1、金匮要略选读金匮要略选读 温州医学院温州医学院 中医系中医系 胡臻胡臻 第1页，共23页。胸痹心痛短气病脉证治第九胸痹心痛短气病脉证治第九论一首论一首 证一首证一首 方十首方十首胸痹病胸痹病:病位病位/病机病机.痹痹:闭塞不通闭塞不通,不通则不通则痛痛心痛病心痛病:病位病位/症状症状短气病短气病:症状症状第2页，共23页。胸痹胸痹一、成因一、成因v师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。弦故也。平人无寒热，短气不
2、足以息者，实也。平人无寒热，短气不足以息者，实也。注：注：太过不及：不及太过不及：不及-上焦阳虚上焦阳虚,胸阳不振（正虚）胸阳不振（正虚）太过太过-阴寒太过阴寒太过,水饮内停（邪盛）水饮内停（邪盛）1）阳微阴弦）阳微阴弦:四解（四解（浮沉、寸尺、左右、不及太过）浮沉、寸尺、左右、不及太过）2）责其极虚）责其极虚/实也：极，疲也实也：极，疲也第3页，共23页。病例讨论 刘某刘某,男性男性,63岁岁,2019年年6月月12日初诊日初诊 患者于患者于3小时前晨练中自觉胸闷小时前晨练中自觉胸闷,短气短气,左前左前胸疼痛向后背放射，微有喘息胸疼痛向后背放射，微有喘息,咳嗽，寸口脉咳嗽，寸口脉沉而迟，关上
3、小紧沉而迟，关上小紧.心电图提示心电图提示:ST-T改变改变,异异常常Q波波.第4页，共23页。二辨证论治二辨证论治胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。白酒汤主之。(主症主方主症主方)注注:第5页，共23页。栝蒌薤白白酒汤方栝蒌薤白白酒汤方(宣痹通阳宣痹通阳,豁痰利气豁痰利气)栝蒌实一枚（捣）栝蒌实一枚（捣）薤白半斤薤白半斤 白酒七升白酒七升 右三味，同煮，取二升，分温再服。右三味，同煮，取二升，分温再服。栝蒌实栝蒌实-宽胸豁痰利气宽胸豁痰利气-开痰结开痰结薤白薤白-宣痹通阳宣痹通阳
4、-行气机行气机白酒白酒-辛温辛温-行药势行药势(米酒初熟米酒初熟)第6页，共23页。胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。主之。(痰饮壅盛痰饮壅盛)注注:第7页，共23页。栝蒌薤白半夏汤方栝蒌薤白半夏汤方v栝蒌实一枚栝蒌实一枚 薤白三两薤白三两 半夏半斤半夏半斤 白酒一斗白酒一斗 v右四昧，同煮，取四升，温服一升，日三服。右四昧，同煮，取四升，温服一升，日三服。第8页，共23页。胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人汤亦主之。心，枳实薤白桂枝汤主之；人汤亦主之。(气气机郁滞机郁滞)第9页
5、，共23页。枳实薤白桂枝汤方枳实薤白桂枝汤方宣痹通阳宣痹通阳,泄满降逆泄满降逆v枳实四枚枳实四枚 厚朴四两厚朴四两 薤白半斤薤白半斤 桂枝一两桂枝一两 栝蒌实一枚（捣）栝蒌实一枚（捣）v右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。第10页，共23页。人参汤方人参汤方补中助阳补中助阳v人参人参 甘草甘草 干姜干姜 白术白术 各三两各三两v右四味，以水八升，煮取三升，温服一升，右四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服日三服第11页，共23页。v 胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘胸痹，胸中气塞
6、，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。草汤主之，橘枳姜汤亦主之。胸痹轻证胸痹轻证饮邪偏盛饮邪偏盛/气滞偏盛气滞偏盛第12页，共23页。茯苓杏仁甘草汤方茯苓杏仁甘草汤方(宣肺利气化饮宣肺利气化饮)茯苓三两茯苓三两 杏仁五十个杏仁五十个 甘草一两甘草一两右三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，右三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服（不差，更服）。日三服（不差，更服）。第13页，共23页。橘枳姜汤橘枳姜汤(温胃理气温胃理气)橘皮一斤橘皮一斤 枳实三两枳实三两 生姜半斤生姜半斤右三味，以水五升，煮取二升，分温右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。再服。第14页，共23页。v胸痹缓急者，薏苡附
7、子散主之。胸痹缓急者，薏苡附子散主之。（胸痹胸痹急证急证）第15页，共23页。薏苡附子散方薏苡附子散方薏苡仁十五两薏苡仁十五两 大附子十枚（炮）大附子十枚（炮）右二味，杵为散，服方寸匕，日三服。右二味，杵为散，服方寸匕，日三服。附子附子:生用回阳生用回阳-四逆汤四逆汤,四逆人参汤四逆人参汤 炮用温经炮用温经-桂枝附子汤桂枝附子汤,甘草附子汤甘草附子汤 乌头乌头-沉寒痼冷沉寒痼冷-乌头汤乌头汤第16页，共23页。心痛心痛v心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。(寒饮气逆寒饮气逆)第17页，共23页。桂枝生姜桂枝生姜*枳实汤方枳实汤方(通阳化饮通阳化饮,下
8、气平逆下气平逆)桂枝三两桂枝三两 生姜三两生姜三两 枳实五枚枳实五枚右三味，以水六升，煮取三升，分温三服。右三味，以水六升，煮取三升，分温三服。*生姜：原缺，据上文补。生姜：原缺，据上文补。注：第18页，共23页。心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。(阴寒痼结)第19页，共23页。桂枝生姜枳实汤与桂枝生姜枳实汤与橘枳姜汤鉴别橘枳姜汤鉴别方名方名药物药物功效功效适应症适应症橘枳姜汤橘枳姜汤 橘皮、枳橘皮、枳实、生姜实、生姜理气化饮理气化饮散结散结饮停于胃，气滞偏饮停于胃，气滞偏盛，胸中气塞盛，胸中气塞桂枝生姜桂枝生姜枳实汤枳实汤桂枝、枳桂枝、枳实、生姜实、
9、生姜散寒化饮散寒化饮降逆降逆饮停于胃，寒邪偏饮停于胃，寒邪偏盛，气逆心痛盛，气逆心痛第20页，共23页。乌头乌头*赤石脂丸方赤石脂丸方(温阳散寒温阳散寒,峻逐阴邪峻逐阴邪)蜀椒一两（一法二分）蜀椒一两（一法二分）乌头一分（炮）乌头一分（炮）附子附子半两（炮）（一法一分）干姜一两（一法一半两（炮）（一法一分）干姜一两（一法一分）分）赤石脂一两（一法二分）赤石脂一两（一法二分）右五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，右五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服（不知，稍加服）。日三服（不知，稍加服）。*乌头：原缺，据上文补。乌头：原缺，据上文补。第21页，共23页。思考题1试述胸痹的病机及辨证治疗试述胸痹的病机及辨证治疗第22页，共23页。谢谢谢谢第23页，共23页。
