1、 问诊问诊病史、症状病史、症状 病历书写病历书写书面体现书面体现 临床诊断思维临床诊断思维临床资料临床资料分析分析评价评价整理整理判断符合临床思维逻辑符合临床思维逻辑反应了医生的能力、水平、素质反应了医生的能力、水平、素质搜集临床资料搜集临床资料分析、评价、整理资料分析、评价、整理资料提出初步诊断提出初步诊断确立及修正诊断确立及修正诊断临床经验临床经验医学知识医学知识 病史病史-症状症状 查体查体-体征体征 实验室检查实验室检查 辅助检查辅助检查 实事求是实事求是 常见病与多发病常见病与多发病 当地流行的传染病和地方病当地流行的传染病和地方病 一元论一元论 首先考虑器质性疾病首先考虑器质性疾病
2、 优先考虑可治性疾病优先考虑可治性疾病 紧急时抓重点、关键（急诊），病情稳定后补充紧急时抓重点、关键（急诊），病情稳定后补充 初步诊断需要不断修正初步诊断需要不断修正 客观细致的观察病情客观细致的观察病情 必须的检查必须的检查 病人，病人，40岁左右，是省农科院的，因岁左右，是省农科院的，因“低低热一月余热一月余”入院入院 常规检查（包括骨穿）没有具有诊断意义的常规检查（包括骨穿）没有具有诊断意义的阳性结果。阳性结果。食欲差，上腹不适，查肝炎指标，为了方便食欲差，上腹不适，查肝炎指标，为了方便就给他查输血前九项，结果：就给他查输血前九项，结果：HIV(+)！吓了我一大跳。后确诊吓了我一大跳。后
3、确诊 追问病史，患者曾有外生殖器溃疡！追问病史，患者曾有外生殖器溃疡！教训：教训：要提高对要提高对HIV的警惕性；同时，人不的警惕性；同时，人不可貌相可貌相!一老年慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏一老年慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转，但病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，患者嗜睡，呼吸浅缓，PCO2 50mmHg。按肺性脑病治疗后，血气分析恢复好转。按肺性脑病治疗后，血气分析恢复好转。下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头颅颅MRI，心电图，心肌酶谱均正常，心电图，心肌酶谱均正常 后来查一下甲状腺功
4、能，结果系甲减后来查一下甲状腺功能，结果系甲减 患者患者50多岁男性满身酒味，来时候意识不多岁男性满身酒味，来时候意识不清，太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一清，太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了，瓶糖就去处理别的患者了，30分钟后护士分钟后护士去换药回来和我说：感觉这个人不象喝多！去换药回来和我说：感觉这个人不象喝多！我放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳我放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性，赶紧送去做头性，赶紧送去做头CT，结果回来是脑出血！，结果回来是脑出血！糖尿病合并尿路感染的女性患者糖尿病合并尿路感染的女性患者 畏寒高热，尿频，尿急，尿痛；血糖高。畏寒高热，
5、尿频，尿急，尿痛；血糖高。予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖对症予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖对症处理。处理。两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生素大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生素的副反应，停用抗生素。但无好转。的副反应，停用抗生素。但无好转。考虑精神病，建议家属办理出院到精神病院治疗。考虑精神病，建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。出院前主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖一查吓一跳，血糖1.1mmol/L，强制性静注高糖，强制性
6、静注高糖后，病人逐渐好转。后，病人逐渐好转。刚作直肠癌根治术的病人出现呃逆刚作直肠癌根治术的病人出现呃逆 监护仪示呼吸频率次分监护仪示呼吸频率次分 但病人感觉情况并不很差，肺部听诊也无但病人感觉情况并不很差，肺部听诊也无异常异常 再目测呼吸频率只有多次！再目测呼吸频率只有多次！原来病人呃逆同样也引起胸廓运动，使监原来病人呃逆同样也引起胸廓运动，使监护仪将其与呼吸叠加在一起了所以大家护仪将其与呼吸叠加在一起了所以大家不要过于依赖仪器，应养成良好体查习惯！不要过于依赖仪器，应养成良好体查习惯！65岁老年女性，主因岁老年女性，主因“胸痛胸痛3天天”入院入院 心电图示广泛心电图示广泛T波倒置，有冠心病
7、史，去年波倒置，有冠心病史，去年曾行冠状动脉造影示病变狭窄在曾行冠状动脉造影示病变狭窄在4050，但后来排除急性心肌梗死但后来排除急性心肌梗死经过心绞痛治疗，经过心绞痛治疗，仍胸痛，性质呈钻心样疼痛，剧烈，难忍，仍胸痛，性质呈钻心样疼痛，剧烈，难忍，大汗，主要位于剑下偏左，已排除急性胰腺大汗，主要位于剑下偏左，已排除急性胰腺炎炎发作时心电图无动态变化，考虑不符合发作时心电图无动态变化，考虑不符合不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛集体考虑胃部病变的时候，集体考虑胃部病变的时候，但用药效果也不好但用药效果也不好 突然发现患者左乳房下出现多发红色疱疹，突然发现患者左乳房下出现多发红色疱疹，原来是带状疱疹原
8、来是带状疱疹 要求：要求：完整性完整性fullness 准确性准确性 accuracy A good history is the key to diagnosis.是诊治第一步 是医患沟通、建立良好易患关系重要时机 运用好问诊技巧 采集病史 与诊断有关的线索线索和依据依据 患者描述的病史往往是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、顺序颠倒、遗漏等 对实验室和其他检查结果必须与病史资料于体检结果结合起来分析、评价，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。假阴性、假阳性；误差大小；最初信息最初信息进一步所需的信息进一步所需的信息丰富细节丰富细节得出结论得出结论思维，判断可能诊断思维，判断可能诊断 1.从礼节性的
9、交谈开始：2.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。7天6天5天4天3天2天1天咳嗽、咳痰发热咯血 充分陈述、强调认为重要的情况、感受 开放性提问：在问诊开始、现病史、既往史、个人史等的开始。以便获得大量的信息。主要怎么不舒服？腹部感觉怎么样？直接提问：针对细节、重点：头痛吗？恶心吗？头痛吗？恶心吗？3.避免暗示性、诱导性的提问：你心绞痛多少年了？4.避免重复提问 5.避免连续提问，使患者应接不暇 你胸口疼吗？腹泻吗？肚子痛吗？6.避免使用有特定意义的医学术语。小脑萎缩；梅毒（煤气中毒）7.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。青霉素过敏：怎么过敏？皮试？皮肤、过
10、敏性休克？化疗药物：药名、剂量、用药疗程、最近一次是何时？有何不良反应？肺结核：何时？何地？怎么发现的？治疗过吗？如何治疗的？用的几种药？什么药？疗程？有何不良反应？复查结果如何？高血压：几年？最高血压？多数时间血压？用药了吗？是什么药？疗效如何？针对就诊最主要的问题和现病史最主要的问题和现病史 门急诊门急诊 表现问题和紧急程度表现问题和紧急程度 主要症状:发生、发展、性质、强度、频率、发生、发展、性质、强度、频率、加重和缓解因素及相关症状等加重和缓解因素及相关症状等 明确主要症状明确主要症状形成诊断假设形成诊断假设加以验证加以验证 一、缄默忧伤 表情、目光、姿势 尊重，理解，以期得到患者信任
11、触及敏感处？未切题？批评性提问？直接提问使患者被动？二、焦虑抑郁 鼓励，语言、非语言的线索 三、多话唠叨 提问限定在主要问题上，如与诊断不相关，可巧妙打断 有无思维奔逸？告诉时间限制四、愤怒敌意 坦然、理解、不卑不亢 耐心询问、找到愤怒原因 选择合适语言 绝不能针尖对麦芒！绝不能针尖对麦芒！六、说谎、对医生不信任 无意、对医学知识不熟悉 不必强行纠正 待机而动 七、文化程度低、语言障碍 通俗易懂，减慢语速 用当地的语言，找翻译“呕吐”尤其注意语言障碍者，应试用反问、开放式提问危重、晚期患者 高度浓缩病史。不应催促。先初步处理，赢得时间再次问。晚期：因治疗无望：拒绝、孤独、懊丧等 真诚的关心 老
12、人 视力、听力、反应缓慢、思维障碍 简单清楚、通俗易懂；减慢进度；重复询问；观察是否听懂？向家人陪护询问儿童 家长代述（间接）5岁以上可部分讲述 针对某种症状，提问者应该养成 打开电灯般的条件反射打开电灯般的条件反射 建立在坚实理论知识基础上的问诊 系统问诊住院患者 重点问诊急诊和门诊门诊病历门诊病历一般情况：一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚包括姓名、性别、年龄、民族、婚 况、职业、发病节气、出生地、常住况、职业、发病节气、出生地、常住 地、单位等地、单位等主诉：主诉：包括就诊时的主要症状、体征及持续时间包括就诊时的主要症状、体征及持续时间现病史：现病史：包括发病情况、病变过程、诊治情
13、况包括发病情况、病变过程、诊治情况既往史：既往史：包括既往健康、患病情况包括既往健康、患病情况个人生活史：个人生活史：包括生活经历、饮食起居、精神情包括生活经历、饮食起居、精神情 志、婚育状况志、婚育状况家族史：家族史：包括患者直系亲属的健康与患病情况包括患者直系亲属的健康与患病情况问问诊诊的的内内容容（一）一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯等 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状 或（和）体征。本次就诊最主要的原因及其持续时间。用12句话概括，注明自发生到就诊的时间。如咽痛、高热2天；活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周。用患者自己描述 同时加以概括 无症状，入院目的明确者：患白血病3年，检
14、验复发10天；2周前超声检查发现胆囊结石。1.1.起病情况与患病时间起病情况与患病时间 2.2.病因与诱因病因与诱因 3.3.主要症状特点主要症状特点 4.4.病情的演变病情的演变 5.5.伴随症状伴随症状 6.6.与本病有鉴别意义的阴性症状与本病有鉴别意义的阴性症状 7.7.诊疗经过诊疗经过 8.8.发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无异常情况。异常情况。既往疾病史既往疾病史传染病史传染病史药物食物过敏史：应写明致敏原（含药物）、发生药物食物过敏史：应写明致敏原（含药物）、发生 时间、反应类型及程度时间、反应类型及程度手术外伤史：应注明术后的病名、
15、手术名称、日期及预手术外伤史：应注明术后的病名、手术名称、日期及预后情况后情况重要药物应用史：重要药物应用史：应注明药物名称，剂量、具体日应注明药物名称，剂量、具体日 期及副作用。例：激素、强心甙、化期及副作用。例：激素、强心甙、化 疗药等疗药等系统回顾：系统回顾：应按格式的顺序撰写、标题清楚应按格式的顺序撰写、标题清楚 不可颠倒，应先写明阳性症状，后写不可颠倒，应先写明阳性症状，后写 阴性症状。凡患有某一疾病时应写明阴性症状。凡患有某一疾病时应写明 疾病的名称、确诊依据及日期。疾病的名称、确诊依据及日期。注：注：3 3岁，只需写呼吸、循环、泌尿三个系统。岁，只需写呼吸、循环、泌尿三个系统。1 1、呼吸、呼吸 2 2、循环、循环 3 3、消化、消化 4 4、泌尿、泌尿 5 5、造血、造血 6 6、内分泌代谢、内分泌代谢 7 7、神经精神、神经精神 8 8、肌肉骨骼、肌肉骨骼其他单位转来的病人，介绍的病历摘要与诊断只能作为参考，仍需仔细地询问病史，综合分析。了解患者需求、最感兴趣之处 对疾病的期望：都打了一天针了，怎么还发烧？都打了一天针了，怎么还发烧？例如肿瘤患者：高龄；晚期；经济原因 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 疾病的分型分期 并发症的诊断 伴发疾病的诊断 选择好第一诊断：危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长疾病
