1、规范执行医嘱规范执行医嘱第1页，共22页。医嘱医嘱医嘱是医生在诊疗活动中下达的指令。医嘱是医生在诊疗活动中下达的指令。是根据患者病情制定的诊疗计划，是护是根据患者病情制定的诊疗计划，是护 士执行各项治疗的依据。士执行各项治疗的依据。医嘱由医生、护士共同完成。医嘱由医生、护士共同完成。第2页，共22页。医嘱的分类医嘱的分类医嘱根据其有效时间和下达途径分为医嘱根据其有效时间和下达途径分为 长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱 书面医嘱、口头医嘱书面医嘱、口头医嘱第3页，共22页。长期医嘱的概念长期医嘱的概念 长期医嘱长期医嘱 是指执行两次以上的定期是指执行两次以上的定期医嘱，有
2、效期在医嘱，有效期在24小时以上，当医生注明小时以上，当医生注明停止时间后失效。停止时间后失效。第4页，共22页。临时医嘱临时医嘱 是指一次完成的医嘱，有效期在是指一次完成的医嘱，有效期在24小时以内，一般只执行一次。包括诊断性小时以内，一般只执行一次。包括诊断性的一次性检查、处置、临时用药。的一次性检查、处置、临时用药。临时医嘱的概念临时医嘱的概念要求立即执行的要求立即执行的“ST”医嘱，需在医嘱，需在15分钟分钟 内内执行。执行。出院、转科、死亡等列入临时医嘱出院、转科、死亡等列入临时医嘱第5页，共22页。备用医嘱的概念备用医嘱的概念备用医嘱备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用分为长期备用
3、医嘱和临时备用 医嘱两种：医嘱两种：长期备用医嘱，有效期在长期备用医嘱，有效期在24小时以上，小时以上，必要时用，医生注明停止时间后失效。必要时用，医生注明停止时间后失效。临时备用医嘱（临时备用医嘱（SOS），医嘱开出），医嘱开出12小时小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。第6页，共22页。执行医嘱是护理人员实施治疗、护理的执行医嘱是护理人员实施治疗、护理的主要职责，其正确与否直接关系到患者的疗主要职责，其正确与否直接关系到患者的疗效、安全和康复。效、安全和康复。第7页，共22页。规范执行医嘱与规范执行医嘱与 保障患者安全保障患者安全 临床医疗工作是
4、分别由几个不同的工作职临床医疗工作是分别由几个不同的工作职责岗位共同完成的，要保证每个环节安全无误责岗位共同完成的，要保证每个环节安全无误才能最后保证患者安全，所以无论在什么情况才能最后保证患者安全，所以无论在什么情况下，临床各个环节的人员有效配合和沟通是保下，临床各个环节的人员有效配合和沟通是保证患者安全的重要环节。证患者安全的重要环节。第8页，共22页。临床工作中经常可遇到一些特殊情况，临床工作中经常可遇到一些特殊情况，如危如危重患者抢救时医生来不及书写医嘱；正在进行无重患者抢救时医生来不及书写医嘱；正在进行无菌操作，医生不能书写医嘱，而患者又急需处理；菌操作，医生不能书写医嘱，而患者又急
5、需处理；患者突然出现病情变化，医生不能立即达到现场患者突然出现病情变化，医生不能立即达到现场给患者紧急处理给患者紧急处理。在这些特殊情况下，医生可使。在这些特殊情况下，医生可使用口头医嘱。建立与完善医护人员之间的有效沟用口头医嘱。建立与完善医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，确保患者的安全治疗，通，做到正确执行医嘱，确保患者的安全治疗，对此要有严格的管理措施。对此要有严格的管理措施。第9页，共22页。护士怎样正确执行口头医嘱护士怎样正确执行口头医嘱1.建立医嘱执行制度。对使用口头医嘱的局建立医嘱执行制度。对使用口头医嘱的局限性要有正确的认识，突出抢救时的急需，限性要有正确的认识，突出抢救
6、时的急需，而不是整个抢救过程和所有的抢救都急需，而不是整个抢救过程和所有的抢救都急需，应尽量缩小口头医嘱的使用范围和频率。应尽量缩小口头医嘱的使用范围和频率。2.做好口头医嘱的管理医生是关键，应严格做到：做好口头医嘱的管理医生是关键，应严格做到：清晰的读出药物名称、剂量、用药途径，复读清晰的读出药物名称、剂量、用药途径，复读2遍以上确认。遍以上确认。第10页，共22页。3.护士是医嘱的直接执行者，应清楚的复述护士是医嘱的直接执行者，应清楚的复述2遍遍以上医嘱并确保得到医生的确认，现场有第二个以上医嘱并确保得到医生的确认，现场有第二个人确定听到了同样的口头医嘱后，应直接记录下人确定听到了同样的口
7、头医嘱后，应直接记录下来作为口头医嘱的凭证，以备核查。来作为口头医嘱的凭证，以备核查。第11页，共22页。4.应在抢救结束后，尽快完成已执行的口头医嘱应在抢救结束后，尽快完成已执行的口头医嘱的补记工作，在的补记工作，在2小时内补记。小时内补记。5.医生离开抢救现场之前，应及时补记口头医生离开抢救现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士确认签字医嘱于医嘱单上并签名，执行护士确认签字后医生方可离开。后医生方可离开。6.特殊药物，如剧毒、麻醉等药物不能执行口头特殊药物，如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。医嘱。第12页，共22页。7.执行口头医嘱的用药医嘱时不要把液体瓶、执行口头医嘱的
8、用药医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对时使用。安瓿遗弃，以作为核对时使用。8.建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证患者安全，同时确保医疗记录和实施，保证患者安全，同时确保医疗记录和护理记录是一致的。护理记录是一致的。第13页，共22页。3.办公室护士、中班护士查对当天日班医嘱，中办公室护士、中班护士查对当天日班医嘱，中班医嘱由夜班护士查对，夜班医嘱次晨由办公室班医嘱由夜班护士查对，夜班医嘱次晨由办公室护士查对。护士长每周总查对医嘱护士查对。护士长每周总查对医嘱12次。次。4.整理医嘱、执行输血医嘱时，必须由两整理医嘱、执行输血医嘱时，必须由两
9、名医护人员认真核对签名。名医护人员认真核对签名。5.抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者必须复述一遍，确认无误后方可执行，抢救者必须复述一遍，确认无误后方可执行，抢救结束后，要及时查对医嘱并签字。结束后，要及时查对医嘱并签字。第14页，共22页。6.医嘱指令按时执行。临时医嘱必须在规定医嘱指令按时执行。临时医嘱必须在规定时间时间15min内执行，要求先执行、后签名、内执行，要求先执行、后签名、签时间。长期医嘱对急危重患者的处置时间签时间。长期医嘱对急危重患者的处置时间不超过不超过30min，平诊患者处置时间不超过，平诊患者处置时间不超过1h。7.凡需下一班
10、护士执行的临时医嘱，应交代清凡需下一班护士执行的临时医嘱，应交代清楚，并做好记录。患者手术、分娩、转科、出院楚，并做好记录。患者手术、分娩、转科、出院或死亡后，当班护士应停止以前所有医嘱。或死亡后，当班护士应停止以前所有医嘱。第15页，共22页。医嘱执行制度医嘱执行制度1.用于患者的各种药品、各类检查和操作项用于患者的各种药品、各类检查和操作项目，医师均应下达医嘱。转抄和整理医嘱必目，医师均应下达医嘱。转抄和整理医嘱必须准确、及时，不得涂改。如需更改或撤销须准确、及时，不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔填写时，应用红笔填写“取消取消”字样并签名。字样并签名。2.医师录入医嘱经确认后，由护士接
11、收。对医师录入医嘱经确认后，由护士接收。对可疑医嘱应与医生核对或查清楚后方可执行。可疑医嘱应与医生核对或查清楚后方可执行。第16页，共22页。医嘱执行流程医嘱执行流程医生开出医嘱医生开出医嘱向护士交代清楚，开写、执向护士交代清楚，开写、执行、取消医嘱必须签名并注行、取消医嘱必须签名并注明时间明时间护士接收医嘱护士接收医嘱录入或转抄医嘱，双人核对，签录入或转抄医嘱，双人核对，签名确认名确认可疑医嘱，查清后方可执行可疑医嘱，查清后方可执行护士核对并按要求执行医嘱护士核对并按要求执行医嘱第17页，共22页。紧急情况下口头医嘱执行制度紧急情况下口头医嘱执行制度1.在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及在
12、非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。术中可以执行。2.危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。第18页，共22页。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。用药安全。4、抢救结束，医生应及时补记所下达的口头、抢救结束，医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓿，需经两
13、人核对记医嘱，保留用过的空安瓿，需经两人核对记录后方可弃去。录后方可弃去。第19页，共22页。5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。无误后方能记录和执行。6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。发现将给予处理。第20页，共22页。口头医嘱执行流程口头医嘱执行流程抢救时医生方可下达口头医嘱抢救时医生方可下达口头医嘱执行者重复一遍执行者重复一遍经双人核对准确无误，方可执行经双人核对准确无误，方可执行保留空安瓿以便核对保留空安瓿以便核对医生及时补开医嘱医生及时补开医嘱第21页，共22页。第22页，共22页。
