1、第十章第五节第十章第五节哮哮 喘喘1998年年12年年11日日 第一个世界哮喘日第一个世界哮喘日 在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会（GINA）与欧洲呼吸学会（ERS）代表世界卫生组织（WHO）提出了开展世界哮喘日活动，并将该日作为第一个世界哮喘日。2000年起世界哮喘日年起世界哮喘日 每年每年5月的第一个周二月的第一个周二 历届哮喘日的时间和主题：时间 次数 主题 1998年12月11日 第一 帮助我们的儿童呼吸 2000年05月08日 第二 让人人正常呼吸 2001年05月03日 第三 联合起来战胜哮喘 2002年05月07日 第四 认识哮喘 200
2、3年05月06日 第五 重视哮喘，健康生活 2004年05月04日 第六 重视哮喘，减轻负担 2005年05月03日 第七 重视哮喘，认识过敏 性鼻炎 概 述 历史沿革 病因病机 临床表现 诊断与鉴别诊断 辨证论治 预防与调护 案例 习题主要内容主要内容概 述 一、定义：发作性哮鸣气促，呼气延长，严重者不能发作性哮鸣气促，呼气延长，严重者不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，口平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，口唇青紫为主要特征的肺系疾病，常清晨与夜唇青紫为主要特征的肺系疾病，常清晨与夜间发作，症状可经治疗或自行缓解。间发作，症状可经治疗或自行缓解。二、发病情况：1.发病季节：在发病季节：
3、在冬春二季冬春二季发病率较高，常反复发作。发病率较高，常反复发作。2发病年龄：任何年龄均可，多见于发病年龄：任何年龄均可，多见于8岁以前岁以前的小的小 儿，常在儿，常在婴幼儿期发病婴幼儿期发病。3.特点：感冒不愈而引起，且因感冒而诱发。也有接特点：感冒不愈而引起，且因感冒而诱发。也有接 触其它物质而诱发。触其它物质而诱发。4.预后：本病常预后：本病常反复发作，迁延不愈反复发作，迁延不愈。三、命名：诸病源候论咳嗽病诸候“呷xia嗽”，云：“呀呷有声，谓之呷嗽。”这是根据发病时 的症状特点而命名。宋普济本事方“哮嗽”,云：“哮嗽声如移居。”也 是根据发病时症状的特点命名。为四、范围 相当于现代医学
4、所称的小儿支气管哮喘，喘息性支气管炎。历史沿革汉 张仲景金匮要略“咳而上气，喉中水鸡，射干麻黄汤主之”。诸病源候论 呷嗽候：“呷嗽者，犹是咳嗽也，其胸膈痰饮多者，嗽者气动于痰，上搏咽喉之间，痰气相击，随嗽动息，呼呷有声，谓之呷嗽，其与咳嗽大体相同，至于投药，则应加消痰破饮之物，以此为异耳。”明代 万全万氏秘传片玉心书 哮喘门：“哮喘之证有二：不离痰火。有卒感风寒而得者，有曾伤盐水而得者，有伤醋汤而得者，至天阴则发，连绵不已。轻则用五虎汤一贴，重则葶苈丸治之。此皆一时急解之法，若要断根，常服五圣丹，外用灸法。”明代 婴童百问 喘急：“议曰：小儿有因惊暴触心肺，气虚发喘者；有伤寒肺气，壅盛发喘者；
5、有感风咳嗽，肺虚发喘者；有因食盐，咸卤伤肺气，发虚痰作喘者；有食热物毒物，冒触三焦，积热熏蒸清道，肺肝气逆作喘者。”医学入门记载“哮以声响名，喘以气息言”，临证哮多兼喘，而喘不一定兼哮。病因病机一、病因一、病因1、遗传：家族史。、遗传：家族史。2、内因：肺脾肾三脏受损，形成痰饮。、内因：肺脾肾三脏受损，形成痰饮。3、外因：气候、情志、饮食、环境、异物、外因：气候、情志、饮食、环境、异物、异味、过劳等。异味、过劳等。内因肺脾肾不足伏痰留饮外 因嗜食酸咸 接触异物寒温失调伏痰引动痰随气升气因痰阻哮喘发作期缓解期寒 哮肾气虚脾气虚肺气虚热 哮二、病机二、病机 病位：肺，累及脾肾。病位：肺，累及脾肾。
6、病性：发作期以实证为主，缓解期虚证为主。病性：发作期以实证为主，缓解期虚证为主。病机关键：气壅痰阻。病机关键：气壅痰阻。临床表现 喘前期：长时间晨起或夜间咳嗽。喘前期：长时间晨起或夜间咳嗽。发作期：呼气性喉鸣、气促，咳嗽，发作期：呼气性喉鸣、气促，咳嗽，痰壅，夜间加重，甚至不能平卧、神痰壅，夜间加重，甚至不能平卧、神志紧张、面色苍白、冷汗、唇紫、鼻志紧张、面色苍白、冷汗、唇紫、鼻煽等，若持续不缓解，可伴有气息短煽等，若持续不缓解，可伴有气息短促、神志不清、大汗淋漓、脉弱等。促、神志不清、大汗淋漓、脉弱等。肺部可闻及哮鸣音。肺部可闻及哮鸣音。发作休止期：咳嗽、多痰、气短等。发作休止期：咳嗽、多痰
7、、气短等。诊断与鉴别诊断一、诊断标准（一）、儿童支气管哮喘 、年龄、年龄33岁，喘息呈反复发作，多与接触岁，喘息呈反复发作，多与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上、变应原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关；下呼吸道感染、运动等有关；、发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，、发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；呼气相延长；、支气管舒张剂有明显疗效；、支气管舒张剂有明显疗效；、除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。、除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。可疑病例应进行支气管舒张试验：可疑病例应进行支气管舒张试验：2 2受受体激动剂气雾吸入；体激动剂气雾
8、吸入；0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.01ml/kg0.01ml/kg皮下注射，皮下注射，1515分钟后喘息明显缓解，肺部哮鸣音分钟后喘息明显缓解，肺部哮鸣音明显减少明显减少，支气管舒张试验阳性者，可作哮喘诊断。（二）咳嗽变异性哮喘 、咳嗽持续或反复发作、咳嗽持续或反复发作1个月，常个月，常在夜间和清晨发作、运动后或冷空气在夜间和清晨发作、运动后或冷空气及闻到特殊气味后加重，痰少，临床及闻到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长期抗生素治上无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；疗无效；、气管扩张剂治疗可使咳嗽发作气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解（缓解（基本诊断条件基本诊断条件）；）
9、；、有个人过敏史或家族过敏史，有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；变应原试验阳性可作辅助诊断；、除外其他引起的慢性咳嗽。除外其他引起的慢性咳嗽。二、鉴别诊断1、支气管肺炎：、支气管肺炎：支气管肺炎常继发于感冒及传染病后，以发热、支气管肺炎常继发于感冒及传染病后，以发热、咳嗽、喘促为主要症状，肺部听诊可闻及固定的咳嗽、喘促为主要症状，肺部听诊可闻及固定的中小水泡音；胸部中小水泡音；胸部X线检查可见小斑片状阴影。线检查可见小斑片状阴影。无反复发作史及家族遗传史。无反复发作史及家族遗传史。2、毛细支气管炎：、毛细支气管炎：多由呼吸道合胞病毒及副流感病毒所致，多多由呼吸道合胞病毒及副
10、流感病毒所致，多见于见于26个月婴儿，不反复发作，可闻及湿罗音，个月婴儿，不反复发作，可闻及湿罗音，胸片有斑片影。胸片有斑片影。3、急性传染病早期、急性传染病早期4、急性感染性喉炎、急性感染性喉炎辨证论治一、辨证要点（一）辨虚实 发作期多实证；缓解期多虚证。（二）发作期重点辨寒热 咳嗽气紧，喉间痰声低沉，咳白色泡沫痰，形寒肢冷，大便溏薄，唇舌咽色淡，苔白，寒证喉间痰声高亢，咯黄色泡沫痰，大便干燥，面、唇、咽、舌红脉数热证（三）缓解期重点辨脏腑及阴阳 根据缓解期临床表现，辨在肺、在脾、在肾或肺脾同证、脾肾 同证、肺脾肾同证。二、治疗原则：涤痰开壅喘前期止咳化痰为主。哮喘发作期以攻邪为主，分寒热不
11、同。缓解期以补益肺脾肾为主治以补肺固表，健脾化痰或补肾纳气。三、分证论治（一）喘前期1、肺风咳嗽 证候：(1)咳嗽持久，30天以上，痰少，(2)喉痒，吭吭作声，（3）舌红，苔薄白，脉弦滑。治法：祛风清肺，涤痰开壅 方剂：芎蝎散加减2、阴虚燥咳 证候：（1）干咳少痰，或痰粘难咳，达30日以上，（2）午后潮热，口燥咽干，便干溲黄，（3）舌红少苔，脉细数。治法：滋阴清肺，涤痰开壅方剂：沙参麦冬汤合百合固金丸加减(二)发作期1、寒性哮喘：证侯：（1）咳嗽气促，喉间哮鸣，痰多清稀，(2)鼻流清涕，形寒无汗，面白肢冷，(3)舌淡，苔白滑，脉浮滑。治法：温肺散寒，涤痰开壅。方剂：小青龙汤合三子养亲汤加减。小
12、青龙汤三子养亲 汤 麻麻 黄黄桂桂 枝枝细细 辛辛半半 夏夏干干 姜姜五味子五味子白芥子白芥子苏苏 子子莱菔子莱菔子解表散寒宣肺平喘温肺化饮温肺化饮化痰定喘养阴敛肺2、热性哮喘 证侯：(1)咳逆气急，呼气延长，痰黄稠，喉间哮鸣，(2)胸膈满闷，身热面赤，口干咽红，便秘，（3）舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清肺平喘，涤痰开壅。方剂：麻杏石甘汤合苏葶丸加减。麻杏石甘汤麻麻 黄黄桂桂 枝枝杏杏 仁仁甘甘 草草辛凉宣肺3、寒热夹杂证侯：（1）咳嗽，喘促，哮鸣，（2）畏寒，发热，鼻塞，流清涕，喷嚏，痰粘色黄，口渴引饮，大便干结，（3）舌红，苔薄白，脉滑数。治法：清温并进，涤痰开壅。方剂：定喘汤加减定喘汤白白
13、 果果黄黄 芩芩冬冬 花花苏苏 子子杏杏 仁仁桑白皮桑白皮清热化痰止咳平喘4、虚实夹杂证侯：（1）哮喘持续不已，病程长，（2）面色欠佳，发热，咳嗽，喉间有痰，（3）舌淡，苔薄白，或舌红少苔，脉细弱。治法：祛邪扶正，涤痰开壅。方剂：射干麻黄汤合都气丸加减射干麻黄汤麻麻 黄黄甘甘 草草冬冬 花花细细 辛辛半半 夏夏干干 姜姜射射 干干紫紫 苑苑降气化痰都气丸补肾纳气（三）缓解期1、肺气虚 证侯：（1）喉间痰鸣，面色苍白，气短懒言，（2）易出汗，反复感冒，倦怠乏力，胃纳不香，（3）舌淡苔薄，脉细无力。治法：补肺固表，涤痰开壅。方剂：玉屏风散加味。2、脾气虚 证侯：（1）时有痰鸣，（2）面色萎黄，虚浮
14、少华，倦怠无力，（3）舌淡，少苔，脉缓无力。治法：健脾理气，涤痰开壅。方剂：六君子汤加味。3、肾气虚 证侯：（1）喉间痰鸣，（2）肢冷畏寒，精神疲乏，面色晄白，动则气短，自汗，食少，遗尿或夜尿增多，（3）舌淡苔白，脉沉细。治法：益肾固本，涤痰开壅。方剂：金匮肾气丸加减。4、肺脾气虚证侯：（1）时有痰鸣，（2）面色晄白，或面黄，虚浮少华，气短懒言，倦怠乏力，易出汗，反复感冒，胃纳不香，（3）舌苔薄白，脉缓无力。治法：健脾补肺，涤痰开壅。方剂：人参五味子汤加减四、其它疗法一、针灸及中成药 1体针 哮喘发作时可取定喘、天突、大杼，1日1次。缓解期，取大椎、肺俞、脾俞、肾俞、关元、足三里。体刺加灸，隔
15、日1次，在好发季节前作预防性治疗 2耳针 选喘点、内分泌、平喘。3、小儿咳喘灵口服液：发热，咳嗽，喘促。4、小儿哮咳喘胶囊：咳嗽，喘哮。5、小儿消咳灵：咳嗽，有痰。二、超声雾化 及外治法 1、止咳膏、咳喘膏、中药塌渍、伏九贴等 2、雾化预防调护一、预防 1、重视预防，避免诱因，适当锻炼，增强体质，但不宜进行剧烈活动。2、注意气候变化，防寒保暖，预防感冒诱发哮喘，及时治疗外感。二、调护 1、居室空气流通，冬暖夏凉，阳光充足，避免接触特殊气味。2、饮食清淡，富有营养，忌生冷油腻、辛辣酸甜及海鲜鱼虾等易过敏食物。3、哮喘发作时注意心率、脉象变化，防止大发作。习 题一、填空题 1丹溪心法喘论指出“哮喘
16、专主于 ”。2 哮喘有内、外因之分,内因责之于 、三脏功能不足,导致痰饮留伏,成为哮喘之 。二、选择题（一）1哮喘最好发的季节是（）A冬春 B春夏 C秋冬 D夏秋 E春秋 2与哮喘发病关系最密切的脏腑是（）A肺脏 B肺脾心 C肺肝脾 D肝脾肾 E肺脾肾 3哮喘的命名首见于（）A内经 B小儿药证直诀 C小儿病源方论 D丹溪心法 E幼科发挥 4下列哪些不属于哮喘的临床特征（）A发热 B喘息气促 C喉间痰鸣 D呼气延长 E甚者紫绀 5寒性哮喘证的治法是（）A温肺散寒,化痰定喘 B解表清里,定喘止咳 C清肺涤痰,止咳定喘 D泻肺补肾,标本兼治 E养阴清热,补益肺肾6寒性哮喘证治疗首选方是（）A小青龙汤
17、合三子养亲汤 B麻杏石甘汤合苏葶丸 C人参五味子汤合玉屏风散 D苏子降气汤 E金匮肾气丸7哮喘肺脾气虚证治疗首选方是（）A金匮肾气丸 B苏子降气汤 C麻杏石甘汤合苏葶丸 D小青龙汤合三子养亲汤 E人参五味子汤合玉屏风散三、多选题 8哮喘发作期证见（）A寒性哮喘 B热性哮喘 C外寒内热 D肺实肾虚 E脾肾阳虚 9哮喘缓解期证见（）A肺脾气虚 B肺实肾虚 C脾虚 D肾虚 E肝肾阴虚10哮喘肺脾气虚证的主要症状有（）A气短自汗 B咳嗽无力 C气短心悸 D面白少华 E面色潮红四、名词解释：哮喘五、简答题 1简述热性哮喘的证候。2简述哮喘的治疗原则。六、判断题 1小儿哮喘发作期的治疗以扶正祛邪为主。2小儿哮喘缓解期无需治疗。七、论述题 1哮喘的病因病机是什么?2哮喘的诊断要点是什么?八病案分析题 患儿,10岁。咳嗽喘促3年,复发伴加重5天,证见咳嗽气喘,喉间痰鸣,咯稀白痰,形寒肢冷,面色淡白,恶寒无汗,无发热,鼻流清涕,舌淡,苔白滑,脉浮滑。查体:T36.50C,听诊可闻及两肺哮鸣音及痰鸣音。试就本例患儿，作出中医病、证诊断，病机分析，提出治法、主方，开出处方。
