1、第三章中枢神经系统药药物学基础第五节镇痛药 导学案例病人，女，60岁。患有肝癌，自觉疼痛难忍，影响休息及睡眠。办理了麻醉药品专用卡，医生为其开吗啡缓释片，连续服药半个月，病人感觉疼痛缓解，生活质量得到明显提高；同时病人服药期间有时会出现恶心、眩晕、呼吸减慢的症状 请思考1.医生为其开吗啡缓释片合理吗2.病人用药期间为什么会出现上述症状3.使用吗啡时应注意哪些事项导学案例与思考 镇痛药是作用于中枢神经系统特定部位的阿片受体，能选择性地减轻或消除疼痛，而不影响意识和其他感觉的一类药物 绝大多数镇痛药反复多次使用后易产生身体依赖性（成瘾性），属于“麻醉药品”，必须严格按照国家的相关法律法规进行管理和
2、使用镇痛药常用镇痛药分为三类1.阿片生物碱类镇痛药2.人工合成镇痛药3.其他镇痛药镇痛药 一、阿片生物碱类镇痛药吗 啡 是阿片中的主要生物碱，为阿片受体激动药 口服后胃肠道吸收快，首过消除明显，因此常采用皮下注射给药 脂溶性低，仅有少量透过血脑屏障，但足以发挥作用，也可通过胎盘屏障进入胎儿体内 主要在肝内代谢，绝大多数经肾排泄，少量经胆汁及乳汁排泄 1.中枢神经系统作用（1）镇痛 具有很强的镇痛作用，对慢性持续性钝痛效果强于间断性锐痛，但对神经性疼痛效果差（2）镇静 具有明显的镇静作用，能消除由于疼痛引起的紧张、恐惧等情绪症状，同时会产生欣快感吗啡 1.中枢神经系统作用（3）镇咳抑制延髓咳嗽中
3、枢，产生强大的镇咳作用对各种剧烈咳嗽均有良好的疗效易产生身体依赖性，常用可待因替代（4）抑制呼吸治疗量即可抑制呼吸，剂量增加，作用加强呼吸抑制是吗啡急性中毒致死主要原因（5）其他1）使瞳孔缩小，吗啡中毒瞳孔缩小为针尖样大小2）催吐作用，引起恶心、呕吐吗啡 2.心血管系统 能扩张血管，引起直立性低血压 能抑制呼吸，使CO2蓄积，脑血管扩张，导致颅内压升高吗啡 3.平滑肌作用（1）胃肠道平滑肌 能提高胃肠道平滑肌和括约肌的张力，抑制胃肠道蠕动，引起便秘（2）胆道平滑肌 吗啡可使胆道Oddi括约肌收缩，胆道排空受阻，胆囊内压明显升高，引起上腹部不适，严重者可诱发胆绞痛吗啡 3.平滑肌作用（3）其他
4、1）可提高膀胱括约肌和输尿管平滑肌张力，引起排尿困难、尿潴留2）可对抗缩宫素对子宫的兴奋作用，使产程延长3）大剂量可使支气管平滑肌收缩，诱发或加重哮喘吗啡 1.镇痛 吗啡对各种疼痛均有效，但连续应用易成瘾，故主要用于其他镇痛药无效时的急性锐痛，如严重创伤、烧伤、手术及癌症晚期等引起的剧烈疼痛 也可用于血压正常的心肌梗死病人的剧痛 对内脏平滑肌痉挛导致的绞痛，如胆绞痛、肾绞痛需与阿托品类解痉药合用吗啡 2.心源性哮喘 治疗左心衰竭突发急性肺水肿而引起的心源性哮喘病人，除给予强心苷、氨茶碱和吸氧外，静脉注射吗啡效果良好，缓解气促和窒息感，促进肺水肿的吸收吗啡 2.心源性哮喘 作用机制为1）镇静作用
5、可消除病人的焦虑、恐惧情绪，间接减轻心脏负担2）抑制呼吸中枢，降低对CO2的敏感性，使喘息得到缓解3）扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷，有利于肺水肿的消除 吗啡 1.一般反应 治疗量的吗啡可引起恶心、呕吐、嗜睡、眩晕、呼吸抑制、尿潴留、便秘和直立性低血压等吗啡 2.耐受性和成瘾性 连续多次应用吗啡后，药效逐渐减弱，机体产生耐受性，需增加剂量才能获得耐受前的作用 连续用药可产生成瘾性，停药会出现戒断症状，表现为烦躁不安、失眠、打哈欠、流涕、流泪、出汗、呕吐、腹泻、肌肉震颤甚至虚脱、意识丧失等，有强迫性觅药行为，给个人、家庭、社会造成极大的危害，因此必须依照相关法律、法规严格管理吗啡 镇痛
6、药、麻醉药品、精神药品及毒品 麻醉药品是指对中枢神经系统具有麻醉作用，不合理使用或者滥用容易产生身体依赖性和精神依赖性，能导致瘾癖的药物，包括天然、半合成、合成的阿片类、可卡因、大麻类等 精神药品是指作用于中枢神经系统，使其兴奋或抑制，不合理使用或者滥用可以产生依赖性，包括镇静催眠剂、兴奋剂、致幻剂等。精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品知识链接镇痛药、麻醉药品、精神药品及毒品毒品是指鸦片、海洛因、大麻、可卡因、吗啡、甲基苯丙胺（冰毒）以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。从毒品对人中枢神经的作用看，可分为兴奋剂、抑制剂和致幻剂等，常见的还有：摇头丸、K粉等。因滥用
7、这类药品会伤害身心健康，破害家庭，危害社会，所以要珍爱生命，远离毒品！镇痛药、麻醉药品、精神药品及毒品在种类上有很大部分是重叠的、相同的，区别仅在于使用方法、使用对象和使用目的不同知识链接3.急性中毒 用量过大可引起急性中毒，表现为昏迷、呼吸抑制、瞳孔缩小呈针尖样，常伴有发绀、血压下降甚至休克，呼吸麻痹是致死的主要原因 抢救措施为进行人工呼吸、吸氧及静脉注射阿片受体阻断药纳洛酮等吗啡 4.禁忌证 分娩止痛、哺乳期妇女止痛 支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤所致的颅内压升高者 肝功能严重减退者 新生儿、婴儿、原因不明的疼痛（如急腹症）、急性胰腺炎等吗啡 可待因 作用与吗啡相似，但较弱，镇痛作用仅为吗啡
8、的1/121/10，镇咳作用为吗啡的1/4，无明显的镇静作用，成瘾性小 可用于中等程度的疼痛，与解热镇痛药合用可增强镇痛效果 对干咳效果好，但痰多者不宜使用哌替啶 为人工合成的阿片受体激动药 口服易吸收，皮下或肌内注射吸收快 能透过胎盘屏障进入胎儿体内二、人工合成镇痛药作用与吗啡相似，但较弱1.中枢神经系统作用 （1）镇痛 镇痛强度约为吗啡的1/101/8，持续时间短，为24小时（2）镇静 有明显的镇静作用，可消除由疼痛引起的紧张、焦虑、烦躁不安等情绪，会产生欣快感（3）抑制呼吸作用 在等效剂量时与吗啡相当，但作用持续时间短（4）无明显镇咳、缩瞳作用哌替啶 2.心血管系统作用 可扩张外周血管，
9、引起直立性低血压 因抑制呼吸，使CO2蓄积，脑血管扩张，导致颅内压升高3.平滑肌作用 提高胃肠平滑肌和括约肌的张力，但作用较弱，持续时间短，不引起便秘 对胆道Oddi括约肌的收缩作用较吗啡弱 治疗量对支气管平滑肌无影响，大剂量可致支气管哮喘 不对抗缩宫素对子宫的兴奋作用，故不延长产程哌替啶 1.镇痛 由于哌替啶的成瘾性较吗啡小，故临床上替代吗啡用于各种剧痛，如创伤性疼痛、手术后疼痛及晚期癌痛等 胆绞痛、肾绞痛需与阿托品等解痉药合用，也可用于急性胰腺炎的镇痛 用于分娩止痛，但临产前24小时不宜用，避免抑制新生儿的呼吸哌替啶 2.心源性哮喘 可替代吗啡应用于心源性哮喘3.麻醉前给药 镇静作用可消除
10、病人术前紧张、焦虑、恐惧等情绪，减少麻醉药的用量，并缩短诱导期4.人工冬眠 与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂，用于人工冬眠疗法哌替啶 1.副作用 治疗量可引起恶心、呕吐、眩晕、出汗、心悸和直立性低血压等，剂量过大可抑制呼吸2.耐受性和成瘾性 较吗啡弱，但需控制使用，久用会产生耐受性和成瘾性哌替啶 禁忌证 支气管哮喘、肺心病 颅脑损伤所致的颅内压升高者 肝功能严重减退者 新生儿、婴儿 原因不明的疼痛（如急腹症）等哌替啶 芬太尼 镇痛作用强，为吗啡的100倍左右，起效快，作用时间短，可用于手术等各种剧痛、麻醉辅助用药、静脉复合麻醉，常与氟哌利多组成“氟芬合剂”用于神经安定镇痛术。不良反应有恶心、呕吐、
11、眩晕及胆道括约肌痉挛，剂量过大产生明显的肌肉僵直，静注过快可产生呼吸抑制。耐受性和成瘾性小美沙酮 镇痛作用强度与吗啡相当，持续时间较长，镇静、欣快、抑制呼吸、引起便秘及升高胆内压作用均较吗啡轻，口服和注射效果相似 适用于创伤、手术和晚期癌症等所致的剧痛，因耐受性和药物成瘾性产生较慢，戒断症状轻，也用于吗啡或毒品海洛因等成瘾的脱毒治疗 不良反应多见眩晕、嗜睡、恶心、呕吐、口干、便秘及直立性低血压等喷他佐辛 为阿片受体部分激动药 镇痛作用约为吗啡的1/3，与吗啡合用减弱吗啡的镇痛作用；呼吸抑制约为吗啡的1/2，剂量增加对呼吸抑制强度不增强，较安全；对胃肠道平滑肌作用较弱 优点是成瘾性小，在药政管理
12、上已列入非麻醉药品管理范畴 主要用于各种慢性疼痛 常见嗜睡、眩晕、出汗、轻微头痛等。大剂量可引起血压升高、心率加快、呼吸抑制等丁丙诺啡 为阿片受体部分激动药，镇痛作用强，为吗啡的25倍，对急性锐痛的作用强于慢性钝痛 主要用于中、重度疼痛，如创伤、癌症、内脏绞痛和心肌梗死止痛 也用于吗啡及海洛因等成瘾后病人的脱毒治疗 常见不良反应有嗜睡、恶心、呕吐、出汗、眩晕及便秘等曲马多 作用特点是：镇痛强度为吗啡的1/3，镇咳效果为可待因的1/2，治疗剂量无抑制呼吸作用，不产生便秘，亦不影响心血管功能 适用于中、重度急、慢性疼痛，如创伤、手术、分娩和晚期肿瘤疼痛等。久用也可产生耐受性和成瘾性三、其他镇痛药罗
13、通定 镇痛作用不及哌替啶，但强于解热镇痛药，无明显的成瘾性 对慢性钝痛效果好，用于治疗胃肠和肝胆系统疾病所致的钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛、痛经、分娩痛等 治疗量一般无不良反应，剂量过大可抑制呼吸，偶见恶心、眩晕、乏力及锥体外系症状等三、其他镇痛药布桂嗪 镇痛作用强度为吗啡的1/3，起效快，持续36小时 对皮肤、黏膜及运动器官的疼痛效果明显，对内脏绞痛效果差 常用于偏头痛、关节痛、三叉神经痛、炎症性和外伤性疼痛及晚期癌痛等 偶有头晕、恶心、困倦等，停药后可消失，有一定的成瘾性三、其他镇痛药 本类药物的化学结构与吗啡相似，与阿片受体有很强的亲和力，比吗啡强，但没有内在活性，竞争阿片受体，称为阿片受体阻断药 常用的药物有纳洛酮和纳曲酮【附】阿片受体阻断药纳洛酮 口服易吸收，首过消除明显，故常采用静脉给药 主要用于阿片类镇痛药急性中毒，可解除呼吸抑制和其他中枢抑制症状，能使昏迷、休克病人迅速苏醒；能诱发戒断症状，可以用于戒断阿片类药物依赖性；也可用于急性酒精中毒的解救 纳曲酮与纳洛酮相似本节小结
