1、第十一章第十一章 胎盘与胎膜异常胎盘与胎膜异常主页主页第1页，共28页。临产前发生胎膜破裂，称胎膜早破(PROM);足月胎膜早破(PROM of term)：发生在妊娠满37周后 未足月胎膜早破（preterm PROM,PPROM）：妊娠20周以后，未满37周胎膜在临产前发生破裂者 胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关。孕周越小，围产儿预后越差，常引起早产、胎盘早剥、脐带脱垂及母婴感染。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第2页，共28页。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破1 1生殖道病原体生殖道病原体上行性感染上行性感染2 2羊膜
2、腔羊膜腔压力增高压力增高3 3胎膜受力不胎膜受力不均均4 4部分营养素缺乏部分营养素缺乏其他原因其他原因5 5宫颈宫颈内口松弛内口松弛胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第3页，共28页。1生殖道病原微生物上行性感染 第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响 生殖道病原微生物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因其机制可能是微生物附着于胎膜，趋化中性粒细胞，浸润于胎膜中的中性粒细胞脱颗粒，释放弹性蛋白酶，分解胶原蛋白成碎片，使局部胎膜抗张能力下降，而致胎膜早破。第4页，共28页。2羊膜
3、腔压力增高 双胎妊娠、羊水过多等使羊膜腔内压力增高，加上胎膜局 部缺陷，压力作用于薄弱的胎膜处，引起胎膜早破。3胎膜受力不均 胎位异常、头盆不称等可使胎儿先露部不能与骨盆入口衔接，盆腔空虚致使前羊水囊所受压力不均，引起胎膜早破。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第5页，共28页。4部分营养素缺乏 机制：胶原是维持羊膜韧性的主要因素。维生素C能降低胶原酶及其活性，铜元素缺乏能抑制胶原纤维与弹性硬蛋白的成熟。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第6页，共28页。5宫
4、颈内口松弛 宫颈内口松弛，前羊水囊易于楔入，使该处羊水囊受压不均，加之此处胎膜最接近阴道，缺乏宫颈粘液保护，常首先受到病原微生物感染，造成胎膜早破。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第7页，共28页。突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆；常很快出突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆；常很快出现宫缩及宫口扩张现宫缩及宫口扩张 第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响液体从阴道流出液体从阴道流出 羊水的颜色、性状、异味羊水的颜色、性状、异味伴有感染表现伴有感染表
5、现 T T HR HR 子宫压痛子宫压痛 第8页，共28页。1胎膜早破的诊断（1）阴道窥器检查：见液体自宫颈流出或后穹隆较多的 积液中见到胎脂样物质是诊断胎膜早破的直接证据。（2）阴道液pH值测定：阴道液pH值6.5，提示胎膜早破 可产生假阳性：被血、尿、精液及白带污染 第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第9页，共28页。1胎膜早破的诊断 （3）阴道液涂片检查：显微镜下见到羊齿植物叶状结晶为羊水。0.5%硫酸尼罗蓝染色，镜下见桔黄色胎儿上皮细胞；若用苏丹染色，可见黄色脂肪小粒，确定为羊水。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页
6、概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第10页，共28页。1胎膜早破的诊断 （4）胎儿纤连蛋白测定 （5）羊膜镜检查：可以直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊即可 诊断胎膜早破。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第11页，共28页。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破 2.羊膜腔感染的诊断 （1）经腹羊膜腔穿刺检查羊水细菌培养羊水细菌培养血降钙素原测血降钙素原测定定血血C-反应蛋白反应蛋白 检检测测羊水涂片革兰羊水涂片革兰染色检查染色检查常用常用方法方法羊水羊水测定测定IL-6IL-6主页主页概述概述病因病因诊断
7、诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第12页，共28页。2羊膜腔感染的诊断 （1）经腹羊膜腔穿刺检查 羊水细菌培养：是诊断羊膜腔感染的金标准。但该方法费 时，难以快速诊断。羊水白介素6测定（interleukin-6，IL-6）：如羊水中 IL-67.9ng/ml，提示急性绒毛膜羊膜炎。该方法敏感性 较高，对预测新生儿性并发症如肺炎、败血症等有帮助。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第13页，共28页。2羊膜腔感染的诊断 （1）经腹羊膜腔穿刺检查 羊水涂片革兰染色检查：如找到细菌，则可诊断绒毛膜羊 膜炎，该法特异性较高
8、，但敏感性较差。血CRP 8mg/L 提示感染 血降钙素原 0.5ng/ml 表示感染存在 第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第14页，共28页。3绒毛膜羊膜炎的诊断 母体 HR 100次/分 T 38 子宫激惹 羊水恶臭 血WBC 15109/L N 90%胎儿 FHR 160次/分 第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响出现任何一项表现即应考虑绒毛膜羊膜炎第15页，共28页。破膜后，阴道病原微生物上行性感染更容易、更迅速;感染的程度和破膜时间有关,如破膜超过2
9、4小时，可使感染率增加510倍;除造成孕妇产前、产时感染外，胎膜早破还是产褥感染的常见原因。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破 1对母体影响 （1）感染：主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第16页，共28页。1对母体影响（2）胎盘早剥：第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响足月前胎膜早破可引起胎盘早剥，确切机制尚不清楚,可能与羊水减少有关；第17页，共28页。2对胎儿影响（1）早产儿：早产儿围生儿死亡率增加（2）感 染：常引起胎儿及新生儿感染，表现为肺炎、败 血症、颅内感染。（3）脐带脱垂或受压：
10、胎先露未衔接者破膜后脐带脱垂的危险增加；继发性羊水减少，使脐带受压可致胎儿窘迫。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第18页，共28页。2对胎儿影响 （4）胎肺发育不良及胎儿受压综合征：第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响破膜时孕龄越小、引发羊水过少越早，胎肺发育不良的发生率越高；如破膜潜伏期长于4周，羊水过少程度重，可出现明显胎儿宫内受压，表现为铲形手、弓形腿、扁平鼻等。第19页，共28页。1足月胎膜早破治疗 第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病
11、因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响观察12小时，80%患者可自然临产若12小时内未临产，可予以药物引产第20页，共28页。2足月前胎膜早破治疗 第三节第三节 胎膜早破胎膜早破适用于妊娠适用于妊娠28-35周、周、胎膜早破不伴感染、胎膜早破不伴感染、羊水池深度羊水池深度3cm若胎肺成熟或若胎肺成熟或有明显感染征象有明显感染征象(1)(1)期待治疗期待治疗(2)(2)终止妊娠终止妊娠主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第21页，共28页。2足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗：第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临
12、床临床表现表现母儿母儿影响影响 绝对卧床，密切观察，及早发现感染征象 纠正羊水过少 一般处理预防感染抑制宫缩 促进胎肺成熟破膜超过12小时，使用抗生素 第22页，共28页。2足月前胎膜早破治疗 （2）终止妊娠 阴道分娩：妊娠35周，胎肺成熟，宫颈成熟 剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，羊膜 腔感染，伴有胎儿窘迫者第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第23页，共28页。处理原则（总结）妊娠24周 终止妊娠 妊娠28-35周 若胎肺不成熟，无感染征象，无胎儿窘迫可期待治疗；若胎肺成熟或伴有胎儿窘迫或感染时，应立即终止妊娠 妊娠
13、36周，有胎儿窘迫者，终止妊娠第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第24页，共28页。预防妊娠期尽早治疗下生殖道感染 及时治疗滴虫阴道炎、淋病奈氏菌感染、宫颈沙眼衣原体感染、细菌性阴道病等；加强围产期卫生宣教与指导注意营养平衡 适量补充铜元素或维生素C；治疗宫颈内口松弛 可于妊娠1418周行宫颈环扎术第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第25页，共28页。【小结】临产前，胎膜破裂为胎膜早破，主要由生殖道病原微生物上行性感染所致；绝大多数患者突感较多液体从阴道流出，
14、无腹痛等其他产兆；检查可见阴道排液，有时可见流出液中有胎脂或胎粪污染；并发明显羊膜腔感染，则阴道流出液体有臭味，伴发热、子宫压痛、白细胞计数增高、C反应蛋白阳性等急性感染表现；第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第26页，共28页。【小结】虽无明显发热，但出现母儿心率增快时，应考虑有绒毛膜羊膜炎；胎膜早破的处理原则是：若胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗；若胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第27页，共28页。第28页，共28页。
