1、成人高级心血管生命支持成人高级心血管生命支持（ACLSACLS）陈家桥医院急诊科陈家桥医院急诊科 护士长护士长 刘天慧刘天慧心肺复苏急救成人生存链心肺复苏急救成人生存链基础生命支持基础生命支持高级生命支持高级生命支持高级气道管理高级气道管理药物治疗药物治疗有效监测有效监测 高级心血管生命支持定义高级心血管生命支持定义 高级心血管生命支持主要程序高级心血管生命支持主要程序 气道管理的辅助措施和通气气道管理的辅助措施和通气 心脏骤停的处理心脏骤停的处理 心脏骤停后管理心脏骤停后管理内内 容容高级心血管生命支持（高级心血管生命支持（ACLS）在在BLSBLS的基础上应用特殊仪器及技术，建的基础上应用
2、特殊仪器及技术，建立和维持有效的呼吸和循环功能，通过立和维持有效的呼吸和循环功能，通过ECGECG监监测和心电图判读识别及治疗心律失常，建立有测和心电图判读识别及治疗心律失常，建立有效静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发效静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发病。病。ACLS主要程序主要程序建立人工气道建立人工气道机械通气机械通气静脉通路静脉通路与药物复苏与药物复苏脏器功脏器功能监测能监测 CPR CPR期间通气和氧疗期间通气和氧疗 1 1、球囊面罩、球囊面罩2 2、气道的辅助措施、气道的辅助措施-口咽通气道口咽通气道3 3、高级气道、高级气道-气管插管、切开气管插管、切开 CPR CPR期
3、间通气和氧疗期间通气和氧疗 CPR CPR期间经验性使用期间经验性使用100%100%的吸氧浓度可尽的吸氧浓度可尽量优化动脉血氧含量，相应增加氧输送；故量优化动脉血氧含量，相应增加氧输送；故心肺复苏期间，一旦有可能使用心肺复苏期间，一旦有可能使用100%100%的吸氧的吸氧浓度是合理的。浓度是合理的。气管插管气管插管CPRCPR期间插管目标是限制胸外心脏按压中断时间在期间插管目标是限制胸外心脏按压中断时间在1010秒之内秒之内。每分钟每分钟 8-10 8-10 次次人工呼吸，伴以人工呼吸，伴以持续的胸外按压持续的胸外按压 观察观察 观察两侧胸廓起伏观察两侧胸廓起伏 上腹部听诊上腹部听诊-听不见
4、呼吸音听不见呼吸音 两侧肺野听诊两侧肺野听诊-呼吸音对称且足够呼吸音对称且足够 仪器确认仪器确认1.1.机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。有效的自主呼吸。2.2.常采用的模式是间歇正压通气（常采用的模式是间歇正压通气（IPPVIPPV）或辅助控制）或辅助控制通气通气A/CA/C。机械通气机械通气 心室颤动心室颤动 无脉性电活动无脉性电活动 心室
5、停搏心室停搏 除了高质量除了高质量CPRCPR外，唯一已经证明可提高出院存活率的心外，唯一已经证明可提高出院存活率的心律特异性的治疗是律特异性的治疗是室颤室颤/无脉室速的除颤无脉室速的除颤 且且心室停搏与无脉性电活动心室停搏与无脉性电活动，均，均不属于不属于除颤范围除颤范围心脏骤停的处理心脏骤停的处理1.1.适应症：心室颤动和心室扑动的绝对适应症适应症：心室颤动和心室扑动的绝对适应症2.2.心跳骤停后先立即行心肺复苏，同时准备除颤心跳骤停后先立即行心肺复苏，同时准备除颤仪，判断如果是室颤要在仪，判断如果是室颤要在3 3分钟内除颤。分钟内除颤。3.3.一次电除颤后，无需立马观察心律，此时应立一次
6、电除颤后，无需立马观察心律，此时应立即恢复新一轮的心肺复苏即恢复新一轮的心肺复苏，再判断心律，确定是否，再判断心律，确定是否再次除颤。（即使一次除颤成功，初期刚恢复心律再次除颤。（即使一次除颤成功，初期刚恢复心律仍无法满足重要脏器血液供应）仍无法满足重要脏器血液供应）4.4.除颤成功定义：除颤成功定义：1 1）室颤消失，变为心室静止；）室颤消失，变为心室静止；2 2）恢复自主心律。恢复自主心律。注：不建议注：不建议“连续三次电击方案连续三次电击方案”电除颤（非同步电复律）电除颤（非同步电复律）除颤能量除颤能量成人除颤成人除颤肾上腺素肾上腺素 CPRCPR期间最常用的心血管活性药物；期间最常用的
7、心血管活性药物；显著升高中心动脉压，增加冠状动脉和脑灌注显著升高中心动脉压，增加冠状动脉和脑灌注压压 应用应用大剂量大剂量肾上腺素是肾上腺素是禁忌禁忌或有害的；或有害的；建议成建议成人每人每3-53-5分钟应用肾上腺素分钟应用肾上腺素1mg1mg 静脉给药静脉给药 骨内给药（骨髓腔穿刺）骨内给药（骨髓腔穿刺）气管内给药气管内给药 用于停搏心律的药物用于停搏心律的药物抗心律失常药抗心律失常药 首选首选胺碘酮胺碘酮，序贯应用，序贯应用CPRCPR电击电击CPRCPR血管收缩药治血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射静脉注
8、射150150300mg300mg胺碘酮胺碘酮 如果没有胺碘酮，可静脉应用利多卡因（初始剂量为如果没有胺碘酮，可静脉应用利多卡因（初始剂量为1 11.5mg/kg1.5mg/kg，每隔，每隔5-10min5-10min减半重复，最大剂量减半重复，最大剂量3mg/kg3mg/kg）用于停搏心律的药物用于停搏心律的药物心脏骤停期间不推荐常规使用的措施心脏骤停期间不推荐常规使用的措施 阿托品（不再做为心搏停止和无脉性电活动时的常规阿托品（不再做为心搏停止和无脉性电活动时的常规用药，并已从高级生命支持中的心跳骤停处理流程用药，并已从高级生命支持中的心跳骤停处理流程 中中去掉）去掉）碳酸氢钠（人工气道建
9、立成功，进行机械通气后可根碳酸氢钠（人工气道建立成功，进行机械通气后可根据血气分析给予此药）据血气分析给予此药）不主张联合用药，所谓不主张联合用药，所谓“心三联针心三联针”已经淘汰已经淘汰 不主张心内注射，给药途径最佳选择为靠近心脏的大不主张心内注射，给药途径最佳选择为靠近心脏的大静脉。静脉。给药途径：给药途径：1.1.外周静脉给药：推药后再外周静脉给药：推药后再快速推快速推20ml20ml生理盐水生理盐水利于药物利于药物进入循环；实验证明，从外周静脉给药自然达到心脏约进入循环；实验证明，从外周静脉给药自然达到心脏约10-15s10-15s）2.2.骨内给药：药物剂量与静脉给药相同，但国内难以
10、实现骨内给药：药物剂量与静脉给药相同，但国内难以实现3.3.中心静脉给药：熟练操作的急救人员实施中心静脉给药：熟练操作的急救人员实施4.4.气管导管内给药：如果不能建立以上通道可气管内给药，气管导管内给药：如果不能建立以上通道可气管内给药，通常气管内给药剂量是通常气管内给药剂量是静脉剂量的静脉剂量的2-2.52-2.5倍倍，之前用注，之前用注射用水或生理盐水稀释（射用水或生理盐水稀释（5-10ml5-10ml）用力（用力（5 5 厘米）快速（厘米）快速（100 100 次次/分钟）按压并等待分钟）按压并等待 胸壁回弹胸壁回弹 尽可能减少按压的中断尽可能减少按压的中断 避免过度通气避免过度通气
11、每每 2 2 分钟交换一次按压职责分钟交换一次按压职责 如果没有高级气道，应采用如果没有高级气道，应采用 30:2 30:2 的按压通气比率的按压通气比率继续保证高质量的心肺复苏继续保证高质量的心肺复苏CPRCPR期间的监测期间的监测 脉搏和血压脉搏和血压 冠脉灌注压冠脉灌注压(CPP)(CPP)和动脉舒张压和动脉舒张压-如果动脉舒张压 20 mm Hg，尝试提高心肺复苏质量 中心静脉血氧饱和度（中心静脉血氧饱和度（ScvO2ScvO2）-如果 ScvO2 30%，尝试提高心肺复苏质量 脉搏血氧测定脉搏血氧测定 动脉血气动脉血气 超声心动图超声心动图-可诊断心脏骤停的可逆病因心脏呼吸骤停的可逆
12、原因心脏呼吸骤停的可逆原因5H 5T1.1.恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注2.2.转移到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症转移到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房监护病房3.3.识别并治疗急性冠状动脉综合症识别并治疗急性冠状动脉综合症 (ACS)(ACS)和其他可逆病因和其他可逆病因4.4.控制体温以促进神经功能恢复，控制体温以促进神经功能恢复，早期进行降温，头部为早期进行降温，头部为主主5.5.预测、治疗和防止多器官功能障碍，包括避免过度通气预测、治疗和防止多器官功能障碍，包括避免过度通气和氧过多。和氧过多。心脏骤停后
13、治疗的初始目标和长期关键目标心脏骤停后的管理心脏骤停后的管理亚低温和目标体温管理 治疗性低温（亚低温）能改善存活率和神经功能的康复；治疗性低温（亚低温）能改善存活率和神经功能的康复；院外室颤型心脏骤停院外室颤型心脏骤停ROSCROSC（自主循环恢复）后昏迷成人患（自主循环恢复）后昏迷成人患者，推荐降温（肛温）到者，推荐降温（肛温）到32323434并持续并持续12122424小时；小时；对院内任何初始心律或院外初始心律为对院内任何初始心律或院外初始心律为PEAPEA（无脉性电活动）（无脉性电活动）或心室停搏的心脏骤停或心室停搏的心脏骤停ROSCROSC后昏迷的成年患者，也可以考后昏迷的成年患者
14、，也可以考虑人工低温；虑人工低温；对于心脏骤停复苏后的自发性轻度低温（对于心脏骤停复苏后的自发性轻度低温（3232）的昏迷）的昏迷者，在者，在ROSCROSC后第一个后第一个4848小时期间应避免主动复温；小时期间应避免主动复温；患者患者ROSCROSC后，应密切监测患者中心体温，积极采取措施避后，应密切监测患者中心体温，积极采取措施避免体温过高。免体温过高。亚低温治疗亚低温治疗降低体温降低体温/脑温脑温降低脑代谢降低脑代谢减轻脑水肿减轻脑水肿降低颅内压降低颅内压改善脑灌注改善脑灌注改善氧供需平衡改善氧供需平衡减少酸中毒减少酸中毒抑制氧自由基抑制氧自由基过氧化反应过氧化反应减少脑细胞死减少脑细
15、胞死亡亡呼吸的评估和支持呼吸的评估和支持 ROSCROSC后，应避免常规过度通气，因为这可能会导致大脑血管后，应避免常规过度通气，因为这可能会导致大脑血管过度收缩加重全脑缺血。过度通气或过大潮气量会导致胸内压过度收缩加重全脑缺血。过度通气或过大潮气量会导致胸内压增高，可导致血液动力学不稳定。增高，可导致血液动力学不稳定。可以考虑调整通气频率和潮气量，以维持正常偏高的可以考虑调整通气频率和潮气量，以维持正常偏高的PaCO2PaCO2（404045mmHg45mmHg）。）。一旦一旦ROSCROSC，调整调整FiO2FiO2到使到使SaO294%SaO294%时所需的最低浓度时所需的最低浓度，确保
16、，确保有足够氧供同时避免组织氧过多。有足够氧供同时避免组织氧过多。心脏和循环的评估与支持心脏和循环的评估与支持 ROSCROSC后，应评估患者的后，应评估患者的1212导联导联ECGECG和心脏标记物。应立即做和心脏标记物。应立即做ECGECG，以确定是否有急性以确定是否有急性STST段抬高。段抬高。血流动力学不稳定者，采取补液治疗和血管活性药、正性肌力血流动力学不稳定者，采取补液治疗和血管活性药、正性肌力药和强心扩管药。必要时进行调整，以最大优化血压、心排出量药和强心扩管药。必要时进行调整，以最大优化血压、心排出量和全身灌注。和全身灌注。目前认为合理的目标是目前认为合理的目标是MAPMAP（
17、平均动脉压）（平均动脉压）65mmHg65mmHg神经学的评估和支持神经学的评估和支持 ROSCROSC后癫痫发作常见，发生于后癫痫发作常见，发生于5%5%20%20%昏迷的心脏骤停存昏迷的心脏骤停存活者。活者。与用于治疗其他病因导致的癫痫持续状态相同的抗惊厥方与用于治疗其他病因导致的癫痫持续状态相同的抗惊厥方案，可以考虑在心脏骤停后患者使用。（地西泮、苯妥英案，可以考虑在心脏骤停后患者使用。（地西泮、苯妥英钠）钠）其他器官系统的评估和支持其他器官系统的评估和支持 心脏骤停后心脏骤停后ROSCROSC的成年患者，可以考虑血糖中等控制目标的成年患者，可以考虑血糖中等控制目标（8 810 mmol
18、/L10 mmol/L）的策略。心脏骤停后不应试图控制血糖）的策略。心脏骤停后不应试图控制血糖浓度在更低范围（浓度在更低范围（4.44.46.1mmol/L6.1mmol/L），因为这会增加低血），因为这会增加低血糖的危险。糖的危险。心脏骤停后人工诱导低温期间，对于需要机械通气或抑制心脏骤停后人工诱导低温期间，对于需要机械通气或抑制寒战的危重病患者，考虑适当使用镇静和镇痛是合理的。寒战的危重病患者，考虑适当使用镇静和镇痛是合理的。神经肌肉阻滞剂的使用时间应尽量减到最少或不使用。神经肌肉阻滞剂的使用时间应尽量减到最少或不使用。心心脏脏骤骤停停后后的的管管理理ACLS 环形流程图环形流程图-AHA 2010
