1、1脓毒症血液净化治疗脓毒症血液净化治疗周口市中心医院周口市中心医院刘洪杰刘洪杰1第1页，共44页。v脓毒症脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克和脓毒性休克(septic shock)。v随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超毒症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过过1/4患者死亡。患者死亡。v严重脓毒症和脓毒性
2、休克是重症医学面临的重要临床问题。脓严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。脓毒症的治疗重在及时，如果能在休克毒症的治疗重在及时，如果能在休克1 h内得到正确的诊治，患内得到正确的诊治，患者的存活率将达到者的存活率将达到80%以上；而在休克以上；而在休克6 h之后才被诊治，患者之后才被诊治，患者的生存率即会下降至的生存率即会下降至30%。v由于公众对脓毒症的认知程度较低，并非所有脓毒症患者均能接受由于公众对脓毒症的认知程度较低，并非所有脓毒症患者均能接受正确的诊断与治疗，住院患者的病死率高达正确的诊断与治疗，住院患者的病死率高达30%60%。2第2页，共44页。脓毒症定义的演变v1
3、991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会（年美国胸科医师协会和美国危重病医学会（ACCP/SCCM）召）召开联席会议，定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应（开联席会议，定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应（SIRS，Sepsis 1.0），并制定了），并制定了SIRS的诊断标准。当脓毒症患者出现器官功的诊断标准。当脓毒症患者出现器官功能障碍时则定义为严重感染（能障碍时则定义为严重感染（Severe Sepsis）。）。v而感染性休克则是而感染性休克则是Severe Sepsis的特殊类型，即严重感染导致的的特殊类型，即严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低循环
4、衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压血压。3第3页，共44页。Sepsis 1.0v1991年SCCM/ACCP共识 首次统一与脓毒症相关的术语、定义和诊断标准SIRS -T38C或 90次/min -R 20次/m或PaCO2 12.0109/L或10%脓毒症：感染+SIRS2 第4页，共44页。vSepsis 1.0脓毒症：感染+SIRS2严重脓毒症：脓毒症合并器官功能障碍感染性休克：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无法逆转的持续低血压SIRS:1.体温38摄氏度或90次/分 3.呼吸20次/分或过度通气,PaCO212*109/L或12000/l或10%）第5页，共
5、44页。Sepsis 2.0v2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共共识识vSepsis 2.0：Sepsis 1.0基础上+2条诊断标准（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数）v严重脓毒症严重脓毒症:指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。v脓毒性休克脓毒性休克:指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压。第6页，共44页。Sepsis的诊断标准的诊断标准指标指标标准标准一般指标一般指标发热（中心体温发热（中心体温38.3）或低温（中心体温）或低温（中心体温36.0）心率心率90 次次/min或同年龄段正常心
6、率或同年龄段正常心率2个标准差个标准差气促气促意识改变意识改变明显水肿或液体正平衡（明显水肿或液体正平衡（20 ml/kg 超过超过24 h）高血糖症（血糖高血糖症（血糖7.7 mmol）而无糖尿病史）而无糖尿病史炎症反应参数炎症反应参数白细胞增多（白细胞计数白细胞增多（白细胞计数12109/L）白细胞减少（白细胞计数白细胞减少（白细胞计数4109/L）白细胞计数正常白细胞计数正常,但幼稚白细胞但幼稚白细胞10%血浆血浆CRP正常值正常值2个标准差个标准差前降钙素正常值前降钙素正常值2个标准差个标准差血流动力学参数血流动力学参数低血压低血压收缩压收缩压90 mmHg,平均动脉压平均动脉压70m
7、mHg,或成人收缩压下降或成人收缩压下降40mmHg,或按年龄下降或按年龄下降2 个标准差个标准差器官功能障碍指标器官功能障碍指标低氧血症（低氧血症（PaO2/FiO2300 mm Hg）急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg/h或或45mmol/L 的渗透浓度至少的渗透浓度至少2h）肌酐增加肌酐增加0.5mg/dl凝血异常（国际标准化比率凝血异常（国际标准化比率1.5 或活化部分凝血活酶时间或活化部分凝血活酶时间60s）腹胀（肠鸣音消失）腹胀（肠鸣音消失）血小板减少症（血小板计数血小板减少症（血小板计数100109/L）高胆红素血症（总胆红素高胆红素血症（总胆红素40mg/L或或70m
8、mol/L）组织灌流参数组织灌流参数高乳酸血症高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再充盈毛细血管再充盈时间延长时间延长(2s)或皮肤出现花斑或皮肤出现花斑符合感染参数的符合感染参数的2项以上和炎症参数的项以上和炎症参数的1项以上指标即可诊断项以上指标即可诊断Sepsis（2001华盛顿）华盛顿）第7页，共44页。脓毒症第3版2016v2014年年1月，欧洲重危病组织来自重症医学、感染性疾病、月，欧洲重危病组织来自重症医学、感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的外科和呼吸系统疾病的19名专家，对脓毒症和感染性休名专家，对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据的探究和讨论，制定新的定义克进行基于循证医学
9、证据的探究和讨论，制定新的定义和诊断标准（和诊断标准（Sepsis 3.0）。）。v新定义认为，脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危新定义认为，脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。该定义强调了感染导致宿主产及生命的器官功能损害。该定义强调了感染导致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命性器官功能障碍、需要紧生内稳态失衡、存在潜在致命性器官功能障碍、需要紧急识别和干预。急识别和干预。8第8页，共44页。v专家组经过讨论，认为专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感染，这种感染应该指情况糟糕的感染，这种感染情况可导致器官衰竭（情况可导致器官衰竭（OD），），v因此，因此，
10、Sepsis 3.0是过去重症是过去重症Sepsis的定义，即机体对于感染的的定义，即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的失控反应所导致可以威胁生命的OD。v由此可见，对于符合由此可见，对于符合2条及以上条及以上SIRS标准但未出现标准但未出现OD的感染患者将的感染患者将不被诊断为不被诊断为Sepsis。v专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有OD等死亡风险的感染等死亡风险的感染患者才是重点。患者才是重点。v无论无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。9第9页，共44页。SOFA是定义OD更加
11、准确的标准v全身性感染相关器官功能衰竭评分（全身性感染相关器官功能衰竭评分（SOFA）90年代后年代后v专家组将专家组将Sepsis 2.0中的中的21条诊断指标进行数据分析，从而筛选出条诊断指标进行数据分析，从而筛选出预测预测Sepsis患者不良预后最有效的指标，结果有患者不良预后最有效的指标，结果有3个指标脱颖而出：个指标脱颖而出：呼吸频率（呼吸频率（RR）、格拉斯哥昏迷评分（）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、收缩压（）、收缩压（SBP）。）。v这这3个指标被专家组命名为个指标被专家组命名为Quick，而且，而且qSOFA是重症监护中非常是重症监护中非常容易获取的数据。容易获取的数据。v专家
12、组建议当SOFA评分2时，可以认为患者出现OD，也就是说Sepsis 3.0=感染+SOFA210第10页，共44页。11第11页，共44页。v脓毒症定义：机体对感染的异常反应引起的危及生命的器官功能障碍。器官功能障碍：序贯器官功能评分（SOFA）=2分。v脓毒性休克：循环功能衰竭，经过充份的液体复苏后，需给予血管活性药才能维持平均动脉压（MAP）=65mmHg以及血乳酸（Lac）2mmol/L12第12页，共44页。v对于ICU以外的地方，如院外，急诊科，普通病房，当出现可疑感染而且很可能出现预后不良时，可通过快速序贯器官功能评分(qSOFA)即可作出脓毒症的诊断；只要符合其中2个指标：（1
13、）呼吸22 次/分，精神状态改变，收缩压（SBP）500 ml/hr)v需要 推动对流效应v不需要v溶质（中大分子）的清除取决于置换液流速第21页，共44页。22pumch icu wanghaoCVVH 模式图第22页，共44页。23pumch icu wanghaoCVVHDv首要治疗目标利用扩散作用清除溶质安全管理液体容量v需要v超滤率范围 2-7 L/24 hours(300 ml/hr)v血流速=10-180 ml/minv不需要v溶质（小分子）的清除取决于血流速和透析液流速第23页，共44页。24pumch icu wanghaoCVVHD连续性静脉静脉血液透析第24页，共44页。
14、25pumch icu wanghaoCVVHDFv首要治疗目标利用扩散和对流作用清除溶质安全管理液体容量v结合CVVH和CVVHD治疗v超滤率范围12-20L/24hrv需要v需要v血流速=10-180ml/min第25页，共44页。26pumch icu wanghaoCVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过第26页，共44页。27pumch icu wanghao其他模式v血浆置换，高容量血液滤过HVHF第27页，共44页。28pumch icu wanghao吸附器其他模式v连续性血浆滤过吸附CPFA血流血浆血浆血流滤过器第28页，共44页。CRRT特点v血流动力学稳定CRRT连续、缓慢
15、、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定性。CRRT在ICU重症ARF患者的治疗中有良好的安全性和耐受性。第29页，共44页。30pumch icu wanghaoCRRT的特点v血流动力学稳定CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定性。CRRT在ICU重症ARF患者的治疗中有良好的安全性和耐受性。第30页，共44页。31pumch icu wanghaoCRRT的特点v溶质清除率高CRRT保持更加符合生理学的状况，缓慢、连续性清除溶质，
16、在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果。CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高。第31页，共44页。32pumch icu wanghaoCRRT的特点v清除炎性介质近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-等），给治疗MODS带来了新观念大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率第32页，共44页。33pumch icu wanghao协和ICU常用置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成
17、沉淀第33页，共44页。34pumch icu wanghao置换液补充途径v前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入v后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大第34页，共44页。治疗模式介绍血浆吸附、HA330树脂型灌流器用途：1、单纯胆红素增高，如胆汁淤积；2、胆红素升高明显，但并发症状轻微的重肝。第35页，共44页。CRRTCRRT新技术新技术v高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF）v当当CVVHCVVH每天的置换液量每天的置换液量5050升（升（2L/h2L/h）称为）称为HVHFHVHF。v实验研究表
18、明：实验研究表明：HVHFHVHF有助于更好的维持败血有助于更好的维持败血症动物血流动力学的稳定性，能够清除许多症动物血流动力学的稳定性，能够清除许多分子量较大的毒素，如分子量较大的毒素，如TNFTNF，IL-1IL-1等炎性介质等炎性介质。第36页，共44页。治疗时机治疗时机-ARF利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿药物治疗难以控制的高血钾药物治疗难以控制的高血钾严重代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒出现尿毒症严重并发症出现尿毒症严重并发症出现临床并发症之前开始透析出现临床并发症之前开始透析早期预防性透析早期预防性透析第37页，共44页。治疗时机治疗时机-SIRS M
19、ODS 少尿少尿(少于少于200 ml/12小时小时)无尿无尿(少于少于50ml/12小时小时)严重的代酸严重的代酸(PH 小于小于7.1)氮质血症氮质血症(血尿素氮大于血尿素氮大于30 mmol/L)高钾血症高钾血症(血钾大于血钾大于6.5 mmol/L)可疑尿毒症引起的多器官并发症可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎心包炎/脑病脑病/神神经病变经病变/肌病肌病)R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999第38页，共44页。治疗时机治疗时机 严重的钠失衡严重的钠失衡(血钠血钠160 或或115 mmol/L)高热高热(体温大于体温
20、大于39.5 C)临床表现明显的脏器水肿临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿特别是急性肺水肿)可滤过或透析的药物过量可滤过或透析的药物过量 在有肺水肿在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品危险时需要输入大量血制品 临床符合其中一项，应开始临床符合其中一项，应开始CRRT 治疗；符合两治疗；符合两项应立即开始治疗。项应立即开始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999第39页，共44页。ICU中中CBP的注意事项的注意事项监测监测 定期监测，不可大意定期监测，不可大意 电解质、酸碱平衡、血糖电解质、酸碱平衡、血糖第40页，共44页。ICU中中CBP的注意事项的注意事项营养补充营养补充(氨基酸、葡萄糖可透析出去）氨基酸、葡萄糖可透析出去）低温低温血流动力学不稳定血流动力学不稳定第41页，共44页。CBP的管理 确保血流通畅置入合适的血管通路避免患者体位多变 躁动病人适当镇静第42页，共44页。43pumch icu wanghao血管通路v中心静脉留置导管股静脉锁骨下静脉颈内静脉Subclavian JugularFemoral第43页，共44页。第44页，共44页。
