者应该每天注射3 3到到4 4次基次基础础+
16、餐时胰岛素或连续皮下胰岛素输注治疗。餐时胰岛素或连续皮下胰岛素输注治疗。大多数大多数1 1型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物以减少低血糖风险。以减少低血糖风险。1型糖尿病型糖尿病2013年年ADA糖尿病诊疗指南糖尿病诊疗指南胰岛素治疗的合理时机胰岛素治疗的合理时机 新诊断的新诊断的2 2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和/或或血糖及血糖及A1CA1C水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。或不加其他药物。如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治
17、疗在3636个月内不能个月内不能达到或维持达到或维持A1CA1C目标，加第二种口服药物、胰高血糖素样目标，加第二种口服药物、胰高血糖素样肽肽-1-1受体激动剂或胰岛素。受体激动剂或胰岛素。2型糖尿病型糖尿病特殊情况时的胰岛素治疗时机特殊情况时的胰岛素治疗时机以下情况选择胰岛素治疗以下情况选择胰岛素治疗 新诊断新诊断2 2 型糖尿病伴明显高血糖时型糖尿病伴明显高血糖时 围手术期围手术期 感染感染 妊娠妊娠1 1型糖尿病的胰岛素治疗型糖尿病的胰岛素治疗胰岛素的起始治疗方案胰岛素的起始治疗方案 由于胰岛素分泌绝对不足，由于胰岛素分泌绝对不足，1 1型糖尿病患者型糖尿病患者需终生胰岛素替代治疗以维持生
18、命。需终生胰岛素替代治疗以维持生命。推荐所有的推荐所有的1 1型患者采用强化胰岛素治疗方型患者采用强化胰岛素治疗方案。案。2012年版年版中国中国1 1型糖尿病诊治指南型糖尿病诊治指南胰岛素的强化治疗方案胰岛素的强化治疗方案 一般三餐前用短效胰岛素或胰岛素类似物，睡前用中效一般三餐前用短效胰岛素或胰岛素类似物，睡前用中效或长效胰岛素或其类似物。或长效胰岛素或其类似物。3-4 3-4次餐前给药占日总剂量次餐前给药占日总剂量50-70%50-70%，睡前占日总剂量的，睡前占日总剂量的30-50%30-50%。按照三餐。按照三餐1/31/3，1/31/3，1/31/3或者或者1/51/5，2/52/
19、5，2/52/5分分配。配。餐时餐时+基础胰岛素基础胰岛素中国中国1 1型糖尿病诊治指南（型糖尿病诊治指南（20122012版）版）餐时胰岛素4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时 间基础胰岛素早餐生理性的胰岛素分泌基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素n基础胰岛素控制夜间和空腹血糖n进餐时予以餐时胰岛素模拟细胞的餐时胰岛素分泌餐时餐时+基础胰岛素基础胰岛素胰岛素的强化治疗方案胰岛素的强化治疗方案 适用范围：适用范围：“餐时餐时+基础胰岛素基础胰岛素”方案控制不佳的方案控制不佳的T1DMT1DM，尤其是血糖波动大
20、，反复发生酮症酸中毒，频繁的严重尤其是血糖波动大，反复发生酮症酸中毒，频繁的严重低血糖和低血糖和/或低血糖昏迷及或低血糖昏迷及“黎明现象黎明现象”明显的患者明显的患者 剂型：短效胰岛素或速效人胰岛素类似物剂型：短效胰岛素或速效人胰岛素类似物 剂量：一般剂量为剂量：一般剂量为0.40.40.5 IU/kg/d0.5 IU/kg/d 按全天总量的按全天总量的40%40%60%60%设定基础量，剩余胰岛素可按设定基础量，剩余胰岛素可按1/31/3，1/31/3，1/31/3或者或者1/51/5，2/52/5，2/52/5分配至三餐前注射分配至三餐前注射持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵）持续皮下胰岛素输注
21、（胰岛素泵）中国中国1 1型糖尿病诊治指南（型糖尿病诊治指南（20122012版）版）胰岛素泵：胰岛素泵：模拟生理性胰岛素分泌模式模拟生理性胰岛素分泌模式运动时使用减量的基础率基础率：预设的持续输注的短(速)效胰岛素满足代谢需要补充大剂量:解决高血糖大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素Meal Bolus654321增加基础率，防止黎明现象4am8am12pm4pm8pm12am胰岛素的单位12am胰岛素的非强化治疗方案胰岛素的非强化治疗方案处于蜜月期、或不能坚持强化胰岛素治疗方案的患者处于蜜月期、或不能坚持强化胰岛素治疗方案的患者可短期使用预混胰岛素治疗可短期使用预混胰岛素治疗早晨胰岛素约
22、占日用量的早晨胰岛素约占日用量的2/32/3，晚上约，晚上约1/31/3每天每天2 2次预混胰岛素次预混胰岛素中国中国1 1型糖尿病诊治指南（型糖尿病诊治指南（20122012版）版）每天每天2 2次预混胰岛素次预混胰岛素一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素4:0025507516:0020:00 24:004:00胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间 预混胰岛素 预混胰岛素生理胰岛素分泌预混胰岛素药代模拟曲线短效/速效成分中效成分早餐午餐晚餐胰岛素的非强化治疗方案胰岛素的非强化治疗方案不推荐不推荐T1DMT1DM患者使用一天一次的胰岛素注射方案患者使用一天一次的胰岛素注射方案
23、仅少数蜜月期患者短期内使用仅少数蜜月期患者短期内使用每天每天1 1次中效或长效胰岛素方案次中效或长效胰岛素方案中国中国1 1型糖尿病诊治指南（型糖尿病诊治指南（20122012版）版）胰岛素的使用剂量胰岛素的使用剂量 总量通常总量通常0.5IU/Kg/d0.5IU/Kg/d青春期前儿童通常需要青春期前儿童通常需要0.7-1.0IU/Kg/d0.7-1.0IU/Kg/d青春期需求可能使胰岛素量大幅上升，超过青春期需求可能使胰岛素量大幅上升，超过1.0 1.0 IU/Kg/dIU/Kg/d，甚至高达，甚至高达2.0 IU/Kg/d2.0 IU/Kg/d中国中国1 1型糖尿病诊治指南（型糖尿病诊治指
24、南（20122012版）版）胰岛素剂量的调整胰岛素剂量的调整 原则：根据血糖监测结果进行个体化的调整原则：根据血糖监测结果进行个体化的调整儿童儿童/青春期：空腹血糖青春期：空腹血糖5 58 mmol/L8 mmol/L，HbA1c 7.5%HbA1c 7.5%成人：空腹血糖成人：空腹血糖3.93.97.2 mmol/L7.2 mmol/L，HbA1c 7.0%HbA1c 7.0%当初始胰岛素治疗，血糖剧烈波动，频繁发生低血糖，当初始胰岛素治疗，血糖剧烈波动，频繁发生低血糖，应激状态（如创伤、精神打击等），月经前后，妊娠应激状态（如创伤、精神打击等），月经前后，妊娠期，治疗方案变动，饮食和运动等
25、生活方式发生改变期，治疗方案变动，饮食和运动等生活方式发生改变时，应注意及时调整胰岛素剂量时，应注意及时调整胰岛素剂量中国中国1 1型糖尿病诊治指南（型糖尿病诊治指南（20122012版）版）2 2型糖尿病的胰岛素治疗型糖尿病的胰岛素治疗胰岛素的起始治疗方案胰岛素的起始治疗方案 根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗预混胰岛素起始胰岛素治疗起始治疗中基础胰岛素的使用起始治疗中基础胰岛素的使用基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分当仅使用
26、基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。泌剂。继续口服降糖药治疗，联合基础胰岛素睡前注射。继续口服降糖药治疗，联合基础胰岛素睡前注射。起始剂量为起始剂量为0.2U/(kgd)0.2U/(kgd)。基础胰岛素基础胰岛素+口服药治疗方案口服药治疗方案n 睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖n 口服降糖药控制餐后血糖口服降糖药控制餐后血糖4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间基础胰岛素口服药口服药口服药早餐起始治疗中基础胰岛素的使用起始治疗中
27、基础胰岛素的使用根据空腹血糖根据空腹血糖 (3.9(3.97.2 mmol/L)7.2 mmol/L)水平调整胰岛素用量，水平调整胰岛素用量，通常每通常每3 35 5天调整天调整1 1次，每次调整次，每次调整1 14U4U直至达标。直至达标。20132013年指南提出，空腹血糖目标改为年指南提出，空腹血糖目标改为4.44.4 7.0 mmol/L 7.0 mmol/L，根据循证医学研究显示，血糖控制过于严格会增加低根据循证医学研究显示，血糖控制过于严格会增加低血糖几率，低血糖危害远远大于高血糖。血糖几率，低血糖危害远远大于高血糖。如如3 3个月后空腹血糖控制理想但个月后空腹血糖控制理想但HbA
28、1c(7.0%)HbA1c(7.0%)不达标，不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。应考虑调整胰岛素治疗方案。起始治疗中预混胰岛素的使用起始治疗中预混胰岛素的使用包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日根据患者的血糖水平，可选择每日1 12 2次的注射方案。次的注射方案。当使用每日当使用每日2 2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。起始治疗中预混胰岛素的使用起始治疗中预混胰岛素的使用起始的胰岛素剂量一般为起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kgd)0.2U/(kgd)，晚餐前注射。，晚餐前注射。根据患者空腹
29、血糖水平调整胰岛素用量，通常每根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3 35 5天调整天调整1 1次，根据血糖的水平每次调整次，根据血糖的水平每次调整1 14U4U直至空直至空腹腹血糖达标。血糖达标。每日每日1 1次预混胰岛素次预混胰岛素起始治疗中预混胰岛素的使用起始治疗中预混胰岛素的使用起始的胰岛素剂量一般为起始的胰岛素剂量一般为0.20.20.4U/(kgd)0.4U/(kgd)，按，按1:11:1的的比例分配到早餐前和晚餐前。比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每的胰岛素用量，每3 35
30、5天调整天调整1 1次，根据血糖水平每次次，根据血糖水平每次调整的剂量为调整的剂量为1 14 U4 U，直到血糖达标。，直到血糖达标。每日每日2 2次预混胰岛素次预混胰岛素 在上述胰岛素起始治疗的基础上，经充分的在上述胰岛素起始治疗的基础上，经充分的剂量调整，如血糖水平仍未达标或出现反复低剂量调整，如血糖水平仍未达标或出现反复低血糖，需进行胰岛素强化治疗血糖，需进行胰岛素强化治疗胰岛素的强化治疗方案胰岛素的强化治疗方案根据睡前和三餐前血糖分别调整睡前和三餐前的胰岛根据睡前和三餐前血糖分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每素用量，每3 35 5天调整天调整1 1次，每次调整的剂量为次，每次调整的剂
31、量为1 14U4U，直到血糖达标。直到血糖达标。开始时，可在基础胰岛素的基础上仅在一餐前（如主开始时，可在基础胰岛素的基础上仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素。之后根据血糖情况决定是否在其餐）加用餐时胰岛素。之后根据血糖情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。他餐前加用餐时胰岛素。餐时餐时+基础胰岛素基础胰岛素胰岛素的强化治疗方案胰岛素的强化治疗方案根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3 35 5天调整天调整1 1次，直到血糖达标。次，直到血糖达标。每日每日3 3次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物胰岛素的强化治疗方案胰岛素的强化治疗方案需
32、要使用胰岛素泵来实施治疗。需要使用胰岛素泵来实施治疗。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，低血糖发生的风险减少。低血糖发生的风险减少。只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。持续皮下胰岛素输注持续皮下胰岛素输注胰岛素的强化治疗方案胰岛素的强化治疗方案三、胰岛素治疗的注意事项三、胰岛素治疗的注意事项胰岛素治疗的时机胰岛素治疗的时机 胰岛素不是万能药，要严格按照指南并胰岛素不是万能药，要严格按照指南并结合患者实际情况启用胰岛素治疗。结合患者实际情况启用胰岛素治疗。胰岛素治疗的剂量胰岛素治疗的剂量Cryer
33、PE et al.Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912.一次严重的医源性低血糖一次严重的医源性低血糖 或由此诱发的心血管事件可能会抵消或由此诱发的心血管事件可能会抵消 一生维持血糖在正常范围所带来的益处。一生维持血糖在正常范围所带来的益处。高血糖低血糖高低 胰岛素启用过早或过晚，用量不足或过胰岛素启用过早或过晚，用量不足或过量是普遍存在的问题。应根据指南，同时结量是普遍存在的问题。应根据指南，同时结合患者个体情况，启用胰岛素，并调整治疗合患者个体情况，启用胰岛素，并调整治疗剂量。剂量。时刻谨记：时刻谨记：四、胰岛素治疗的最新进展四、胰岛素治疗的最新进展
34、Boucher JBoucher J等研究人员制作了组织特异性基因敲除模型等研究人员制作了组织特异性基因敲除模型（FIGIRKOFIGIRKO小鼠），同时敲除了胰岛素和胰岛素样生长小鼠），同时敲除了胰岛素和胰岛素样生长因子因子1 1受体。受体。发现小鼠白色脂肪和棕色脂肪量都显著减少。发现小鼠白色脂肪和棕色脂肪量都显著减少。说明胰岛素和说明胰岛素和IGF-1IGF-1途径在调节白色脂肪和棕色脂肪生途径在调节白色脂肪和棕色脂肪生长中有重要作用。缺失这些途径会导致基础代谢率提高长中有重要作用。缺失这些途径会导致基础代谢率提高和产热障碍。和产热障碍。胰岛素调节白色脂肪和棕色脂肪生长胰岛素调节白色脂肪和棕色脂肪生长Nat Commun.Boucher J.2012 Jun 12;3:902.胰岛素具有扩张血管的作用胰岛素具有扩张血管的作用胰岛素具有抗血小板聚集的作用胰岛素具有抗血小板聚集的作用胰岛素具有抗炎症反应的作用胰岛素具有抗炎症反应的作用胰岛素具有抗动脉粥样硬化的作用胰岛素具有抗动脉粥样硬化的作用胰岛素独立于降血糖外的心脏保护作用胰岛素独立于降血糖外的心脏保护作用J Clin Endocrinol Metab.Chaudhuri A,2012Sep;97(9):3079-91.Circulation.Ng KW,2012 Feb 7;125(5):721-8.
