1、拿什么拯救你：拿什么拯救你：我的糖心我的糖心孝义市人民医院内分泌科 李小丽糖尿病病例分享入院时间2017年5月17日 主 诉口干多饮6年，心悸胸闷2月，头晕纳差1周基本信息男，68岁一般情况现病史现病史v 6年前无明显诱因出现口干多饮，每日饮水约3000ml，伴消瘦乏力，偶测血糖高(具体值不详)，未予以重视。v 同年因胆囊结石手术，测空腹血糖16moL，餐后2h血糖2 7mmo/L，短期胰岛素治疗，出院后自行停药。平素无规律体育锻炼，饮食控制差，未规律监测血糖。v 2月前劳累后出现心悸、胸闷、胸痛，未予以重视。现病史现病史v 一周前出现头晕、乏力、纳差，无恶心呕吐，自测血糖19.1mmol/L
2、，为进一步诊治收住我科。v 患者发病以来，精神状况一般，饮食、睡眠尚可，夜尿4-5次，大便干结,1次/2-3日，体重减轻约10公斤。既往史既往史v 高血压病史7年，血压最高170/100mmHg，口服“氯沙坦钾”降压，血压控制在120-130/80-90mmHg。有高脂血症病史，未予以干预。6年前因胆囊结石行胆囊切除术。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史个人史、家族史、家族史个人史足月顺产，否认牛乳添加史。生长于原籍，未到过疫区，无有害及放射物接触史。家族史母亲患有糖尿病，死于心肌梗死，父亲患有高血压病，死于脑出血。否认其他家族性遗传病史。体体 格格
3、 检检 查查查 体神志清楚，精神好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，心率82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿，双足皮温正常，双足背动脉搏动弱。双足浅感觉减退。生命体征T:36.5 P:82次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg身高:165cm 体重:87Kg BMI:31.96Kg/m2 辅助检查辅助检查v 即刻血糖21.3mmol/L，血酮3.4mmol/L；v 尿常规：尿葡萄糖2+，尿蛋白(-)，尿酮体(+)；v 糖化血红蛋白:12.9%；v 胰岛素抗体检查：IAA、ICA、GAD阴性v 空
4、腹C肽：2.15ng/ml (1.1-4.4ng/ml)v 尿微量白蛋白：17.9mg/L (0-14.9mg/L）v 血 脂:TC3.61mmol/L,TG2.44 mmol/L HDL0.81mmol/L,LDL1.88mmo/L辅助检查辅助检查v 肌 酶:AST13.5UL,LDH139.1U/L,CK86.0U/L,CK-MB6.4U/L,HBDH103.2UL；v 心梗三项：心肌肌钙蛋白0.10ng/ml 心肌肌红蛋白30.0ng/ml 肌酸激酶同工酶2.50ng/mlv 电解质：K 3.30mmol/L v 血常规、血气分析、肝功、肾功、甲功等其他生化指标均大致正常。检查项目检查结
5、果颈部血管彩超双侧颈动脉多发软斑，双侧椎动脉未见明显异常眼底检查未见异常心电图窦性心律，电轴左偏，肢体导联低电压，V1-6导联ST段压低，T波低平、正负双向。胸部正侧位片心肺隔未见明显异常腹部B超脂肪肝（中度），胆囊切除术后胰脾双肾未见明显异常。心脏彩超左室扩大，左室壁节段性运动异常，EF52%。辅 助 检 查初步诊断初步诊断v 2型糖尿病 糖尿病酮症 糖尿病血管病变 糖尿病肾损害v 冠状动脉性心脏病 劳累性心绞痛v 电解质紊乱：低钾血症v 高血压病3级（极高危险组）v 高甘油三酯血症v 胆囊切除术后 治疗方案治疗方案v 一般治疗：持续低流量吸氧，血压监测，血糖监测，注意休息 糖尿病饮食，低盐
6、低脂饮食。v 专科治疗：补液、小剂量胰岛素静点降糖纠酮，补钾纠正低钾血症；降糖：胰岛素泵降糖治疗；降压：氯沙坦钾 100mg/次 1次/日 口服；v 改善微循环、保护肾脏；v 扩冠、抑制血小板聚集、稳定斑块、降低心肌耗氧量。v 监测电解质，心肌酶，24小时动态心电图。日日期期治疗方案治疗方案早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐睡前睡前 门冬门冬胰岛素胰岛素三餐前三餐前门冬胰岛素门冬胰岛素2424小时基础小时基础前前 后后2h2h 前前 后后2h2h 前前 后后2h2h 5.175.17补液补液9.2-14.8mmol/L9.2-14.8mmol/L（尿酮体转阴）（尿酮体转阴）5.185.186-6-46-
7、6-414147.827.829.629.624.124.1212.3512.356.716.718.128.128.008.00治疗过程胸闷心慌21.3mmol/L4.12mmol/L低血糖反应治疗过程治疗过程11：30-饥饿、心慌、胸闷、气促；脉搏94次/分、呼吸22次/分，血压157/76mmHg 即刻血糖:4.12mmo/L 心电图：ST-T较前无明显演变,偶发室性早搏；给予进食糖块，心理安慰。11:45-心前区不适症状减轻，精神明显好转 复查血糖8.96mmoL 复查心电图无演变 心肌酶、心梗标志物正常日日期期治疗方案治疗方案早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐睡前睡前 门冬门冬胰岛素胰岛素三餐
8、前三餐前门冬胰岛素门冬胰岛素2424小时基础小时基础前前 后后2h2h 前前 后后2h2h 前前 后后2h2h 5.175.17补液补液9.2-14.8mmol/L9.2-14.8mmol/L5.185.186-6-46-6-414147.827.829.629.624.124.1212.3512.356.716.718.128.128.008.005.195.196-4-46-4-413.213.27.977.978.378.378.358.358.618.615.125.1215.6015.6011.0811.085.205.206-4-46-4-412.012.06.076.078.47
9、8.478.478.479.549.5411.2611.2610.6610.6610.8310.835.215.216-4-46-4-412.012.07.027.029.469.467.257.258.678.6711.5611.568.168.165.325.325.225.224-4-34-4-311.611.66.076.078.638.634.234.238.238.236.416.416.666.666.716.715.245.244-4-34-4-310.810.87.177.179.819.8110.0210.026.586.5810.1510.158.308.3011.611
10、1.61治疗过程日日期期治疗方案治疗方案早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐睡前睡前 利拉鲁肽利拉鲁肽门冬胰岛素门冬胰岛素2424小时基础小时基础前前 后后2h2h 前前 后后2h2h 前前 后后2h2h 5.265.260.6mg0.6mg8.28.26.526.527.237.236.246.248.238.239.219.219.169.169.289.285.275.270.6mg0.6mg7.67.66.806.808.408.408.668.669.129.125.865.869.259.2510.0210.025.285.280.6mg0.6mg7.07.07.107.109.099.098
11、.698.699.889.8810.0510.059.939.9310.0010.005.295.291.2mg1.2mg停胰岛素泵停胰岛素泵7.037.0310.2010.209.259.2510.0810.0810.2310.239.069.069.819.815.305.301.2mg1.2mg-6.966.968.948.947.237.239.259.258.248.246.166.169.259.256.026.021.2mg1.2mg-6.896.899.289.289.679.678.498.498.268.269.349.3410.0310.03治疗过程患者随访患者随访v 患
12、者血糖：空腹5.8-7.6mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.6mmol/L；v 血压105-123/70-80mmHg,复查血脂正常。v 体重87Kg 76Kgv BMI:31.96Kg/m2 27.92Kg/m2v 未再发作心慌、胸闷不适糖尿病合并糖尿病合并CVD中国地图中国地图2型糖尿病自然病程与血管病变结局型糖尿病自然病程与血管病变结局尚在代谢正常状态尚在代谢正常状态 基因？基因？环境？环境？代谢综合征代谢综合征胰岛素抵抗胰岛素抵抗进进 展展结结 局局启启 动动心脑血管疾病心脑血管疾病肾病肾病视网膜病变视网膜病变血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗细胞功能细胞功能糖尿病心血管危险因素糖尿病心
13、血管危险因素代谢因素代谢因素凝血和炎症因素凝血和炎症因素血管相关因素血管相关因素 高血糖高血糖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高胰岛素血症高胰岛素血症 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 低低HDLHDL胆固醇胆固醇 小而密小而密LDLLDL 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 PAI-1 PAI-1增加增加 血小板活化增加血小板活化增加 纤维蛋白原增加纤维蛋白原增加 P P选择素，选择素，VCAM-1VCAM-1和和ICAM-1ICAM-1增加增加 组织因子和组织因子和VIIVII因子增加因子增加 NO NO生物利用度降低生物利用度降低 C C反应蛋白增加反应蛋白增加 高血压高血压 内皮依赖性血管舒张功
14、能受损内皮依赖性血管舒张功能受损 动脉钙化增加动脉钙化增加 动脉顺应性下降动脉顺应性下降LDL，低密度脂蛋白；，低密度脂蛋白；HDL，高密度脂蛋白；，高密度脂蛋白；PAI-1，血浆纤溶酶原激活抑制物，血浆纤溶酶原激活抑制物-1；VCAM-1，血管细胞，血管细胞粘附分子粘附分子-1；ICAM-1，细胞间粘附分子，细胞间粘附分子-1Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p906糖尿病合并冠心病的临床特点糖尿病合并冠心病的临床特点n发生年龄：发生年龄：T1DMT1DM可早发于可早发于30-4030-40岁，岁，T2DMT2DM多于多于50-6050-60岁岁 n症状不典型：症状不
15、典型：心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭更为常见心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭更为常见无症状冠心病无症状冠心病可占可占20205050不典型心绞痛，无症状心肌缺血（不典型心绞痛，无症状心肌缺血（50-65%50-65%）、无痛性心肌梗）、无痛性心肌梗死（死（42-54.5%42-54.5%）可有可有不典型症状不典型症状：疲乏、胃肠道症状、劳力性呼吸困难等疲乏、胃肠道症状、劳力性呼吸困难等陈灏珠主编，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005.p1028糖尿病合并冠心病的临床特点糖尿病合并冠心病的临床特点n心肌梗塞的死亡率和发生率高：心肌梗塞的死亡率和发生率高：糖尿病患者急性心肌梗塞得病死率为糖尿病
16、患者急性心肌梗塞得病死率为27-38.7%27-38.7%，比非糖尿病心，比非糖尿病心悸梗塞高悸梗塞高2-32-3倍倍 主要死于房颤、心源性休克主要死于房颤、心源性休克 n造影常见多支病变，狭窄程度重，多以复杂性病变为造影常见多支病变，狭窄程度重，多以复杂性病变为主主n糖尿病冠心病病人常伴心脏自主神经病变糖尿病冠心病病人常伴心脏自主神经病变表现为静息心率加快，心电图表现为静息心率加快，心电图R-RR-R间期的变异较小间期的变异较小陈灏珠主编，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005.p1028糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治A-AspirinA-Aspirin：抗血小板、抗凝
17、、溶栓、扩血管药物治疗抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressureB-Blood pressure：抗高血压治疗抗高血压治疗C-CholesterinC-Cholesterin：调脂治疗调脂治疗 D-DiabetesD-Diabetes：控制空腹及餐后血糖控制空腹及餐后血糖E-EducationE-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟 综综合合治治疗疗糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血压(mmHg)130
18、/80TC(mmol/L)4.5HDL-C(mmol/L)男 性1.0女 性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5(22.0mg/g)女 性3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)1502013年版2017年版心血管疾病（心血管疾病（CVD）患者的血糖管理）患者的血糖管理-五维管理五维管理 FBG PBG 低血糖低血糖 血糖波动血糖波动 HbA1c FBGFBGv 操作简便，FPG是筛查和监测糖尿
19、病的最常用指标。v Framingham研究显示，FPG与女性冠心病风险增加相关，但未增加男性冠状动脉粥样硬化性CVD或冠心病的短期风险。中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）1.宽松控制2.一般控制3.严格控制 空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L 空腹血糖或餐前血糖：6-8 mmol/L 空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.0 mmol/L CVD患者患者FBG控制目标控制目标心血管疾病（心血管疾病（CVD）患者的血糖管理）患者的血糖管理-五维管理五维管理 FBG PBG 低血糖低血糖 血糖波动血糖波动 HbA1c PBG8.05-23.116.07-8.042.7-6.063
20、.2-5.35.4-5.75.8-11.60,70,750,80,850,90,95IMT(mm)OGTT 的的2小时血糖小时血糖(mmol/l)HbA1c(%)RIAD研究研究:餐后血糖升高可增加餐后血糖升高可增加IMTTemelkova-Kurktschiev TS,et al.Diabetes Care 2000;23:1830-1834 DECODA研究(n=6,817)Diabetologia 2004;47:38594.空腹血糖(mmol/L)经2小时血糖校正00.51.01.52.02.53.03.56.16.16.97.0p=0.83心血管死亡多变量风险率2小时血糖(mmol/
21、L)经空腹血糖校正7.87.811.0 11.1p0.001餐后高血糖可增加心血管相关死亡风险餐后高血糖可增加心血管相关死亡风险餐后高血糖加重内皮功能失调促进动脉粥样硬化病变的发生和进展Ceriello A.Diabetologia.2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16 餐后血糖促进动脉粥样硬化的发生、发展餐后血糖促进动脉粥样硬化的发生、发展中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）1.宽松控制2.一般控制3.严格控制 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平：8-12 mmol/L 餐后2h或 不能进食时任意时点血糖水平：8-10 mmol/L餐后2h或不能进食时任意时点血
22、糖水平：6-8 mmol/L CVD患者PBG控制目标心血管疾病（心血管疾病（CVD）患者的血糖管理）患者的血糖管理-五维管理五维管理 FBG PBG 低血糖低血糖 血糖波动血糖波动 HbA1c HbA1C Khaw KT,et al.Ann Intern Med.2004,141(6):413-20 EPIC-Norfolk研究：心血管风险与研究：心血管风险与HbA1c水平相关水平相关CVD患者患者HbA1C控制目标控制目标v 强化控制HbA1c是否能带来确切心血管获益尚存争议。v ACCORD、ADVANCE和VADT等研究发现，强化控制HbA1c尽管可降低微血管并发症，但未必能带来大血管
23、获益。v 2015年糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南：合并CVD的患者一般HbA1c目标应控制在7.0%8.5%，但要个体化调整。心血管疾病（心血管疾病（CVD）患者的血糖管理）患者的血糖管理-五维管理五维管理 FBG PBG 低血糖低血糖 血糖波动血糖波动 HbA1c 血糖波动血糖波动血糖波动血糖波动v 血糖波动比血糖持续性增高对血管的危害更大。v 马长生教授团队的研究发现，平均血糖波动幅度（MAGE）是冠心病的独立危险因素，MAGE3.4 mmol/L，CVD风险增加2.6倍。v Saisho Y等指出，血糖波动促进CVD发生发展的主要机制是急剧血糖变化激活体内氧化应
24、激反应，最终加速动脉粥样斑块形成。心血管疾病（心血管疾病（CVD）患者的血糖管理）患者的血糖管理-五维管理五维管理 FBG PBG 低血糖低血糖 血糖波动血糖波动 HbA1c 低血糖低血糖原因原因v 胰岛素治疗后胰岛素治疗后v 口服降糖药口服降糖药v 其他药物治疗后其他药物治疗后v 进食减少或吸收不良进食减少或吸收不良v 运动过度运动过度v 饮酒饮酒v 肝、肾功能不全肝、肾功能不全v 早期早期2 2型糖尿病的迟发性型糖尿病的迟发性餐后低血糖餐后低血糖v 合并其他疾病或状况合并其他疾病或状况胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252低血糖：生化指标正常人：血糖正常人：血
25、糖2.8mmol/L糖尿病患者：血糖糖尿病患者：血糖3.9mmol/L低血糖症：生化指标+临床表现多数患者属于此类 血糖血糖2.8mmol/L（50mg/l）,同时有临床症状和体征同时有临床症状和体征低血糖反应：临床名词 易发生于血糖迅速下降时 指患者有与低血糖相应的临床症状及体征指患者有与低血糖相应的临床症状及体征,血糖多血糖多 2.8 mmol/L,亦亦可不低可不低低血糖的相关定义低血糖的相关定义1.ADA低血糖工作组2005年报告低血糖的临床表现低血糖诱发心绞痛机制低血糖诱发心绞痛机制v 低血糖时机体通过神经系统作用直接升高血糖和刺激抗胰岛素激素分泌增多加强交感神经及肾上腺素对“能量储存
26、“的动员,而促使血糖恢复正常;v 交感神经兴奋、肾上腺素分泌増加、心肌耗氧量增加、周围小动脉收缩而增加心脏后负荷,使心脏的负担加重,同时冠状动脉收缩又减少心肌的供氧量,诱发心绞痛和心力衰竭GLP-1对心血管系统有保护作用对心血管系统有保护作用心脏心脏(心肌心肌)增加葡萄糖摄入增加葡萄糖摄入(非胰岛素机制非胰岛素机制)p38 MAP激酶活性激酶活性 GLUT-1转运转运抑制凋亡抑制凋亡血管系统血管系统一氧化氮依赖性血管舒张一氧化氮依赖性血管舒张在培养的内皮细胞中减少由在培养的内皮细胞中减少由TNF 介导的介导的PAI-1分泌分泌肾肾l当钠过载以及容量扩张当钠过载以及容量扩张时增加排钠和利尿时增加
27、排钠和利尿 GLP-11.Gutzwiller et al.Endocrinol Metab 2004;89:305561;2.Gutzwiller et al.Digestion 2006;73:142503.Golpon et al.Regul Pept 2001;102:816;4.Liu et al.J Endocrinol 2008;196:5765;5.Liu et al.J Endocrinol 2009;201:5966;6.Zhao et al.J Pharmacol Exp Ther 2006;317:110613.;7.Bose et al.Diabetes 2005;54:14651综合管理理念贯穿始终综合管理理念贯穿始终
