1、血透患者 长期治疗与自我保健第1页，共34页。透析透析 俗称人工肾、洗肾、洗血，不仅是尿毒症患者赖以生存的替代治疗，而且让病人能够接近健康状态。透析效果直接影响患者的生活质量和生存期。第2页，共34页。血液透析血液透析 依赖机器，从人体引出血液，使血液通过透析器，血液与透析液分别进入透析膜两侧，血液中的溶质与透析液中的溶质通过膜进行转运交换（弥散），达到清除血液中过多的水分和代谢废物，纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒。溶质转运后，通过透析机血泵的作用，使净化的血液重新回到人体的血管内。第3页，共34页。血液透析滤过 血液透析滤过(HDF)是弥散与对流方式相结合的血液净化技术,它最大的优点是大大提高
2、了对传统低通量透析不能清除的中分子毒素的清除，并降低与中分子毒素相关的一些透析并发症,提高患者生存质量。第4页，共34页。有效清除尿毒症毒素,包括高级糖基化终末产物和高级氧化蛋白产物，减少尿毒症患者心血管疾病的发生率。血流动力学稳定性要优于常规透析,适用于心血管系统欠稳定的高危和老年尿毒症患者。清除高血压相关性毒素物质，有利于透析间期血压的控制 可升高血红蛋白,减少EPO的需要量血液透析滤过的优越性第5页，共34页。HDF是目前清除尿毒症毒素最好的血液净化方式,特别是对中大分子溶质的清除,如2MG,糖基化终末产物等,使人们对解决维持性透析患者远期并发症充满希望。多久做一次HDF比较合适呢？第6
3、页，共34页。慢性肾衰竭患者透析的时机慢性肾衰竭患者透析的时机出现严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、厌食、瘙痒、疲倦及体重下降。严重水钠潴留：明显水肿、血压较高或因水过多所致的心力衰竭严重的电解质紊乱，特别是血钾超过6.5mmol/L严重的酸中毒（PH值7.1）尿毒症脑病或周围神经病变等出现严重的营养不良非糖尿病患者Ccr低于10ml/min，糖尿病患者Ccr低于15ml/min，就应开始透析非糖尿病患者血肌酐超过707umol/L，糖尿病患者血肌酐超过442umol/L第7页，共34页。透析患者自己应注意的问题透析患者自己应注意的问题如果出现任何不适，如果出现任何不适，及时与医务人员联系及时与
4、医务人员联系，与医生密切配合，与医生密切配合，掌握好掌握好每月的化验结果每月的化验结果：透前后肾功能变化，血电解质，肝功、血浆白：透前后肾功能变化，血电解质，肝功、血浆白蛋白、血色素水平，了解透析充分性和自身营养状况蛋白、血色素水平，了解透析充分性和自身营养状况保护好自己的保护好自己的生命线生命线动静脉内瘘动静脉内瘘把握好自己的把握好自己的干体重干体重，透析时的脱水量，透析时的脱水量如合并心血管疾病应如合并心血管疾病应及时就医及时就医第8页，共34页。怎样才算透析充分了怎样才算透析充分了 1.1.有效清除尿毒症毒素有效清除尿毒症毒素，每周透析，每周透析3 3次，每次次，每次KT/V1.2，UR
5、R65%。KT/Vln（R-0.008t）（）（43.5R）UF/W R透后透后BUN透前透前BUN，t 透析时间，透析时间，UF 超滤量，超滤量，W 透后体重透后体重 2.2.通过超滤脱水达到干体重通过超滤脱水达到干体重。不发生水肿、心血管并发症以及电解质、酸碱失衡。不发生水肿、心血管并发症以及电解质、酸碱失衡。3.3.血红蛋白达到血红蛋白达到110120g/L，HCT达到达到3336%。4.4.透析后感到舒适、满意透析后感到舒适、满意。5.5.长期透析患者体力日渐恢复，正常起居及工作，远期并发症减少及减轻。长期透析患者体力日渐恢复，正常起居及工作，远期并发症减少及减轻。长期生存率和生活质量
6、是评价透析效果的两项主要指标第9页，共34页。透析不充分的原因透析次数不够透析次数不够：肾功能完全丧失：每周至少肾功能完全丧失：每周至少3 3次次 还有部分肾功能：每周还有部分肾功能：每周2 2次次 经济、穿刺疼痛或困难、透析反应、路途遥远、经济、穿刺疼痛或困难、透析反应、路途遥远、BUNBUN和肌酐低和肌酐低每次透析时间不够每次透析时间不够：各种原因导致提前下机。：各种原因导致提前下机。血流量不够血流量不够：内瘘狭窄，股静脉导管不畅，直接穿刺：内瘘狭窄，股静脉导管不畅，直接穿刺透析器凝血或复用次数过多透析器凝血或复用次数过多：透析效率降低：透析效率降低透析模式不合理透析模式不合理：中分子物质
7、清除不充分：中分子物质清除不充分第10页，共34页。透析不充分的不良后果 并发症增加，生活质量下降并发症增加，生活质量下降 心血管危险事件发生率增加心血管危险事件发生率增加 生存期缩短生存期缩短第11页，共34页。患医密切配合，科学设计透析剂量和模式，充分透析，减少并发症，提高生活质量和生存率。科学设计的依据：1.监测KT/V，至少达到1.22.血压、干体重的变化3.营养状况 血红蛋白达标（11g/L）、血清白蛋白（35g/L）、体重4.微炎症状态（C反应蛋白）5.心血管并发症的控制情况如何做到充分透析第12页，共34页。透析时辅助治疗透析时辅助治疗降压治疗：低盐饮食，限水，加强超滤，达到干体
8、重 降压药：CCB，ACEI，ARB，BB等纠正贫血：EPO、铁剂、叶酸 降磷：限制食物中磷的摄入，800mg 磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙、乳酸钙等 左旋肉碱：第13页，共34页。肉碱缺乏肉碱缺乏尿毒症透析患者肉碱缺乏的临床表现骨骼肌病骨骼肌病心肌病心肌病心律失常心律失常透析中低血压肌痉挛透析中低血压肌痉挛透后虚弱无力透后虚弱无力脂肪酸代谢障碍，细胞能量缺乏脂肪酸代谢障碍，细胞能量缺乏糖和蛋白糖和蛋白利用增加利用增加合成代谢合成代谢分解代谢分解代谢红细胞脆性红细胞脆性红细胞寿命红细胞寿命促红素敏感性促红素敏感性营养不良营养不良贫血加重贫血加重肉碱与透析患者肉碱与透析患者第14页，共34页。纠正酸
9、中毒，口服碳酸氢钠13克/天维生素 B族维生素，包括B1，B2，B6 维生素C 活性维生素D3 营养治疗第15页，共34页。透析患者营养治疗透析患者营养治疗第16页，共34页。大量研究证实，透析患者营养不良的发病率很高大量研究证实，透析患者营养不良的发病率很高DIALYSIS&TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619)CHINESE NURSING RESEARCH February,2003 Vol.17 No.2B（189-190）血液透析血液透析20-60腹膜透析腹膜透析18-56第17页，共34页。营养不良对残余肾
10、功能的影响营养不良对残余肾功能的影响第18页，共34页。营养不良是透析患者重要危险因素营养不良是透析患者重要危险因素AM.J.Kidney Dis.,15,458-482透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关。当血清白透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关。当血清白蛋白浓度由蛋白浓度由4.0g/dl降至降至3.5g/dl时，死亡率提高时，死亡率提高1倍；当其浓倍；当其浓度继续降至度继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险会增至时，相对死亡风险会增至5倍倍。第19页，共34页。营养不良的危害营养不良的危害第20页，共34页。如何评价营养状况如何评价营养状况饮食调查：分析营养成分摄入量
11、人体测量：肱三头肌皮褶厚度（TST）上臂肌围测定 体重和体重指数化验：BUN、白蛋白、胆固醇主观综合性营养评价（SGA）第21页，共34页。慢性肾脏病营养治疗的作用慢性肾脏病营养治疗的作用 提供优质蛋白提供优质蛋白(少而精少而精),),减少肾脏负担减少肾脏负担 减轻蛋白尿。减轻蛋白尿。改善钙磷代谢改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢纠正继发性甲旁亢，预防肾性骨病预防肾性骨病 减少酸性代谢产物减少酸性代谢产物,缓解代谢性酸中毒缓解代谢性酸中毒 补充补充酮酸酮酸,促成氨基酸再合成促成氨基酸再合成,减轻氮质血症减轻氮质血症第22页，共34页。透析患者如何进行营养治疗透析患者如何进行营养治疗1、蛋白质摄入量
12、：1.2g/kg/d，其中50%为优质蛋白。2、热量摄入要充足：可按照3035千卡/公斤体重摄入。3、限钾、限磷、限胆固醇（当每日尿量大于1000毫升时，可不限钾）4、限制液体入量（当每日尿量大于1000毫升时，可不限水）5、补充足够的钙质：防止骨质疏松的发生。6、补充维生素：活性维生素D、B族维生素、维生素C。第23页，共34页。一个一个60Kg的透析患者的透析患者蛋白质的需要量：1.260=72g 优质蛋白：36 g 植物蛋白：36 g鸡蛋鸡蛋1个个 +瘦肉瘦肉150g +牛奶牛奶200ml第24页，共34页。常用食物中的常用食物中的蛋白蛋白含量含量一个鸡蛋一个鸡蛋 6.5克克 牛奶牛奶1
13、00毫升毫升 3.0克克 50克猪瘦肉克猪瘦肉 9克克 50克牛肉克牛肉 10克克50克青鱼克青鱼 10克克 50克带鱼克带鱼 9克克50克黄豆克黄豆 18克克 50克米克米 3.5克克50克面粉克面粉 4.5克克第25页，共34页。一个一个60Kg的透析患者的透析患者热量的需要量：35 60=2100 kcal 其中30%由脂肪提供：630 kcal 蛋白质提供 72 4=328 kcal 剩余的由糖水化合物提供 1142 kcal植物油植物油40g+蛋白质蛋白质72g+谷物类谷物类300g第26页，共34页。常用食物中常用食物中磷磷的含量（单位：的含量（单位：mgmg）（每（每100100
14、克可食部分）克可食部分）含磷高的食物含磷高的食物：紫菜紫菜710 鸡蛋黄鸡蛋黄532 香菇香菇414 黄豆黄豆 418 甲鱼甲鱼430 蟹蟹 616 奶奶 粉粉 883 牛奶牛奶195 花生花生399 青鱼青鱼246 瘦瘦 肉肉 177 鸡鸡 189 大米大米110 挂面挂面140含磷低的食物：含磷低的食物：鳗鱼鳗鱼97 河鳗河鳗97 大黄鱼大黄鱼 25 黄鳝黄鳝 62 河虾河虾23 海参海参12 鸡蛋白鸡蛋白16 草鱼草鱼30第27页，共34页。鹌鹑蛋鹌鹑蛋 3640 猪肉猪肉 126 鸡蛋白鸡蛋白 0 猪脑猪脑 3100 牛肉牛肉 106 海参海参 0 蛋黄蛋黄 2000 虾虾 154 牛
15、奶牛奶 24 鱿鱼鱿鱼 1170 蟹蟹 164 瘦肉瘦肉 60 全蛋全蛋 450 鲫鱼鲫鱼 90 白鱼白鱼 63 猪肝猪肝 420常用食物中的常用食物中的胆固醇胆固醇含量（单位：含量（单位：mgmg）（每（每100100克）克）第28页，共34页。高热量低蛋白质的热量补充品高热量低蛋白质的热量补充品糖类：冰糖、黄糖、砂糖、葡萄糖、蜜糖高淀粉食品：粉丝、麦淀粉、西米淀粉类：粟粉（玉米淀粉）、马蹄粉、藕粉、葛根粉植物油类：葵瓜子油、花生油、麻油、菜子油（如有高脂血症，亦需限量进食植物油类）第29页，共34页。糖类及水果含蛋白质极低，可作为蛋白质较低的热量补充品奶及奶制品含较多份量蛋白质和磷，应予以
16、控制膳食纤维：可减慢血糖的提升和降低血脂，糖尿病患者宜食。豆类及全麦类含磷多，血磷高者应注意；同时植物蛋白含量也较高。膳食的选择及制备 糖第30页，共34页。酮酸（开同）酮酸（开同）的作用的作用G酮酸酮酸结合氨基结合氨基(体内废物体内废物)合成必需氨基酸合成必需氨基酸(人体必需营养人体必需营养)氨基氨基(含氮废物含氮废物)转氨酶转氨酶+氨基酸氨基酸(营养营养)酮酸酸第31页，共34页。补充必需营养成分补充必需营养成分(氨基酸氨基酸)，促进蛋白质合成，促进蛋白质合成，抑制分解，抑制分解，改善营养状况，提高长期生存率改善营养状况，提高长期生存率结合利用体内含氮废物，降低毒素水平结合利用体内含氮废物，降低毒素水平减轻尿毒症症状减轻尿毒症症状,改善生活质量改善生活质量高效补钙，降低甲状旁腺素，高效补钙，降低甲状旁腺素，治疗肾性骨病治疗肾性骨病酮酸酮酸的作用与益处的作用与益处第32页，共34页。第33页，共34页。了解疾病的预防与治疗了解疾病的预防与治疗重塑健康和快乐的生活重塑健康和快乐的生活第34页，共34页。
