1、六步法判定酸碱失衡案例分享六步法判定酸碱失衡案例分享酸碱失衡六步判定法酸碱失衡六步判定法第一步：评估血气数值的内在一致性第一步：评估血气数值的内在一致性 第二步：是否存在碱血症或酸血症第二步：是否存在碱血症或酸血症 第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿 第五步：计算阴离子间隙第五步：计算阴离子间隙,了解有无高了解有无高AGAG代酸代酸第六步：如果阴离子间隙升高，计算潜在第六步：如果阴离子间隙升高，计算潜在HCOHCO3 3-，判断有无其它代酸或代碱判断有无其它代酸或代碱 第一步第一步 根据根据
2、Henderseon-Hasselbach Henderseon-Hasselbach 公式评估血气公式评估血气数值的内在一致性数值的内在一致性 m如果 pH 和 H+数值不一致,该血气结果可能是错误的 pHpH估测估测HH+(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222
3、第二步第二步 是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？m pH 7.45 碱血症m通常这就是 原发异常m记住，即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒m你需要核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙 第三步第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？pHpH值改变的方向与值改变的方向与PaCO2PaCO2改变方向的关系如何？改变方向的关系如何？m在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；m在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCO2PaCO2酸中毒酸中毒代谢性代谢性pHpHPaCO2PaCO2碱
4、中毒碱中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCO2PaCO2碱中毒碱中毒代谢性代谢性pHpHPaCO2PaCO2第四步第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？针对原发异常是否产生适当的代偿？m通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）。m如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5 x HCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒 HCO3-=(PaCO2-40)/10+24 3慢性呼吸性酸中毒 HCO3-=(PaCO2-40)/3+24代谢性碱中毒PaCO2 升高=0.6 x(HCO3-)急性呼吸性碱中毒 HC
5、O3-下降=2 x(PaCO2/10)慢性呼吸性碱中毒 HCO3-下降=5 x(PaCO2/10)至 7 x(PaCO2/10)第五步第五步计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）mAG=Na+-(Cl-HCO3-)=12 2m正常的阴离子间隙约为 12 mEq/Lm对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于 12 mEq/Lm低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mEq/L）。m如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙mAG升高不能用明
6、显的原因（DKA,乳酸酸中毒,肾功能衰竭）解释；m怀疑中毒；mOSM间隙=测定OSM (2 x Na+血糖/18 BUN/2.8)mOSM间隙应当 10。第六步第六步如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与与 HCO3-HCO3-降低的关系降低的关系计算阴离子间隙改变（AG）与 HCO3-改变。（HCO3-）的比值：AG/HCO3-一：如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于 1.0 和2.0之间。如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱二：如果 AG/HCO3-2.0,则可能并存代谢性碱中毒。记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要
7、，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）。表表1 1：酸碱失衡的特征：酸碱失衡的特征异 常pH原发异常代偿反应代谢性酸中毒HCO3-PaCO2 代谢性碱中毒HCO3-PaCO2 呼吸性酸中毒PaCO2 HCO3-呼吸性碱中毒PaCO2 HCO3-表表2 2：呼吸性酸中毒部分病因：呼吸性酸中毒部分病因气道梗阻上呼吸道下呼吸道 COPD 哮喘其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障碍（OSA 或 OHS）神经肌肉异常通气受限CO2产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加错误的机械通气设置表表3 3：呼吸性碱中毒部分病因：呼吸性碱中毒部分病因CNS刺激：发热,疼痛
8、,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染 低氧血症或缺氧:肺疾病,严重贫血,低FiO2 化学感受器刺激:肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞 药物,激素:水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素 妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进 错误的机械通气设置 表表4 4：代谢性碱中毒部分病因：代谢性碱中毒部分病因低血容量伴 Cl-缺乏 GI 丢失 H+：呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染 肾脏丢失 H+：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）低血容量 肾脏丢失 H+：水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），醛固酮增多症，皮质醇增多症，
9、ACTH过量，外源性皮质激素，高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗 表表5 51 1代谢性酸中毒部分病因代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙升高 甲醇中毒尿毒症糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒三聚乙醛中毒异烟肼中毒尿毒症甲醇中毒乳酸酸中毒a乙醇b 或乙二醇b 中毒水杨酸中毒备注 a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因 b 常伴随渗透压间隙升高表表5 52 2：代谢性酸中毒部分病因：代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙正常：CI-升高 GI GI 丢失丢失 HCOHCO3 3-腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道肾脏丢失 HCO3-近端 RTA碳酸酐酶抑制剂（乙酰
10、唑胺）肾小管疾病肾小管疾病ATN慢性肾脏疾病远端RTA醛固酮抑制剂或缺乏，输注 NaCl，TPN，输注 NH4+表表6 6：部分混合性和复杂性酸碱失衡：部分混合性和复杂性酸碱失衡异 常特 点部分病因呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒pHHCO3-PaCO2 心跳骤停 中毒 多器官功能衰竭呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒pHHCO3-PaCO2肝硬化应用利尿剂 妊娠合并呕吐 COPD过度通气呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒pH正常HCO3-PaCO2 COPD应用利尿剂,呕吐,NG吸引 严重低钾血症呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒pH正常HCO3-PaCO2全身性感染 水杨酸中毒 肾功能衰竭伴CHF或肺炎 晚期肝脏疾病代
11、谢性酸中毒伴代谢性碱中毒pH正常HCO3-正常 尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐，NG吸引,利尿剂等m患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na=128，K=5.9，Cl=94，HCO3=6，PCO2=15，PO2=106，PH=7.19，BG=324mg/dl 第一步：评估血气数值的内在一致性第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24x(PaCO2)/HCO3-24156=60,血气数值是一致性。第二步第二步是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？pH 7.35，酸血症 第三步第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？pH 7.35，
12、pH，PaCO2，所以该病人为代谢性酸中毒。第 四 步第 四 步 针 对 原 发 异 常 是 否 产 生 适 当 的 代 偿？针 对 原 发 异 常 是 否 产 生 适 当 的 代 偿？PaCO2=(1.5 x HCO3-)+8 2 第五步第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=12 2m128-94-6=28，所以是高AG的代酸。AG=28-12=16；HCO3-=AG+HCO3-=16+6=22，所以是高AG的代酸。m第六步第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高
13、与 HCO3-HCO3-降低的关系。降低的关系。计算阴离子间隙改变（AG）与 HCO3-改变（HCO3-）的比值：m AG/HCO3-AG=16，HCO3-m如果 AG/HCO3-2.0，则可能并存代谢性碱中毒m女性，46岁，因COPD急性加重期就诊，动脉血气分析示：Na=140，K=4.1，Cl=98，HCO3=30，PCO2=66，PO2=38，PH=7.28患者为何种酸碱失衡？m第一步：评估血气数值的内在一致性第一步：评估血气数值的内在一致性m H+=24x(PaCO2)/HCO3-m 246630=52.8,血气数值是一致性。m第二步第二步是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症
14、？pH 7.28，酸血症m 第三步第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？pH 7.35，pH，HCO3=30，PCO2=66 ，所以该病人为呼吸性酸中毒。病例一病例一p男性，男性，76 76岁，糖尿病肾病患者，咳嗽、咳痰、发热一周，岁，糖尿病肾病患者，咳嗽、咳痰、发热一周，尿少尿少3 3天入院天入院p查血气及电解质查血气及电解质 pH 7.14pH 7.14，P Pa aCOCO2 2 32mmHg32mmHg，POPO2 262mmHg62mmHg，HCOHCO3 3-8mmol/L 8mmol/L K 6.1 mmol/L K 6.1 mmol/L，Na 130 mmol
15、/L,ClNa 130 mmol/L,Cl-101 mmol/L101 mmol/L病例一病例一m第一步：评估血气数值的内在一致性第一步：评估血气数值的内在一致性 HH+=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3-=24=2432/8=9632/8=96 pH 7.14pH 7.14 pHpH和和HH+数值不一致，该血气结果数值不一致，该血气结果有误有误p复查血气分析复查血气分析pHpH估测估测HH+(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.255
16、6567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222病例二病例二m男性，男性，2222岁岁，咳嗽、咳痰、高热，咳嗽、咳痰、高热2 2天天，糖尿病病史，糖尿病病史2 2年年m查血气及电解质查血气及电解质 pH 7.19pH 7.19，P Pa aCOCO2 2 15mmHg 15mmHg，POPO2 2102mmHg102mmHg，HCOHCO3 3-6mmol/L 6mmol/L 血糖血糖 22 mmol/L22 mmol/L，NaNa+128 mm
17、ol/L,Cl128 mmol/L,Cl-94 mmol/L94 mmol/L病例二病例二m第一步：评估血气数值的第一步：评估血气数值的内在一致性内在一致性 HH+=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3-=24=2415/6=6015/6=60 pH 7.19pH 7.19 pHpH和和HH+数值一致，该数值一致，该血气结果正确血气结果正确pHpH估测估测HH+(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.3
18、57.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3-6 mmol/L，Na 128 mmol/L,Cl-94 mmol/L病例二病例二m第二步：根据第二步：根据pHpH值判定是否存在碱血症或酸血症值判定是否存在碱血症或酸血症 pH 7.19pH 7.19，7.35 7.35 酸血症酸血症m第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7.19pH 7.19，P Pa aCOCO2 2 15
19、mmHg 15mmHg 原发代谢性酸中毒原发代谢性酸中毒酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCO2PaCO2酸中毒酸中毒代谢性代谢性pHpHPaCO2PaCO2碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCO2PaCO2碱中毒碱中毒代谢性代谢性pHpHPaCO2PaCO2pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3-6 mmol/L，Na 128 mmol/L,Cl-94 mmol/L病例二病例二m第四步：判断第四步：判断原发异常是否产生适当的代偿原发异常是否产生适当的代偿异异 常常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=(
20、1.5=(1.5HCOHCO3 3-)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3-=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3-=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40)/10/105.585.58代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3-24)-24)5 5急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3-=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/10
21、2.52.5慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3-=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10/102.52.5nPaCO2=(1.5PaCO2=(1.5HCO3-)+8HCO3-)+82=1.52=1.56+86+82=172=172 2，PaCOPaCO2 2在代偿范围内在代偿范围内pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3-6 mmol/L，Na 128 mmol/L,Cl-94 mmol/L病例二病例二m第五步：存在代谢性酸中毒，计算第五步：存在代谢性酸中毒，计算AGAG AG=Na+-(ClAG=Na+-(Cl-+H
22、CO3+HCO3-)=128-)=128-（94+694+6）=28=28 AGAG 12 12 4 4，为高，为高AGAG代酸代酸p第六步：第六步：AGAG升高，计算潜在升高，计算潜在HCOHCO3 3-潜在潜在HCOHCO3 3-=实测实测HCOHCO3 3-+AG=6+AG=6+（28-1228-12）=22=22，正常，没，正常，没有其它的代酸或代碱存在有其它的代酸或代碱存在p结论：单纯高结论：单纯高AGAG型代酸型代酸pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3-6 mmol/L，Na 128 mmol/L,Cl-94 mmol/L病例三病例三m8282
23、岁，男性，岁，男性，COPDCOPD患者，气促患者，气促1 1天入院天入院m查血气分析及电解质查血气分析及电解质 pH 7.28pH 7.28，PaCOPaCO2 2 75 mmHg75 mmHg，HCOHCO3 3-34 mmol/L34 mmol/L NaNa+139mmol/L 139mmol/L，K K+4.5mmol/L4.5mmol/L，ClCl-96mmol/L96mmol/L病例三病例三m第一步：评估血气数值第一步：评估血气数值的内在一致性的内在一致性 HH+=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3=24=2475/34=5375/34=53 pH 7.
24、28pH 7.28 pHpH和和HH+数值一致数值一致,该该血气结果正确血气结果正确pHpH估测估测HH+(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3-34 mmol/L，K+4.5mmol/L Na+139mmol/L
25、 Cl-96mmol/L病例三病例三m第二步：根据第二步：根据PHPH值判定是否存在碱血症或酸血症值判定是否存在碱血症或酸血症 pH 7.28pH 7.28，7.35 7.35 酸血症酸血症m第三步是否存在呼吸或代谢紊乱第三步是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7.28pH 7.28，P Pa aCOCO2 275mmHg75mmHg 原发呼吸性酸中毒原发呼吸性酸中毒酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO
26、2 pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3-34 mmol/L，K+4.5mmol/L Na+139mmol/L Cl-96mmol/L病例三病例三m第四步针对原发异常是否产生适当的代偿第四步针对原发异常是否产生适当的代偿 HCOHCO3 3-=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40)/10/10 5.58=24+3.55.58=24+3.5(75-(75-40)/10 40)/10 5.58=30.675.58=30.6741.83,41.83,实测实测HCO3HCO3-34 mmol/L 34 mmol/L，在代偿范，在代偿范围内，不存在代谢性酸、
27、碱中毒围内，不存在代谢性酸、碱中毒异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3-)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3-=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5）HCOHCO3 3-=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40)/10/105.585.58代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3-24)-24)5 5
28、急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3-=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3-=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10/102.52.5pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3-34 mmol/L，K+4.5mmol/L Na+139mmol/L Cl-96mmol/L病例三病例三m第五步：计算第五步：计算AGAG AG=NaAG=Na+-(Cl-(Cl-+HCO3+HCO3-)=139-)=139-（96+3496+34）=9=9，AGAG无升
29、无升高高m因为血气结果不存在高因为血气结果不存在高AGAG代酸，无需进行第六步代酸，无需进行第六步判断判断p结论：结论：COPDCOPD导致的单纯慢性呼吸性酸中毒导致的单纯慢性呼吸性酸中毒pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3-34 mmol/L，K+4.5mmol/L Na+139mmol/L Cl-96mmol/L病例四病例四m2525岁，女性，有哮喘病史，现哮喘发作入院岁，女性，有哮喘病史，现哮喘发作入院m查血气及电解质查血气及电解质npH 7.45pH 7.45、PaCOPaCO2 2 28 mmHg28 mmHg、HCOHCO3 3-19mmol/L19mmol/L、n
30、K K+3.6mmol/L Na3.6mmol/L Na+139mmol/L Cl 139mmol/L Cl-106mmol/L106mmol/L病例四病例四m第二步：根据第二步：根据PHPH值判定是否存在碱血症或酸血症值判定是否存在碱血症或酸血症npH 7.45pH 7.45，正常，但正常，但PaCO2 PaCO2、HCO3-HCO3-均有异常，所以有代均有异常，所以有代偿性的酸碱失衡偿性的酸碱失衡m第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱npH 7.45pH 7.45，P Pa aCOCO2 228mmHg28mmHgn结合哮喘病史考虑有原发呼吸性碱中毒结合哮喘病史考虑
31、有原发呼吸性碱中毒酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3-19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+139mmol/L Cl-106mmol/L病例四病例四m第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿nHCOHCO3 3-=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/10 2.5
32、=24-22.5=24-2(40-28)/10(40-28)/10 2.5=19.12.5=19.124.124.1n实测实测19.2mmol/L19.2mmol/L在代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒在代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3-)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3-=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3-=24
33、+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40)/10/105.585.58代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3-24)-24)5 5急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3-=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3-=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10/102.52.5pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3-19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+139mmo
34、l/L Cl-106mmol/L病例四病例四m第五步：计算第五步：计算AGAG AG=NaAG=Na+-(Cl-(Cl-+HCO3+HCO3-)=139-(106+19.2)=13.8,)=139-(106+19.2)=13.8,无无AGAG升高升高m由于该血气结果不存在由于该血气结果不存在高高AGAG代酸，则无需代酸，则无需进行第六步判断进行第六步判断m结论：哮喘发作导致的单纯急性呼吸性碱结论：哮喘发作导致的单纯急性呼吸性碱中毒（代偿性）中毒（代偿性）pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3-19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+139mmol/L Cl-106mmo
35、l/L病例五病例五m4545岁，男性，胃癌，幽门梗阻，剧烈呕吐岁，男性，胃癌，幽门梗阻，剧烈呕吐2 2天天入院入院m查血气及电解质查血气及电解质npH 7.48pH 7.48、PaCOPaCO2 2 42 mmHg42 mmHg、HCOHCO3 3-30 mmol/L30 mmol/L、nK K+3.6mmol/L Na3.6mmol/L Na+140mmol/L Cl 140mmol/L Cl-98mmol/L98mmol/L病例五病例五m第一步：评估血气数值的内第一步：评估血气数值的内在一致性在一致性nHH+=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3-=24=2442
36、/30=33.642/30=33.6npH 7.48pH 7.48npHpH和和HH+数值一致数值一致n该血气结果正确该血气结果正确pHpH估测估测HH+(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3-30 mmol/L、
37、K+3.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L病例五病例五m第二步根据第二步根据PHPH值判定是否存在碱血症或酸血症值判定是否存在碱血症或酸血症npH 7.48pH 7.48，7.457.45 碱血症碱血症m第三步是否存在呼吸或代谢紊乱第三步是否存在呼吸或代谢紊乱npH 7.48pH 7.48，P Pa aCOCO2 2 42mmHg42mmHgn原发代谢性碱中毒原发代谢性碱中毒酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒
38、代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3-30 mmol/L、K+3.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L病例五病例五m第四步针对原发异常是否产生适当的代偿第四步针对原发异常是否产生适当的代偿nPaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3-24)-24)5=40+0.95=40+0.9（30-2430-24）5=40.45=40.450.450.4nPaCO2PaCO2在代偿范围内在代偿范围内异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO
39、2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3-)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3-=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3-=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40)/10/105.585.58代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3-24)-24)5 5急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3-=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/1
40、0)/102.52.5慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3-=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10/102.52.5pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3-30 mmol/L、K+3.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L病例五病例五m第五步第五步:计算计算AGAG AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,无无AGAG升高升高m由于该血气结果不存在高由于该血气结果不存在高AGAG代酸，则无需代酸，则无需进行第六步判断进
41、行第六步判断m结论：单纯性代谢性碱中毒结论：单纯性代谢性碱中毒pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3-30 mmol/L、K+3.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L病例六病例六m女，女，7676岁，肺心病合并肾功能不全，尿少岁，肺心病合并肾功能不全，尿少3 3天入天入院院m查血气及电解质查血气及电解质npH 7.22pH 7.22、PaCOPaCO2 2 65 mmHg65 mmHg、HCOHCO3 3-26 mmol/L26 mmol/L、nK K+5.2mmol/L Na5.2mmol/L Na+140mmol/L,Cl 140mmol/L,Cl
42、-110mmol/L110mmol/L病例六病例六m第二步第二步:根据根据PHPH值判定是否存在碱血症或酸血症值判定是否存在碱血症或酸血症npH 7.22pH 7.22，7.35 7.35 酸血症酸血症m第三步第三步:是否存在呼吸或代谢紊乱是否存在呼吸或代谢紊乱npH 7.22pH 7.22，P Pa aCOCO2 2 65mmHg65mmHgn原发呼吸性酸中毒原发呼吸性酸中毒酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH Pa
43、CO2 PaCO2 pH 7.22、PaCO2 65 mmHg、HCO3-26 mmol/L、K+5.2mmol/L Na+140mmol/L Cl-110mmol/L病例六病例六m第四步针对原发异常是否产生适当的代偿第四步针对原发异常是否产生适当的代偿nHCOHCO3 3-=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40)/10/10 5.58=24+3.55.58=24+3.5(65-40)(65-40)/10/10 5.58=27.175.58=27.1738.3338.33nHCO3HCO3-26 mmol/L 26 mmol/L，27.1727.17，提示有代酸，
44、提示有代酸异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3-)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3-=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3-=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40)/10/105.585.58代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3-24)-24)5 5急性呼吸性碱中毒急
45、性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3-=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3-=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10/102.52.5pH 7.22、PaCO2 65 mmHg、HCO3-26 mmol/L、K+5.2mmol/L Na+140mmol/L Cl-110mmol/L病例六病例六p第五步：存在代谢性酸中毒，计算阴离子间隙第五步：存在代谢性酸中毒，计算阴离子间隙nAG=NaAG=Na+-(Cl-(Cl-+HCO3+HCO3-)=140-)=140-（110+26
46、110+26）=4=4nAGAG 12 12 4 4，不存在高，不存在高AGAG代酸代酸p因无因无AGAG升高，不需进行第六步判断升高，不需进行第六步判断p结论：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒结论：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒pH 7.22、PaCO2 65 mmHg、HCO3-26 mmol/L、K+5.2mmol/L Na+140mmol/L Cl-110mmol/L病例七病例七m肺心病患者大剂量使用利尿剂后肺心病患者大剂量使用利尿剂后m查血气及电解质查血气及电解质npH 7.39pH 7.39、PaCOPaCO2 2 70 mmHg70 mmHg、HCOHCO3 3-41 mmol/L41
47、 mmol/L、nK K+3.0mmol/L Na3.0mmol/L Na+140mmol/L Cl 140mmol/L Cl-90mmol/L90mmol/L病例七病例七m第二步：根据第二步：根据PHPH值判定是否存在碱血症或酸血症值判定是否存在碱血症或酸血症npH 7.39pH 7.39，正常，但正常，但PaCO2 PaCO2、HCO3-HCO3-均有异常，所以有代均有异常，所以有代偿性的酸碱失衡偿性的酸碱失衡m第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱npH 7.39pH 7.39，P Pa aCOCO2 270mmHg70mmHgn结合肺心病病史考虑有原发慢性呼吸性酸
48、中毒结合肺心病病史考虑有原发慢性呼吸性酸中毒酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH PaCO2 PaCO2 pH 7.39、PaCO2 70 mmHg、HCO3-41 mmol/L、K+3.0mmol/L Na+140mmol/L Cl-90mmol/L病例七病例七异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3-)+8)+8 2 2急性
49、呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3-=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3-=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40)/10/105.585.58代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3-24)-24)5 5急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3-=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒HCOHCO3
50、3-=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10/102.52.5m第四步针对原发异常是否产生适当的代偿第四步针对原发异常是否产生适当的代偿nHCOHCO3 3-=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40)/10/10 5.58=24+3.55.58=24+3.5(70-40)(70-40)/10/10 5.58=28.925.58=28.9240.0840.08nHCOHCO3 3-40.0840.08，超过代偿区间，提示患者还有代谢性碱中毒存在，超过代偿区间，提示患者还有代谢性碱中毒存在pH 7.39、PaCO2 70 mmHg、HCO3-4
