1、纯音测纯音测定定第四军医大学西京医院耳鼻咽喉科第四军医大学西京医院耳鼻咽喉科王锦玲王锦玲 听力检查法听力检查法主观测听法主观测听法 音叉检查音叉检查 纯音听阈测听纯音听阈测听 耳蜗性及蜗后病变测听法耳蜗性及蜗后病变测听法 客观测听法客观测听法 声导抗测听声导抗测听 听诱发电位听诱发电位 耳声发射耳声发射 【纯音听阈测定纯音听阈测定】一、目的一、目的 测定听力损失的类型；测定听力损失的类型；确定听阈提高的程度（听觉的灵敏确定听阈提高的程度（听觉的灵敏度）；度）；观察治疗效果和病程中的听阈变化。观察治疗效果和病程中的听阈变化。是临床听力学中最基本、最常用的测是临床听力学中最基本、最常用的测听项目。
2、听项目。一个符合一个符合IEC-645IEC-645要求的听力计，定要求的听力计，定期按期按GB4845-84GB4845-84校正听力零级，按规范测校正听力零级，按规范测试要求试要求(包括正确使用掩蔽包括正确使用掩蔽)，所测得的，所测得的听力图，能为临床诊断提供重要依据。听力图，能为临床诊断提供重要依据。有时对儿童及不合作患者在有时对儿童及不合作患者在0.50.5、1 1、2 2、4 4kHzkHz任一频率用纯音反复测试所得真任一频率用纯音反复测试所得真实可靠的听阈，其价值并不逊于客观测实可靠的听阈，其价值并不逊于客观测听结果，二者亦可相互验证。听结果，二者亦可相互验证。二、基本概念二、基本
3、概念 听觉系统可视为一频谱分析器。这听觉系统可视为一频谱分析器。这种频率分析功能，虽主要在内耳及其后种频率分析功能，虽主要在内耳及其后逐级中枢，但实质上是从外耳、中耳即逐级中枢，但实质上是从外耳、中耳即巳开始。人们期望从听力图对耳聋进行巳开始。人们期望从听力图对耳聋进行定性、定量和定位诊断，实际上听力图定性、定量和定位诊断，实际上听力图更多的反映外耳、中耳及内耳的功能变更多的反映外耳、中耳及内耳的功能变化，因一侧大脑皮层病变，几乎不影响化，因一侧大脑皮层病变，几乎不影响纯音听力图。纯音听力图。1.1.声阻抗与共振频率声阻抗与共振频率 外耳及中耳是从空气外耳及中耳是从空气(低声阻低声阻)至内至内
4、耳液体耳液体(高声阻高声阻)间一种阻抗匹配变压器，间一种阻抗匹配变压器，获得最佳频响效应。获得最佳频响效应。外耳频响效应，典型共振峰位于外耳频响效应，典型共振峰位于27002700HzHz，振幅可达振幅可达1717dB.dB.。中耳结构借助于弧形鼓膜机制、听中耳结构借助于弧形鼓膜机制、听骨链杠杆作用及鼓膜与镫骨底板面积之骨链杠杆作用及鼓膜与镫骨底板面积之比，完成阻抗匹配作用。比，完成阻抗匹配作用。影响中耳传导的因素有三影响中耳传导的因素有三 质量质量(惯性成分惯性成分)，劲度，劲度(弹性成分弹性成分)，摩擦力摩擦力(阻力成分阻力成分)。磨擦作用产生声阻磨擦作用产生声阻(R)R)，质量质量(M)
5、M)和劲度和劲度(S)S)作用结果产生声抗，三者相互作用形成作用结果产生声抗，三者相互作用形成声阻抗。声阻抗。劲度在中耳传导系统中起主要作用。中劲度在中耳传导系统中起主要作用。中耳劲度取决于鼓膜、鼓室气垫、听骨链、耳劲度取决于鼓膜、鼓室气垫、听骨链、镫骨底板及内耳淋巴液的弹性。镫骨底板及内耳淋巴液的弹性。劲度声抗的倒数即声顺，两者互成反比。劲度声抗的倒数即声顺，两者互成反比。2.2.骨传导机制骨传导机制 包括包括位移式振动位移式振动(惯性惯性)、压缩式、压缩式振动振动、颅骨颅骨-鼓室振动鼓室振动。位移式振动可能是内耳的主要振动形位移式振动可能是内耳的主要振动形式，前庭窗与圆窗的压力差与相位差是
6、引式，前庭窗与圆窗的压力差与相位差是引起振动的根源，由于两窗间质量和劲度的起振动的根源，由于两窗间质量和劲度的差别，适应各种不同频率，造成不同的谐差别，适应各种不同频率，造成不同的谐振范围，外耳、中耳、内耳不同病变可能振范围，外耳、中耳、内耳不同病变可能出现不同的骨导听阈偏移。出现不同的骨导听阈偏移。位移式骨传导位移式骨传导挤压式骨传导挤压式骨传导三、纯音听阈测定的临床意义三、纯音听阈测定的临床意义 测定听力损失的类型；测定听力损失的类型；确定听阈提高的程度；确定听阈提高的程度；观察治疗效果及病程中听阈变化。观察治疗效果及病程中听阈变化。必须具备三个条件必须具备三个条件 准确而符合标准的纯音听
7、力计；准确而符合标准的纯音听力计；符合标准的隔音室；符合标准的隔音室；经过严格训练的测试人员。经过严格训练的测试人员。四、四、手控听力计的标准手控听力计的标准 国家计量法规，纯音听力计属国家强制国家计量法规，纯音听力计属国家强制检定的计量仪器，应按检定的计量仪器，应按GB7583-87GB7583-87规定校准。规定校准。耳听检验耳听检验 每天测试前，由听力正常固定测试者在每天测试前，由听力正常固定测试者在低听级低听级(10(1015dBHL)15dBHL)及高听级及高听级(气导气导(60dBHL(60dBHL，骨导骨导40dBHL)40dBHL)处仔细辨别两个耳机在各测试频处仔细辨别两个耳机
8、在各测试频率有无失真，有无衰减器和声开关发出的瞬率有无失真，有无衰减器和声开关发出的瞬态声，及其它不应有的声音。态声，及其它不应有的声音。主观校准检验主观校准检验 对一名听力正常对一名听力正常(每一测试频率都不每一测试频率都不超过超过2525dBHLdBHL)稳定的受试者测一基准听力稳定的受试者测一基准听力图，每周一次，将受试者测听结果与基图，每周一次，将受试者测听结果与基准听力图对比，如任一频率的听级超过准听力图对比，如任一频率的听级超过1010dBHLdBHL，该听力计应停止使用，进行客该听力计应停止使用，进行客观校准或基础校准。观校准或基础校准。客观校准检验客观校准检验 至少每三月校准一
9、次，将听力计衰减调至少每三月校准一次，将听力计衰减调至至7070dBHLdBHL处处，测量所有测试音的频率是否在，测量所有测试音的频率是否在规定范围内，如符合要求，分别测量两个耳规定范围内，如符合要求，分别测量两个耳机每个频率测试音的声压级，根据使用耳机机每个频率测试音的声压级，根据使用耳机型号，把测得的声压级与型号，把测得的声压级与GB4858-84GB4858-84所规定的所规定的数值的数值进行比较。与校准纯骨数值的数值进行比较。与校准纯骨GB1169-89GB1169-89导的标准零级按的数值进行比较。导的标准零级按的数值进行比较。GB8454-84GB8454-84纯音气导标准等效听阈
10、声压级纯音气导标准等效听阈声压级用用9-A9-A型耦合腔型耦合腔TDH3TDH3耳机耳机(dB)(dB)，HzHz 125 250 500 1k 1.5k 2k 3k 4k 6k 8k40.5 25.5 11.5 7.0 6.5 9.0 10.0 9.5 15.5 13.0 纯音骨导标准等效听阈力级纯音骨导标准等效听阈力级(GB11669-89)(GB11669-89)以以1uN1uN为基准为基准 骨导耳机位乳突部骨导耳机位乳突部 频率频率Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 dB 67.5 58.0 42.5 31.0 30.0 35.5 下列情况，听力计应停用并行基
11、础校准下列情况，听力计应停用并行基础校准 一个或几个频率偏离大于标定值一个或几个频率偏离大于标定值3%3%以上；以上；在在7070dBHLdBHL，测定一个或几个频率的声压测定一个或几个频率的声压级偏离级偏离GB4854-84GB4854-84所规定的数值，在所规定的数值，在5005004000Hz4000Hz大于大于3dB3dB，在，在600060008000Hz8000Hz大于大于5 dB5 dB。听到其他任何不应有的声音。听到其他任何不应有的声音。基础校准基础校准 每两年进行一次，每两年进行一次，校准程序按校准程序按GB4854-84GB4854-84及及IEC645IEC645要求进要
12、求进行。行。五、测试环境五、测试环境 测听室的环境噪声，可使测试纯音受到掩测听室的环境噪声，可使测试纯音受到掩蔽，听阈提高。故测听室内环境噪声的声压级蔽，听阈提高。故测听室内环境噪声的声压级按按GB7563-87GB7563-87要求，不应超过规定的数值。要求，不应超过规定的数值。测试过程，测听室内不应出现无关事件或测试过程，测听室内不应出现无关事件或他人干扰。室温应在他人干扰。室温应在15153535C C，相对湿度在，相对湿度在30%30%90%90%，定时换气。测试者能清楚看到被试，定时换气。测试者能清楚看到被试者的行为，而被试者不应看到测试者的动作、者的行为，而被试者不应看到测试者的动
13、作、仪器显示部分及测试结果。仪器显示部分及测试结果。六、测试步骤六、测试步骤 测试前准备测试前准备 耳镜检查耳镜检查 了解外耳道及鼓膜情况。了解外耳道及鼓膜情况。详细记录详细记录 包括姓名、年龄、听力计型号、包括姓名、年龄、听力计型号、日期，简单询问病史，从对答中了解受试者听日期，简单询问病史，从对答中了解受试者听力损失情况，初步了解听力损失程度。力损失情况，初步了解听力损失程度。仪器准备仪器准备 电源接通后预热电源接通后预热1010分钟。分钟。去除受试者眼镜、头饰、助听器等，去除受试者眼镜、头饰、助听器等，向受试者说明如何配合检查。向受试者说明如何配合检查。测试方法测试方法 先测较佳侧气导，
14、从先测较佳侧气导，从1 1kHzkHz开始，后测开始，后测2 2、3 3、4 4、6(8)6(8)kHzkHz，再测再测125125、250250、500500、1 1kHzkHz。两次两次1kHz1kHz阈值差别大于阈值差别大于10dB10dB，应重测。，应重测。如两倍频程频率阈值相差如两倍频程频率阈值相差20dB20dB应测半倍频应测半倍频。骨导通常仅测骨导通常仅测0.250.254 4kHzkHz。从从250250HzHz开始。开始。上升法和升降法上升法和升降法上升法为降上升法为降1010升升5 5。以上升法常用。以上升法常用。升降法为降升降法为降5 5升升5 5，反复，反复3 35 5
15、次。次。气导耳机压瘪外耳道口，语言频率减气导耳机压瘪外耳道口，语言频率减少少15152020dBdB。骨导耳机放在耳后不同位置，可相差骨导耳机放在耳后不同位置，可相差2020dBdB。七、临床掩蔽问题七、临床掩蔽问题 临床测听的掩蔽主要是对侧掩蔽，其目临床测听的掩蔽主要是对侧掩蔽，其目的是使非测试耳的听阈提高，而不影响或干的是使非测试耳的听阈提高，而不影响或干扰测试耳的结果。扰测试耳的结果。当测试耳声音过强时，声信号可经颅传当测试耳声音过强时，声信号可经颅传至非测试耳的耳蜗，此现象称至非测试耳的耳蜗，此现象称声音交叉声音交叉。交。交叉听力是否产生，在于非测试耳耳蜗的骨导叉听力是否产生，在于非测
16、试耳耳蜗的骨导阈值。如测试声强减去耳间衰减值后大于骨阈值。如测试声强减去耳间衰减值后大于骨导阈，则产生交叉听力。此时为非测试耳的导阈，则产生交叉听力。此时为非测试耳的反应，即反应，即影子曲线影子曲线。左耳听力曲线正常左耳听力曲线正常 右耳假阴性右耳假阴性赵方丹，男，赵方丹，男，13岁，右耳听力减退、耳鸣岁，右耳听力减退、耳鸣2天。天。被诊为分泌性中耳炎被诊为分泌性中耳炎13天后，经掩蔽纯音测听，示感音神经性聋天后，经掩蔽纯音测听，示感音神经性聋（突发性聋）（突发性聋）掩蔽（掩蔽（maskingmasking）1.1.气导听阈测听气导听阈测听 气导测听听阈超过气导测听听阈超过4040dBdB时，
17、另一时，另一耳应加掩蔽。如气导、骨导均测试，耳应加掩蔽。如气导、骨导均测试，受试耳的听阈超过非测试耳骨导听阈受试耳的听阈超过非测试耳骨导听阈4040dBdB时，非测试耳应加掩蔽。临床上时，非测试耳应加掩蔽。临床上常用常用HoodHood听影掩蔽法听影掩蔽法，亦称，亦称平台法平台法。TE纯音纯音 NTE噪声噪声 50 30 60 40 70 代表代表 50最小有效掩蔽最小有效掩蔽 70 真正真正 60 70 听阈听阈 75最大有效掩蔽最大有效掩蔽 75 80 80 85 掩蔽掩蔽HoodHood听影掩蔽法听影掩蔽法下述方法是用压耳式耳机给噪声，掩蔽下述方法是用压耳式耳机给噪声，掩蔽噪声为窄带噪声
18、。噪声为窄带噪声。第一步第一步 不加掩蔽测得受试耳的听阈，不加掩蔽测得受试耳的听阈，于于 非测试耳给相当于该耳听阈级的有效非测试耳给相当于该耳听阈级的有效掩蔽级窄带噪声，逐档加大噪声直至听掩蔽级窄带噪声，逐档加大噪声直至听不到测试音。不到测试音。第二步第二步 如纯音被掩蔽，则增加纯音级直如纯音被掩蔽，则增加纯音级直至再听到纯音。至再听到纯音。第三步第三步 加加5 5dBdB噪声，如测不到测试音，加噪声，如测不到测试音，加大测试音直至重新听到，重复这一步骤，直大测试音直至重新听到，重复这一步骤，直至连续二次加至连续二次加5 5dBdB噪声，而纯音不需加大仍噪声，而纯音不需加大仍可听到，这个在加了
19、可听到，这个在加了1010dBdB噪声仍能听到的纯噪声仍能听到的纯音级就是听阈级。音级就是听阈级。掩蔽掩蔽2.2.骨导听阈测定骨导听阈测定 注意有无骨导振动器的经气放射和堵注意有无骨导振动器的经气放射和堵耳效应，乳突处平均振动触觉阈在耳效应，乳突处平均振动触觉阈在250250HzHz约为约为4040dBdB，额部约为额部约为3030dBdB。通常先测气导听阈级较佳耳的骨导，通常先测气导听阈级较佳耳的骨导，骨导测试时非测试耳都应掩蔽。骨导测试时非测试耳都应掩蔽。第一步第一步 受试者戴好骨导耳机，对侧耳戴受试者戴好骨导耳机，对侧耳戴气导耳机，先不加掩蔽噪声，测骨导听阈气导耳机，先不加掩蔽噪声，测骨
20、导听阈.掩蔽掩蔽第二步第二步 于非测试耳加相当于该耳气导听阈于非测试耳加相当于该耳气导听阈级的有效掩蔽级的噪声，逐步加大噪声至听级的有效掩蔽级的噪声，逐步加大噪声至听不到纯音，或噪声级超过测试音不到纯音，或噪声级超过测试音4040dBdB。第三步第三步 如噪声级比测试纯音高如噪声级比测试纯音高4040dBdB仍能听仍能听到纯音，则这一纯音级即为骨导听阈级，如到纯音，则这一纯音级即为骨导听阈级，如纯音被掩蔽则加大纯音级直至又能听到纯音纯音被掩蔽则加大纯音级直至又能听到纯音。掩蔽掩蔽第四步第四步 增加增加5 5dBdB噪声级，如测试音听噪声级，如测试音听 不到，则加大纯音直到重新听到纯音，重不到，
21、则加大纯音直到重新听到纯音，重复这一步骤，直至连续复这一步骤，直至连续2 2次加次加5 5dBdB噪声纯音噪声纯音级不改变仍能听到。级不改变仍能听到。注意：掩蔽噪声可过度掩蔽或掩蔽不注意：掩蔽噪声可过度掩蔽或掩蔽不足受试耳。足受试耳。目前，掩蔽一般用窄带噪声取目前，掩蔽一般用窄带噪声取5050dBdB，白噪声取白噪声取50507070dBdB，必要时调整强度。必要时调整强度。八、耳聋分型八、耳聋分型 发生于外耳、中耳及迷路骨性包囊的耳发生于外耳、中耳及迷路骨性包囊的耳聋称聋称传导性聋传导性聋；发生于内耳者称；发生于内耳者称感音性聋感音性聋；发生于螺旋神经节和听神经干段者称发生于螺旋神经节和听神
22、经干段者称神神经性聋经性聋；发生于蜗神经核以上到听觉皮层病；发生于蜗神经核以上到听觉皮层病变称变称中枢性聋中枢性聋；内耳以上病变常不能从听力；内耳以上病变常不能从听力图上加以区分，故图上加以区分，故统称感音神经性聋统称感音神经性聋。临床上，有必要借助其他一些测试方法临床上，有必要借助其他一些测试方法鉴别病变在耳蜗抑蜗后。鉴别病变在耳蜗抑蜗后。九、九、纯音听力图分析要点纯音听力图分析要点 1 1确定是否真实可信。确定是否真实可信。2 2分析听力图时，除考虑外耳、中分析听力图时，除考虑外耳、中耳及内耳病变，还要考虑高级中枢功能、耳及内耳病变，还要考虑高级中枢功能、生理及心理状态。生理及心理状态。5
23、00500HzHz以下为低频，以下为低频，50050020002000HzHz为语频为语频(中频中频)，30003000HzHz以上为高频。以上为高频。0 0dBHLdBHL代表正常人对不同频率纯音代表正常人对不同频率纯音听阈的声压级的均值。听阈的声压级的均值。听力计各纯音信号保持允许失真程听力计各纯音信号保持允许失真程度的强度极限，称为最大输出。度的强度极限，称为最大输出。从从0 0dBdB到最大输出间的区域代表人到最大输出间的区域代表人耳听觉的动态范围。耳听觉的动态范围。十、十、听力损失分级听力损失分级 目前倡用言语频率目前倡用言语频率500500000000HzHz。零级以上零级以上30
24、304040dBdB范围，称听觉临界区域。范围，称听觉临界区域。259090dBdB 极重度极重度听力损失，不能听懂大声喊话。听力损失，不能听懂大声喊话。十一、十一、临床具体运用临床具体运用 正常听力曲线正常听力曲线 正常所测听阈与实际听力可有正常所测听阈与实际听力可有5 51010dBdB差异，低频时差异可能更大。同一患差异，低频时差异可能更大。同一患者各次测定听阈差别不超过者各次测定听阈差别不超过1010dBdB者，不应者，不应视为听力有变化。只有相邻的两个以上频视为听力有变化。只有相邻的两个以上频率的听阈高于或低于原来听阈率的听阈高于或低于原来听阈1010dBdB以上时以上时，才能视为听
25、力有改变。，才能视为听力有改变。正常听力曲线正常听力曲线 三种耳聋类型的特征三种耳聋类型的特征 传导性聋传导性聋 气导曲线低频损失较高频区为甚，骨导气导曲线低频损失较高频区为甚，骨导听阈正常成接近正常。气导听阈在任何频率听阈正常成接近正常。气导听阈在任何频率不于不于6060dBdB，听力曲线平坦，无骤升骤降。听力曲线平坦，无骤升骤降。气骨导间距气骨导间距2020dBdB者并非一定有传导性聋者并非一定有传导性聋。气骨导间距在。气骨导间距在20203030dBdB者为轻度传导性聋者为轻度传导性聋，最大者可达，最大者可达6060dBdB，多为听骨链中断、中耳多为听骨链中断、中耳畸形或镫骨底板完全固定
26、及外耳道闭锁等所畸形或镫骨底板完全固定及外耳道闭锁等所致。致。7岁岁 女女 双侧分泌性中耳炎双侧分泌性中耳炎 14岁岁 男男 左耳先天性中耳畸形左耳先天性中耳畸形陈鑫陈鑫 男男 19岁岁 左耳先天性外耳道闭锁左耳先天性外耳道闭锁46岁岁 女女 右耳手术确诊耳硬化症右耳手术确诊耳硬化症 感音性聋感音性聋 气、骨导曲线均相应下降，低频区听力气、骨导曲线均相应下降，低频区听力较佳，越至高频区听力损失越重，气骨导曲较佳，越至高频区听力损失越重，气骨导曲线基本吻合或相差线基本吻合或相差5 5dBdB。听力曲线可骤升骤降，高频区可有听力曲线可骤升骤降，高频区可有V V、U U、W W、斜坡、陡降。气导某些
27、频率听阈损失可大斜坡、陡降。气导某些频率听阈损失可大于于6060dBdB，8kHz8kHz以上多不能感受。气、骨导曲以上多不能感受。气、骨导曲线均呈谷状缺损或高频听力陡降者常示耳蜗线均呈谷状缺损或高频听力陡降者常示耳蜗性聋，常见于噪声、爆震、耳毒性聋。性聋，常见于噪声、爆震、耳毒性聋。76岁岁 女女 感音神经性聋（血管纹萎缩）感音神经性聋（血管纹萎缩）69岁岁 男男 老年性聋老年性聋 缓降型缓降型82岁岁 男男 老年性聋老年性聋 陡降型陡降型52岁岁 男男 中毒性聋（新霉素）中毒性聋（新霉素）噪声性聋听力曲线噪声性聋听力曲线46岁岁 女女 有明确来福枪噪声暴露史有明确来福枪噪声暴露史44岁岁
28、男男 有明确来福枪噪声暴露史有明确来福枪噪声暴露史靖风玲靖风玲 女女 25岁岁 双耳耳硬化症双耳耳硬化症 窗后型窗后型 梅尼埃病初期听力损失气骨导下降梅尼埃病初期听力损失气骨导下降以低频为主。以低频为主。重度感音性聋低频骨导听力比高频重度感音性聋低频骨导听力比高频好，气骨间距可达好，气骨间距可达30305050dBdB，此系低频此系低频骨导振动感，不一定表示真正骨导听力，骨导振动感，不一定表示真正骨导听力，有谓有谓“球囊听觉球囊听觉”现象。现象。47岁岁 男男 梅尼埃病（左耳）梅尼埃病（左耳）低频感音神经性聋，低频感音神经性聋，DPOAE正常，言语识别率不成比例正常，言语识别率不成比例低于纯音
29、听阈（听神经病低于纯音听阈（听神经病,auditory neuropathy）DPOAE正常正常中耳分析示中耳正常，感音神经性聋中耳分析示中耳正常，感音神经性聋孟永红，女，孟永红，女，20岁，感音神经性聋岁，感音神经性聋 遗传性遗传性孟永红，女，孟永红，女，20岁，感音神经性聋岁，感音神经性聋 遗传性遗传性蓝兰，女，蓝兰，女，10岁，右耳先天性内耳道狭窄岁，右耳先天性内耳道狭窄蓝兰，女，蓝兰，女，10岁，右耳先天性内耳道狭窄岁，右耳先天性内耳道狭窄 混合性聋混合性聋 兼双重特征。不仅骨导下降，气导听力兼双重特征。不仅骨导下降，气导听力损失更多，听力曲线可骤然起伏，气骨间距损失更多，听力曲线可骤
30、然起伏，气骨间距在低频区可大于在低频区可大于1515dBdB。常见于中耳炎并有噪常见于中耳炎并有噪声损伤或耳毒性、传导性聋晚期、局限性迷声损伤或耳毒性、传导性聋晚期、局限性迷路损伤等。路损伤等。表现低频以传导性聋为主，气骨导间有表现低频以传导性聋为主，气骨导间有明显间距，而高频气、骨导均下降，二者间明显间距，而高频气、骨导均下降，二者间差异微小或消失。差异微小或消失。左外耳道盯聍栓塞左外耳道盯聍栓塞 混合性聋混合性聋;取出耵聍后取出耵聍后呈感音神经性聋（双耳）呈感音神经性聋（双耳）女女 40岁岁 右耳慢性化脓性中耳炎右耳慢性化脓性中耳炎 混合性聋混合性聋 耳硬化症病灶累及耳蜗，多表现气耳硬化症
31、病灶累及耳蜗，多表现气骨导均下降，气骨导间有一定间距，骨骨导均下降，气骨导间有一定间距，骨导在导在2 2kHzkHz下降呈下降呈CarhartCarhart切迹。如此种曲切迹。如此种曲线发生于一侧，则应疑有中耳传音结构线发生于一侧，则应疑有中耳传音结构畸形存在。畸形存在。46岁，女，手术确诊耳硬化症（右耳）岁，女，手术确诊耳硬化症（右耳）不同传导病变时纯音气导听力损失不同传导病变时纯音气导听力损失 质量因素质量因素(M)(M)(比重、重量、惰性比重、重量、惰性)生理结构：鼓膜、听骨链、内耳淋巴生理结构：鼓膜、听骨链、内耳淋巴液重量。液重量。病理因素：鼓膜肥厚、接触鼓膜的液病理因素：鼓膜肥厚、接
32、触鼓膜的液体体(潮湿膨胀的耵聍潮湿膨胀的耵聍)、中耳积液或积脓、中耳积液或积脓、鼓膜成形术后鼓膜肿胀。鼓膜成形术后鼓膜肿胀。听力损失：高频听力下降。听力损失：高频听力下降。劲度因素劲度因素(S)(S)(僵硬度、弹性僵硬度、弹性)生理结构：中耳关节、韧带、鼓生理结构：中耳关节、韧带、鼓膜及肌肉张力，基底膜及圆窗的张力、膜及肌肉张力，基底膜及圆窗的张力、内淋巴的弹性。内淋巴的弹性。病理因素：镫骨底板固定病理因素：镫骨底板固定(早期早期)、听骨链粘连、中耳腔负压、非化脓性听骨链粘连、中耳腔负压、非化脓性中耳炎早期、鼓膜内陷、梅尼埃病早中耳炎早期、鼓膜内陷、梅尼埃病早期、膜迷路积水。期、膜迷路积水。听
33、力损失：低频听力损失。听力损失：低频听力损失。摩擦力因素摩擦力因素(F)(F)(阻力、粘滞性阻力、粘滞性)生理结构：中耳肌肉。生理结构：中耳肌肉。病理因素：中耳肌肉摩擦力增大。病理因素：中耳肌肉摩擦力增大。听力损失：全频受累，尤以中频听力听力损失：全频受累，尤以中频听力下降下降 中耳病变时的气导听力变化中耳病变时的气导听力变化 经实验及临床观察，以语频计算，经实验及临床观察，以语频计算，单纯性鼓膜穿孔单纯性鼓膜穿孔 穿孔面积为穿孔面积为15%15%，平均听力损失，平均听力损失11.611.6dBdB 穿孔面积为穿孔面积为40%40%，平均听力损失，平均听力损失22.022.0dBdB 穿孔面积
34、为穿孔面积为65%65%，平均听力损失，平均听力损失26.926.9dBdB 中耳病变时的气导听力变化中耳病变时的气导听力变化 鼓膜穿孔并有听骨链中断鼓膜穿孔并有听骨链中断 在在0.50.5kHzkHz，平均听力损失平均听力损失43.143.1dBdB；在在1 1kHzkHz，平均平均听力损失听力损失37.137.1dBdB；在在2 2kHzkHz，平均平均听力损失听力损失32.632.6dBdB。中耳病变时的气导听力变化中耳病变时的气导听力变化 气导听力曲线呈低频为主的向上斜坡形气导听力曲线呈低频为主的向上斜坡形 总平均损失总平均损失38.838.8dBdB 其中包括其中包括:鼓膜与前庭窗面
35、积比作用消失鼓膜与前庭窗面积比作用消失26.526.5dBdB 听骨链杠杆作用损失约听骨链杠杆作用损失约7.37.3dBdB 两窗间位相差损失约两窗间位相差损失约5 5dBdB 气骨导间距约气骨导间距约7.37.311.511.5dBdB 中耳病变时的气导听力变化中耳病变时的气导听力变化 当鼓膜全缺伴听骨链缺失当鼓膜全缺伴听骨链缺失 平均听力损失平均听力损失5959dB;dB;其中包括其中包括:鼓膜与前庭窗面积比作用消失鼓膜与前庭窗面积比作用消失26.526.5dBdB 听骨链杠杆作用中断损失约听骨链杠杆作用中断损失约7.37.3dBdB 两窗间位相差抵消损失约两窗间位相差抵消损失约16.21
36、6.2dBdB 气骨差距约气骨差距约39.839.8dBdB 中耳病变时的气导听力变化中耳病变时的气导听力变化当鼓膜完整而听骨链中断，听力损失当鼓膜完整而听骨链中断，听力损失5555dBdB，气骨导间距可达气骨导间距可达4343dBdB。其中包括其中包括:鼓膜丧失传导声能而损失鼓膜丧失传导声能而损失1717dBdB，听骨链中断损失听骨链中断损失3838dBdB。当鼓膜完整而听骨链中断并前庭窗封闭，当鼓膜完整而听骨链中断并前庭窗封闭，平均听力损失平均听力损失6060dBdB，气骨导间距可达气骨导间距可达5353dBdB。14岁岁 女女 头部外伤史头部外伤史 手术证实听骨链中断手术证实听骨链中断
37、传导病变时骨导听阈变化传导病变时骨导听阈变化 现已发现外耳、中耳病变亦可使骨导现已发现外耳、中耳病变亦可使骨导听阈发生变化。听阈发生变化。当外耳道堵塞，如耵聍、异物、后天当外耳道堵塞，如耵聍、异物、后天性外耳道闭锁，依阻塞情况可有不同骨导性外耳道闭锁，依阻塞情况可有不同骨导听力改变。单纯阻塞时，听力改变。单纯阻塞时，10001000HzHz以下骨导以下骨导听阈下降听阈下降10101515dBdB。若同时附着于鼓膜形若同时附着于鼓膜形成负荷，可使成负荷，可使500500HzHz骨导听阈下降骨导听阈下降2020dBdB。传导病变时骨导听阈变化传导病变时骨导听阈变化 急性中耳炎时，如中耳腔有少量液体
38、，二急性中耳炎时，如中耳腔有少量液体，二窗间压力差增加，使骨导听力下降；随液量增窗间压力差增加，使骨导听力下降；随液量增加，二窗间压力差反而减弱，骨导听阈上移。加，二窗间压力差反而减弱，骨导听阈上移。慢性中耳炎病变，过去认为骨导听力下降慢性中耳炎病变，过去认为骨导听力下降完全属感音神经性聋，现已证明，除因中耳炎完全属感音神经性聋，现已证明，除因中耳炎症和毒素累及内耳外，实际上许多纯传导病变症和毒素累及内耳外，实际上许多纯传导病变引起的骨导变异可通过手术纠正或消除。临床引起的骨导变异可通过手术纠正或消除。临床应注意鉴别。应注意鉴别。分泌性中耳炎治疗前后气、骨导变化分泌性中耳炎治疗前后气、骨导变化
39、 传导病变时骨导听阈变化传导病变时骨导听阈变化 由于中耳病变复杂，需全面考虑阻由于中耳病变复杂，需全面考虑阻塞、负荷、气压等影响质量和劲度的因塞、负荷、气压等影响质量和劲度的因素，因而改变谐振等条件，才能充分理素，因而改变谐振等条件，才能充分理解骨导听阈变化。解骨导听阈变化。当中耳腔内积脓，存在炎性肉芽组当中耳腔内积脓，存在炎性肉芽组织和胆脂瘤，不仅增加鼓膜负荷、听骨织和胆脂瘤，不仅增加鼓膜负荷、听骨链振动质量，同时增加两窗间压力差和链振动质量，同时增加两窗间压力差和位相差，使骨导振幅加大，听阈下降。位相差，使骨导振幅加大，听阈下降。錘骨固定病人手术前后气、骨导听力图錘骨固定病人手术前后气、骨
40、导听力图 传导病变时骨导听阈变化传导病变时骨导听阈变化 如同时鼓膜穿孔很小或无穿孔，中耳腔除如同时鼓膜穿孔很小或无穿孔，中耳腔除有异常负荷，又处于负压状态，此时，有异常负荷，又处于负压状态，此时，400400HzHz以下骨导听阈上移，以下骨导听阈上移，400400HzHz以上听阈反而下降。以上听阈反而下降。耳硬化症，出现耳硬化症，出现CarhartCarhart切迹，可能是在切迹，可能是在位移式振动时，位移式振动时，2 2kHzkHz位移最大。当前庭窗固定，位移最大。当前庭窗固定，2 2kHzkHz振动出现位相落后，远远大于其它频率，振动出现位相落后，远远大于其它频率，此时听骨链振幅缩小，致使
41、此时听骨链振幅缩小，致使2 2kHzkHz骨导听阈下降。骨导听阈下降。耳硬化症手术前后气、骨导听力图耳硬化症手术前后气、骨导听力图11岁，男，手术确诊双侧先天性镫骨固定岁，男，手术确诊双侧先天性镫骨固定 传导病变时骨导听阈变化传导病变时骨导听阈变化 若外耳道因炎性阻塞，伴中耳负压若外耳道因炎性阻塞，伴中耳负压增加，如咽鼓管阻塞、中耳积液等，使增加，如咽鼓管阻塞、中耳积液等，使骨导听阈降低，但负压又使其上移，二骨导听阈降低，但负压又使其上移，二者相加，一般结果是堵塞增强了负压的者相加，一般结果是堵塞增强了负压的骨导听力，骨导听阈下降，骨导听力，骨导听阈下降，10001000HzHz以下以下可超过
42、可超过1010dBdB。如听骨链损坏，中耳腔又如听骨链损坏，中耳腔又处于负压状态，则骨导听阈上移。处于负压状态，则骨导听阈上移。传导病变时骨导听阈变化传导病变时骨导听阈变化 综上所述，传导性病变时骨导听阈综上所述，传导性病变时骨导听阈变化主要取决于三种作用：即负荷、外变化主要取决于三种作用：即负荷、外耳道阻塞、鼓膜两侧气压作用。耳道阻塞、鼓膜两侧气压作用。由于传音结构病变复杂，有时是单由于传音结构病变复杂，有时是单一作用，有时是多因素作用。分析听力一作用，有时是多因素作用。分析听力图时，应根据上述声阻抗原理等，结合图时，应根据上述声阻抗原理等，结合中耳病变综合分析，以得出正确判断，中耳病变综合
43、分析，以得出正确判断，作为治疗的依据。作为治疗的依据。【耳蜗性及蜗后病变测听法】【耳蜗性及蜗后病变测听法】目的目的 鉴别听力损失的病损部位发生在耳蜗、鉴别听力损失的病损部位发生在耳蜗、蜗后，抑或在中枢。蜗后，抑或在中枢。由于一些测听法使用的刺激声信号强度由于一些测听法使用的刺激声信号强度都大于听阈，因而曾被统称为阈上听力测验。都大于听阈，因而曾被统称为阈上听力测验。近年来，由于鉴别耳蜗抑蜗后病变的方近年来，由于鉴别耳蜗抑蜗后病变的方法，有用听阈水平或阈上水平的声刺激测试，法，有用听阈水平或阈上水平的声刺激测试，故故“阈上听力测验阈上听力测验”这一名称已较少提及。这一名称已较少提及。重振试验重振
44、试验 响度重振（响度重振（loudness rloudness recruitmentecruitment）现象现象 随声强增加，响度感觉较正常人更随声强增加，响度感觉较正常人更加异常快速增长的现象称响度重振或复加异常快速增长的现象称响度重振或复聪。常见于耳蜗病变引起的感音性聋，聪。常见于耳蜗病变引起的感音性聋，如梅尼埃病、突发性聋、药物中毒性聋，如梅尼埃病、突发性聋、药物中毒性聋，噪声性聋等。实际上是一种响度噪声性聋等。实际上是一种响度“失失真真”，不出现于传导性聋。，不出现于传导性聋。1.1.双耳交替响度平衡试验双耳交替响度平衡试验(ABLB)ABLB)本法测试双耳对某一频率的传导音本法测
45、试双耳对某一频率的传导音判断为等响时各需增加的强度。判断为等响时各需增加的强度。适于双耳适于双耳1 1、2 2、4 4kHzkHz听阈相差听阈相差20205050dBHLdBHL者。根据重振程度有部分重振、者。根据重振程度有部分重振、完全重振和超重振，多见于耳蜗病变完全重振和超重振，多见于耳蜗病变引引起的感音性聋，起的感音性聋，反重振可见于蜗后病变。反重振可见于蜗后病变。ABLB梯度法梯度法 完全重振完全重振 坐标法坐标法ABLB梯度法梯度法 无重振无重振 坐标法坐标法ABLB梯度法梯度法 部分重振部分重振 坐标法坐标法ABLB梯度法梯度法 过度重振过度重振 坐标法坐标法 2.2.短增量敏感指
46、数试验短增量敏感指数试验(SISI)SISI)检查听觉对声音强度微量变化的察觉检查听觉对声音强度微量变化的察觉听力。用纯音听力。用纯音1 1kHzkHz或或4 4kHzSLkHzSL 20dB 20dB测试，经测试，经调幅使每调幅使每5 5秒出现一短时程秒出现一短时程1 1dBdB增量增量(每每300300ms/5s)ms/5s)，记录记录2020次增幅音中受试耳能感次增幅音中受试耳能感知的次数，折算成百分数。知的次数，折算成百分数。结果结果 正常人正常人3030；传导性聋；传导性聋157070为重振试验阳性。为重振试验阳性。3.3.音衰试验音衰试验(TDT)TDT)先测患耳先测患耳2 2kHzkHz听阈，以该频音阈值强听阈，以该频音阈值强度刺激度刺激1 1分钟，如有疲劳，受检者觉响度渐分钟，如有疲劳，受检者觉响度渐减，至不能听得，此时增强减，至不能听得，此时增强5 5dBdB再测，直至再测，直至能听完能听完1 1分钟，计算此期间听阈提高总分钟，计算此期间听阈提高总dBdB数数。结果结果 正常耳或传导性聋者可持续听到正常耳或传导性聋者可持续听到 达达1 1分钟以上；耳蜗病变者音衰分钟以上；耳蜗病变者音衰203030dBdB。
