1、规范规范ACS 抗血小板、抗凝治疗抗血小板、抗凝治疗卫生部中日友好医院卫生部中日友好医院王王 勇勇 郑金刚郑金刚血栓栓塞性疾病是人类的主要死亡原因血栓栓塞性疾病是人类的主要死亡原因3例死亡事件中就有例死亡事件中就有1例由于动脉粥样硬化血栓形成例由于动脉粥样硬化血栓形成概论概论全球快餐业巨头全球快餐业巨头麦当劳公司麦当劳公司董事董事长兼首席执行官长兼首席执行官吉姆吉姆坎塔卢波坎塔卢波在当地时间在当地时间4 4月月1919日凌晨死于心脏日凌晨死于心脏病突发，享年病突发，享年6060岁。岁。中国日报网站消息中国日报网站消息：这些都是曾经熟悉的面孔这些都是曾经熟悉的面孔侯耀文艺术人生谢幕侯耀文艺术人生
2、谢幕不稳定型不稳定型 心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性卒中缺血性卒中/TIA严重下肢缺血严重下肢缺血 间歇性跛行间歇性跛行心血管死亡心血管死亡ACS动脉粥样硬化动脉粥样硬化稳定型心绞痛稳定型心绞痛/间歇性跛行间歇性跛行动脉粥样硬化和血栓形成是一种全身性疾病动脉粥样硬化和血栓形成是一种全身性疾病血栓形成血栓形成动脉粥样硬化和血栓形成是一个进行性过程动脉粥样硬化和血栓形成是一个进行性过程 年龄增长年龄增长正常正常脂纹脂纹纤维斑块纤维斑块粥样硬粥样硬化斑块化斑块 斑块破裂斑块破裂/裂纹和血栓形成裂纹和血栓形成 心肌梗死心肌梗死中风中风严重下肢缺血严重下肢缺血无临床特征无临床特征 心血管死亡心血管死
3、亡心绞痛心绞痛TIATIA间歇性跛行间歇性跛行1Thom T,et al.Circulation.2006;113:85-151.2Fox KAA,et al.Heart.2004;90:603-9.ACSACS疾病谱疾病谱心肌梗死心肌梗死(MI)STEMINSTEMIUA死亡的风险死亡的风险:58%2 1215%2(6个月个月)NSTE ACSACS的病理生理的病理生理脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力非闭合性血栓非闭合性血栓(不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非Q Q波性心梗波性心梗)阻塞性血栓(Q波性心梗)斑块斑块破裂破裂血栓血栓动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成凝血
4、酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白 血血 栓栓血小板聚集血小板聚集糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa构像变化，激活构像变化，激活血栓素血栓素A2胶胶 原原ADPXa因子因子组织因子组织因子血浆凝血瀑布血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白原抗血小板药物与抗凝药物抗血小板药物与抗凝药物种类及作用机制种类及作用机制抗血小板、抗凝药物的作用位点抗血小板、抗凝药物的作用位点凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白 血血 栓栓血小板聚集血小板聚集糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa构像变化，激活构像变化，激活血栓素血栓素A2胶胶 原原阿司匹林阿司匹林ADP氯吡格雷氯吡格雷糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂Xa因子因子
5、Bivalirudin 水蛭素水蛭素肝素肝素低分子肝素低分子肝素抗凝抗凝血酶血酶组织因子组织因子血浆凝血瀑布血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白原抗凝抗凝血酶血酶环氧化酶抑制剂：环氧化酶抑制剂：阿司匹林阿司匹林ADPADP受体拮抗剂：受体拮抗剂：噻氯匹定、氯吡格雷噻氯匹定、氯吡格雷GPb/aGPb/a受体拮抗剂：受体拮抗剂：阿昔单抗阿昔单抗 埃替非巴肽埃替非巴肽 替罗非班替罗非班临床常用抗血小板药物临床常用抗血小板药物阿司匹林作用机制阿司匹林作用机制阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷ASACOX胶原胶原/凝血酶凝血酶TXA2激活激活GPllb/llla(纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体)通
6、过选择性与通过选择性与ADPADP受体不可逆结合阻断血小板聚集受体不可逆结合阻断血小板聚集也能明显抑制由花生四烯酸、胶原、凝血酶等引起的血小板聚集也能明显抑制由花生四烯酸、胶原、凝血酶等引起的血小板聚集氯吡格雷氯吡格雷 阻断阻断ADPADP受体受体 噻氯匹定噻氯匹定ADPADP受体抑制剂受体抑制剂副作用大：副作用大：血小板减少性紫癜（血小板减少性紫癜（0.03-0.063%)0.03-0.063%)中性白细胞减少症中性白细胞减少症 (2.4%)(2.4%)二线用药二线用药GP b/a受体拮抗剂受体拮抗剂血小板粘附、激活、聚集和释放导致血小板血栓形成血小板粘附、激活、聚集和释放导致血小板血栓形成
7、血小板血小板纤维蛋白原纤维蛋白原斑块破裂斑块破裂GP IIb-IIIa血管壁血管壁糖蛋白糖蛋白b/a是血小板聚集的是血小板聚集的共同通路：使相邻血小板经配体共同通路：使相邻血小板经配体连接起来，形成聚集连接起来，形成聚集抗凝药物间接凝血酶抑制剂间接凝血酶抑制剂 抗凝血酶抗凝血酶依赖：肝素、低分子肝素依赖：肝素、低分子肝素直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 水蛭素水蛭素凝血酶生成抑制剂凝血酶生成抑制剂 因子因子XaXa抑制剂、因子抑制剂、因子IXaIXa抑制剂抑制剂重组内源抗凝剂重组内源抗凝剂 活化的蛋白活化的蛋白C C、抗凝血酶、抗凝血酶凝血酶受体拮抗剂凝血酶受体拮抗剂维生素维生素K K依赖性抗
8、凝剂：华法林依赖性抗凝剂：华法林抗抗 凝凝肝素肝素低分子肝素低分子肝素肝素与低分子肝素 分级分离方法和确切的制造过程导致不同的分子量分布分级分离方法和确切的制造过程导致不同的分子量分布 Mw (Da)分级分离方法分级分离方法Enoxaparin-钠钠3500-5500 -抽取裂解抽取裂解-碱碱Nadroparin-钙钙3600-5000 脱氨基裂解脱氨基裂解 亚硝酸亚硝酸Reviparin-钠钠4500-5000 脱氨基裂解脱氨基裂解 亚硝酸亚硝酸Dalteparin-钠钠5600-6400 脱氨基裂解脱氨基裂解 亚硝酸亚硝酸Tinzaparin-钠钠5600-7500 -抽取裂解抽取裂解 -
9、肝素酶肝素酶 Certoparin-钠钠6000-6700 脱氨基裂解脱氨基裂解 硝酸异戊酯硝酸异戊酯UFH 5000-30000 从猪或者牛组织中抽取从猪或者牛组织中抽取UFH/LMWH 作用机制作用机制UFH and LMWH抗凝血酶抗凝血酶UFH/LMWHUFH/LMWH戊糖序列戊糖序列+抗凝血酶抗凝血酶 a a -a a纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白聚合物纤维蛋白聚合物纤维蛋白纤维蛋白aa -ACSACS与抗血小板、抗凝治疗与抗血小板、抗凝治疗STEMISTEMI与抗血小板、抗凝治疗与抗血小板、抗凝治疗STEMI ASA+溶栓溶栓(链激酶链激酶)治疗治疗ISIS-
10、2 Collaborative Group.Lancet 1988;2:349-601718717187例例 RCTRCT比较比较安慰剂安慰剂:588/4300(13.2%):588/4300(13.2%)0 00 0血血管管性性死死亡亡的的累累积积病病例例数数随机分组后的天数随机分组后的天数7 71414212128283535100100200200300300400400500500600600ASA:461/4295(10.7%)ASA:461/4295(10.7%)SK:448/4300(10.4%)SK:448/4300(10.4%)SKSKASA:343/4292(8.0%)AS
11、A:343/4292(8.0%)加用阿司匹林后溶栓治疗有效率加用阿司匹林后溶栓治疗有效率STEMI STEMI 氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗n=1752n=1739Sabatine et al.NEJM 2005;352:1179主要终点主要终点:动脉闭塞动脉闭塞 /出院前发生死亡出院前发生死亡 /心梗心梗氯吡格雷氯吡格雷安安慰慰剂剂PCI-CLARITY15.036%Odds Reduction071421280123456789Days(up to 28 days)氯吡格雷氯吡格雷(7.5%)安慰剂安慰剂(8.1%)死亡率死亡率%STEMI STEMI 氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗p=0.03CO
12、MMIT研究研究Clinical Trial of Reviparin and Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation(CREATE)低分子肝素在低分子肝素在STEMISTEMI中的应用中的应用Effects of Reviparin,a Low-Molecular-Weight Heparin,on Mortality,Reinfarction,and Strokes in Patients With Acute Myocardial Infarction Presenting With
13、 ST-Segment Elevation JAMA.2005;293:427-435.1557015570例例 STST段抬高或新发左束支段抬高或新发左束支MIMI早期早期ReviparinReviparin（LMWHLMWH诺易平诺易平)治疗治疗观察观察7 7天和天和3030天死亡、再梗、卒中等天死亡、再梗、卒中等CREATE研究ReviparinReviparin减少死亡率和再梗率减少死亡率和再梗率副作用事件无明显升高副作用事件无明显升高 STEMI 抗血小板治疗抗血小板治疗 2007 ACC/AHA ST段抬高心肌梗死诊疗指南段抬高心肌梗死诊疗指南 类:无论是否接受溶栓再灌注治疗,均需
14、在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗(口服75 mg/d)(证据水平A)氯吡格雷至少应用14天(证据水平B)拟行CABG者应于术前至少5天(最好7天)停用氯吡格雷,除非紧急血运重建的益处超过出血的风险(证据水平B)。a类:75岁以下的溶栓治疗患者或未接受再灌注者,应口服氯吡格雷负荷剂量300 mg。应长期(如1年)接受氯吡格雷(75 mg/d)治疗。(证据水平C)STEMI PCISTEMI PCI术后抗血小板术后抗血小板阿司匹林阿司匹林 162-325mg Qd 162-325mg Qd（出血风险较大：（出血风险较大：75-162 mg75-162 mg）金属裸支架：至少金属裸支架：至少1 1个
15、月个月 雷帕霉素支架：至少雷帕霉素支架：至少3 3个月个月 紫杉醇支架：至少紫杉醇支架：至少6 6个月个月 75-162mg Qd 75-162mg Qd 长期长期氯吡格雷氯吡格雷 DESDES：如果没有高出血风险，：如果没有高出血风险，75mg Qd75mg Qd至少至少1212个月个月 BMSBMS：75mg Qd75mg Qd至少至少1 1个月，最好持续用药个月，最好持续用药1212个月个月 （高出血风险者，氯吡格雷至少使用（高出血风险者，氯吡格雷至少使用2 2周）周）抗凝方案：抗凝方案：UFH UFH 60U/kg60U/kg（最大（最大4000U4000U），随后），随后12 U/k
16、g12 U/kgh,h,最大最大1000 U/h,APT1000 U/h,APT为正常值的为正常值的1.5-2.01.5-2.0倍倍依诺肝素依诺肝素 7575岁：岁：30mg iv30mg iv；1515分钟后，分钟后，1.0mg/kg Q12h 1.0mg/kg Q12h 皮下皮下 7575岁：无需岁：无需iv iv；0.75 mg/kg Q12h 0.75 mg/kg Q12h 皮下皮下 肌酐清除率肌酐清除率30ml/min30ml/min：1.0 mg/kg1.0 mg/kgd d 皮下皮下磺达肝癸钠磺达肝癸钠 2.5mg iv2.5mg iv；2.5mg Qd2.5mg Qd皮下皮下
17、溶栓、再灌注治疗者应至少接受溶栓、再灌注治疗者应至少接受4848小时抗凝治疗小时抗凝治疗(证据证据C)C)，最好于住院期间一直使用最好于住院期间一直使用,最长最长8 8天天(类，证据类，证据A)A)未行再灌注治疗的未行再灌注治疗的STEMISTEMI患者应接受抗凝治疗患者应接受抗凝治疗(非非UFHUFH方案方案),),疗程不超过疗程不超过8 8天天(a(a类类,证据证据B)B)。STEMI 抗凝治疗抗凝治疗 2007 ACC/AHA ST段抬高心肌梗死诊疗指南段抬高心肌梗死诊疗指南 对于已接受抗凝、拟行对于已接受抗凝、拟行PCIPCI的患者的患者,推荐三种方案推荐三种方案:术前使用术前使用UF
18、HUFH者：者：继续继续UFH,UFH,但需考虑到但需考虑到b/ab/a受体拮抗剂的协同抗凝效应受体拮抗剂的协同抗凝效应;也可应用比伐卢定也可应用比伐卢定(证据水平证据水平C)C)。术前使用依诺肝素者：术前使用依诺肝素者：距最后一次皮下注射的时间距最后一次皮下注射的时间8 8小时小时,无需额外给药无需额外给药;介于介于8-128-12小时小时,静脉给予依诺肝素静脉给予依诺肝素0.3 mg/kg(0.3 mg/kg(证据水平证据水平B)B)。术前使用磺达肝癸钠者：术前使用磺达肝癸钠者：在使用其他具有抗在使用其他具有抗aa活性的抗凝剂时应考虑是否已使用活性的抗凝剂时应考虑是否已使用GPb/aGPb
19、/a受体拮抗剂受体拮抗剂(证据水平证据水平C)C)。STEMI STEMI-PCIPCI 抗凝治疗抗凝治疗 2007 ACC/AHA ST段抬高心肌梗死诊疗指南段抬高心肌梗死诊疗指南 STEMISTEMI合并房颤、房扑或左心室血栓合并房颤、房扑或左心室血栓1.1.推荐在应用阿司匹林和氯吡格雷的基础上合用华法林（推荐在应用阿司匹林和氯吡格雷的基础上合用华法林（I I类类推荐，证据水平推荐，证据水平A A）；）；2.2.同时使用小剂量的阿司匹林（同时使用小剂量的阿司匹林（75mg75mg81mg/d81mg/d）和氯吡）和氯吡格雷格雷75mg/d75mg/d；3.3.出血风险会增加，应加强监测使出
20、血风险会增加，应加强监测使INRINR控制在控制在2.02.02.52.5（证（证据水平据水平B B）。）。NSTE-ACS NSTE-ACS 抗血小板、抗凝治疗抗血小板、抗凝治疗阿司匹林显著降低阿司匹林显著降低NSTE ACSNSTE ACS患者的患者的死亡或心梗发生率死亡或心梗发生率4项随机研究的项随机研究的Meta分析：分析：死亡死亡/心梗相对降低心梗相对降低 53ECS NSTEACS guideline 2007.VA 83Caims 85Theroux 88RISC 90 总计总计0.000.020.040.060.080.100.120.14累计的危险比累计的危险比369随访月数
21、随访月数P.001N=12,562012RRR 20%氯吡格雷氯吡格雷长期治疗（长期治疗（1 1年）年）降低再发心肌梗死或心血管死亡的风险降低再发心肌梗死或心血管死亡的风险终点：心肌梗死或心血管死亡终点：心肌梗死或心血管死亡获益在用药数小时内即可出现获益在用药数小时内即可出现，并在，并在12月内持续增加月内持续增加安慰剂安慰剂+阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林CURECURE：氯吡格雷降低：氯吡格雷降低NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者1 1年事件率年事件率未发生事件率未发生事件率第第31日至日至12月的数据，不包括第月的数据，不包括第030日的缺血事件日的缺血事件RR
22、 0.82（0.700.95）P0.009P=0.009P=0.009于整体药物治疗期间（于整体药物治疗期间（12个月），氯吡格雷降低相对危险性个月），氯吡格雷降低相对危险性18CURE.NEJM 2001;345:494CURECURE 氯吡格雷对药物治疗者和氯吡格雷对药物治疗者和PCIPCI者的疗效一样显著者的疗效一样显著药物治疗（药物治疗（64%64%）介入治疗（介入治疗（36%）相对危险下降相对危险下降18%心血管死亡心血管死亡心梗心梗卒中卒中相对危险下降相对危险下降20%心血管死亡心血管死亡心梗心梗卒中卒中Fox KAA et al.Circulation.2004;110:1202
23、-1208.NSTE ACS NSTE ACS 氯吡格雷氯吡格雷Montalescot G et al.ALBION study.JACC 2006;48:931-8600mg600mg负荷剂量在服药负荷剂量在服药2 2小时后即达到小时后即达到300mg5300mg5小时后的血小板抑制率小时后的血小板抑制率症状出现，症状出现，ACSACS诊断诊断NSTEMINSTEMI的治疗：的治疗：20072007年年ACC/AHAACC/AHA和和ESCESC指南：基于危险评估指南：基于危险评估,分层治疗分层治疗 危险分层（危险分层（TIMITIMI、GRACEGRACE评分）评分）低危低危高危高危 保守
24、治疗保守治疗有创性治疗有创性治疗(PCI/CABG)UA/NSTEMI 抗血小板治疗抗血小板治疗可能为或明确可能为或明确UA/NSTEMIUA/NSTEMI的诊断的诊断选择处理策略选择处理策略药物保守治疗策略药物保守治疗策略介入治疗策略介入治疗策略 抗凝治疗抗凝治疗一种（一种（A）或两种（）或两种（a，B）：）：氯吡格雷氯吡格雷 GPba受体抑制剂受体抑制剂倾向于氯吡格雷和倾向于氯吡格雷和GPba受体抑制剂合用受体抑制剂合用:血管造影延期进行，高危患者，早期反复缺血血管造影延期进行，高危患者，早期反复缺血 CAG持续持续ASA（IA）氯吡格雷至少氯吡格雷至少1个月（个月（IA）最好最好1年（年
25、（IB）阿司匹林（阿司匹林（AA）或氯吡格雷（如阿司匹林不耐受）（）或氯吡格雷（如阿司匹林不耐受）（AA）n阿司匹林阿司匹林 负荷量：负荷量：162-325mgn 162-325mg Qd（出血风险较大：（出血风险较大：75-162 mg）n 金属裸支架：至少金属裸支架：至少1个月个月n 雷帕霉素支架：至少雷帕霉素支架：至少3个月个月n 紫杉醇支架：至少紫杉醇支架：至少6个月个月n 75-162mg Qd 长期长期n氯吡格雷氯吡格雷 负荷量负荷量:300mg，如果要进行介入，可再加，如果要进行介入，可再加 300mgn DES：如果没有高出血风险，：如果没有高出血风险，75mg Qd至少至少1
26、2个月个月n BMS：75mg Qd至少至少1个月，最好持续用药个月，最好持续用药12个月个月n （高出血风险者，氯吡格雷至少使用（高出血风险者，氯吡格雷至少使用2周）周）2007年年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐指南对氯吡格雷的推荐I IIa IIb III所有患者立即给予所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用应维持使用12个月个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用可采用600mg负荷剂量以更快负荷剂量以更快达到抑制血小板功能达到抑制血小板功能B BA AA A20072007年
27、年AHA/ACC NSTE-ACS AHA/ACC NSTE-ACS 指南对氯吡格雷的指南对氯吡格雷的推荐推荐B BA AA A如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至至少持续少持续1个月，最好持续个月，最好持续1年年A AI
28、 IIa IIb III20072007年年ACC/AHAACC/AHA指南：指南：GP b/aGP b/a受体拮抗受体拮抗剂剂n替罗非班：负荷量：0.4mg/kg.min，30分钟 维持量：0.1mg/kg.min 肌酐清除率30mL/min：减半CLASS1、计划行介入治疗的，可用（证据A)；2、原打算保守治疗，但是反复心绞痛、严重心律失常，要行介入检查的（证据A）。CLASS an对于行保守治疗的患者，标准治疗后，仍反复心绞痛发作，加用GP b/a(证据C)n选择介入治疗的患者，加用GP b/a(证据B)NSTE ACS 抗凝治疗抗凝治疗ACS 抗凝治疗抗凝治疗1.0100.1RROle
29、r et al,JAMA 1996;276:811-5Theroux et al 88RISC Group 90Cohen et al 90ATACS 94Holdright et al 94Gurfinkel et al 95合并结果合并结果n=2430.500.18-2.66n=3990.390.18-1.47n=690.290.06-6.87n=2140.460.24-1.45n=2850.890.66-1.29n=1430.600.29-1.95n=13530.670.44-1.02UFH+ASA 较好较好ASA单用单用 较好较好95%CI死亡或死亡或 MI 依诺肝素依诺肝素 vs v
30、s 普通肝素普通肝素 依诺肝素依诺肝素肝素肝素主要终点：主要终点：30天的死亡或心梗天的死亡或心梗高危的高危的ACS患者患者随机化随机化(n=10,027)ASA鼓励鼓励早期介入策略以及使用早期介入策略以及使用GPIIb/IIIa其他内科治疗遵循其他内科治疗遵循AHA/ACC治疗指南治疗指南60 IU/kg 12 IU/kg/hr1 mg/kg 皮下注射皮下注射Q12h末次给药末次给药8小时内小时内PCI 无需静脉给药无需静脉给药超过超过8小时小时 0.3 mg/kg 静推静推依诺肝素依诺肝素 vs vs 普通肝素普通肝素 3030天死亡和心梗风险降低天死亡和心梗风险降低17.917.9累积风
31、险累积风险在在GUSTOGUSTO严重出血以及输血方面没有显著差异严重出血以及输血方面没有显著差异依诺肝素依诺肝素 vs vs 普通肝素普通肝素 安全性相当安全性相当 Enoxaparin UFH (n=4993,%)(n=4985,%)p-valueGUSTO严重出血 2.9 2.4 0.107需要输红细胞 17.0 16.0 0.155总的TIMI 大出血 9.1 7.6 0.007与CABG有关 6.8 5.9 0.081与CABG无关 2.4 1.7 0.025ICH 0.1 0.1 NS低分子肝素改善低分子肝素改善NSTEMI预后预后Stenestrand:JACC 2005(ACC
32、):17A(Sweden)病例数病例数 30天死亡率天死亡率 1年死亡率年死亡率无肝素无肝素+无无PCI 30213 15.6%29.9%UFH+无无PCI 4049 11.9%20.7%LMWH+无无PCI 26619 8.7%19.2%无肝素无肝素+PCI 5441 3.6%6.0%UFH+PCI 1952 4.1%6.5%LMWH+PCI 9819 2.2%4.3%ACC/AHA ACSACC/AHA ACS抗凝治疗抗凝治疗可能为ACS 倾向于/确诊为ACS 确诊ACS且高危或拟行PCI 阿司匹林阿司匹林 +低分子肝素低分子肝素/肝素肝素 +氯吡格雷氯吡格雷/噻氯匹啶噻氯匹啶/西洛他唑西洛他唑+GP IIb/IIIa+GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂 规范规范ACS病人病人 抗血小板、抗凝治疗抗血小板、抗凝治疗STEMI NSTE ACS抗血小板抗血小板 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂 抗凝抗凝 肝素肝素 低分子肝素低分子肝素 因子因子XaXa抑制剂抑制剂 谢谢谢谢
