1、腰腿痛和颈肩痛腰腿痛和颈肩痛腰腿痛定义腰腿痛定义 下腰、腰骶部的疼痛，可伴有一侧或双侧下肢疼痛、麻木、无力或马尾神经症状。腰腿痛的临床特点腰腿痛的临床特点临床上以慢性腰腿痛多见病因复杂，以退变、慢性损伤为多占骨科门诊病人的20%以上反复发作，不易根治 正常腰椎生理性前凸，骶段后凸，直立时各种应力集中于腰骶段，易引起急慢性损伤和退行性改变。腰椎结构大体观腰椎结构大体观腰椎的解剖生理概要脊柱的稳定结构：脊柱的稳定结构：l椎间盘、关节突关节l韧带l肌肉 椎间盘的结构椎间盘的结构 髓核：胶冻样，水分，蛋白多糖 纤维环：仅外层有血运 软骨终板：微孔 血运差，退变或损伤后难以修复依靠完整的脊柱结构前柱（被
2、动结构）和后柱（主动结构）产生“张力带”法则 通过椎间盘测压发现，前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势 (职业劳动者）腰腿痛的病因及分类腰腿痛的病因及分类 退行性变：椎间盘、小关节、韧带的慢性退变增生 损伤：包括急性损伤残留症状、慢性损伤 炎症：非特异性炎症 发育及姿势异常：其它：如肿瘤、骨质疏松、腹部及盆腔疾病等疼痛的性质疼痛的性质1.1.局部疼痛局部疼痛：局部病变本身或继发肌痉挛所致 部位局限 固定压痛 局部封闭有效疼痛的性质疼痛的性质2.2.牵涉痛牵涉痛：腰骶椎等疾病，刺激通过脊神经后根或脊髓丘脑束，使同一节段神经原兴奋，在相应皮肤支配区出现异常感觉 定位模糊 少有神经损害
3、的体征 可有肌痉挛疼痛的性质疼痛的性质 神经根受刺激 定位明确 典型感觉、运动、反射异常 病程久者有肌萎缩和皮肤营养不良3.3.放射痛：放射痛：腰椎结构断面示意图腰椎结构断面示意图腰椎椎管内神经走形腰椎椎管内神经走形 腰椎椎管冠状位断面可见神经根与椎间盘、椎弓根的位置关系腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症Protrution of Lumbar Intervertebral Disc（PLID）Intervertebral disc herniation(IDH)定 义Definition 因因椎间盘变性椎间盘变性、纤维环破裂纤维环破裂 导致导致髓核突出髓核突出 引起引起神经根或马尾神经的神经根或马
4、尾神经的化学性、免疫性刺激化学性、免疫性刺激 或或 机机械性压迫械性压迫 而导致的一组临床症状。而导致的一组临床症状。*最常见的腰腿痛病因最常见的腰腿痛病因 *最常发生于最常发生于L4-5L4-5，L5-S1L5-S1，约占，约占909096%96%腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症的病因腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 退行性变（Degeneration）慢性劳损及外伤（trauma）遗传因素（heredity）妊娠（pregnancy）体位与椎间盘内压的关系（压力越高椎间盘越易发生病变）腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症分 型EA:A:膨隆型膨隆型EB:B:突出型突出型EC:C:脱出游离型脱
5、出游离型ED:SchmorlD:Schmorl结节结节（经骨突出型）（经骨突出型）腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症病理形态病理形态a.膨出b.突出c.脱出d.游离膨出膨出 突出突出 脱出脱出 游离游离 临床特点 *常见于2050岁*男女比例 46：1*多有弯腰劳动或长期坐位工作史*首次发病的诱因常是半弯腰持重或突然扭腰动作腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 1.腰痛：首先出现 2.神经根性痛：掌握其特点 坐骨神经痛、股神经痛 3.马尾神经受压：少见，但严重腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症（一）症状（一）症状腰椎间盘突出临床过程和自然史开始腰痛或腰痛为主伴有腿痛，经过数周后，出现放射性腿痛或转为腿痛为主，持续
6、13月，逐渐减轻。（二）体征 Sign1.步态异常2.腰椎侧弯、前凸变小或消失3.压痛及骶棘肌痉挛4.腰部活动受限5.直腿抬高试验（）,Straight leg raising test,SLR 股神经牵拉试验（）6.神经功能损害的表现：感觉、运动、反射腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 腰椎侧凸：减轻疼痛的姿势性畸形 直腿抬高试验腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症股神经牵拉试验腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 神经根与椎间盘的关系神经根与椎间盘的关系 腰4-5椎间盘突出通常压迫L5神经根 腰5-骶1突出通常压迫S1神经根 中央型-压迫马尾神经 腰骶神经根受压腰骶神经根受压及相应临床表现及相应临床表现腰腰5
7、5神经受累神经受累-小腿前外侧和足内侧痛触觉减退。骶骶1 1神经受累神经受累-外踝和足外侧痛 触觉减退。马尾神经受累马尾神经受累-鞍区感觉异常辅助检查辅助检查 腰椎常见疾病的检查包括：1、X线平片 2、CT、MRI 3、腰椎管造影 4、下肢肌电图等（四）诊断Z病史Z症状Z体征ZX线片、脊髓造影、CT、MRI等腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 诊断体格检查脊柱检查：局限性压痛（深在）、姿势性侧弯、活动受限等根性神经损害的表现：感觉异常、肌力下降、反射减弱骨科理学检查：直腿抬高试验、股神经牵拉试验、加强试验等诊断要点诊断要点首先要鉴别诊断其次要定位诊断最后要明确病理类型下腰痛常见的疾病 腰背肌筋膜炎
8、腰肌劳损 棘上、棘间韧带损伤 腰椎间盘突出症 腰椎椎管狭窄症 腰椎滑脱症 其它疾病(盆腔炎症、肿瘤等)(五)鉴别诊断 与腰痛为主要表现的疾病鉴别 椎间盘病变椎间盘病变 棘上、棘间韧带损伤，腰肌劳损棘上、棘间韧带损伤，腰肌劳损 腰腰3横突综合征横突综合征 腰椎肿瘤、结核炎症等腰椎肿瘤、结核炎症等 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 椎间盘突出症椎间盘突出症 腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 腰椎滑脱症腰椎滑脱症 与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别 梨状肌综合征梨状肌综合征 腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症腰肌劳损腰肌劳损 病因 脊柱稳定性丧失，肌肉代偿性肥大、增生，局部肌肉紧张供氧不足 急性腰部外伤治疗不当鉴别诊断举
9、例鉴别诊断举例腰肌劳损腰肌劳损 临床表现临床表现 长期坐位、弯腰工作史 腰部疼痛（以改变姿势时为重，姿势固定后减轻或消失）腰骶部肌肉及附着点固定的压痛（叩击后减轻）骶棘肌痉挛（SLR 阴性）鉴别诊断举例鉴别诊断举例腰肌劳损腰肌劳损 治疗治疗 腰背肌肉锻炼腰背肌肉锻炼 muscle exercise 使用腰部支具使用腰部支具 brace 局部封闭局部封闭 local block 药物止痛药物止痛 NSAIDs鉴别诊断举例鉴别诊断举例腰椎椎管狭窄症与腰椎间盘突出症相关的最重要的鉴别疾病鉴别诊断举例鉴别诊断举例腰椎椎管狭窄症腰椎椎管狭窄症 腰椎管因骨性或纤维性增生导致一个或腰椎管因骨性或纤维性增生导
10、致一个或多个节段椎管管腔狭窄，压迫马尾或神多个节段椎管管腔狭窄，压迫马尾或神经根而产生临床症状经根而产生临床症状鉴别诊断举例鉴别诊断举例腰椎椎管狭窄症腰椎椎管狭窄症 概述概述 临床上常见临床上常见 多见于中老年人多见于中老年人(50)病史较长病史较长 慢性病程，可有急性发作慢性病程，可有急性发作鉴别诊断举例鉴别诊断举例椎管矢状径：椎管矢状径：1515mmmm考虑椎管狭窄考虑椎管狭窄椎管横径：椎管横径：20 20mmmm考虑椎管狭窄考虑椎管狭窄腰椎管狭窄症的诊断腰椎管狭窄症的诊断典型的症状是神经源性间歇性跛行症状多体征少是本病的特点影像学检查有相应的表现鉴别诊断举例鉴别诊断举例腰椎椎管狭窄腰椎椎
11、管狭窄正常正常重度重度中度中度轻度轻度腰椎管狭窄症的治疗腰椎管狭窄症的治疗腰椎管狭窄症的治疗以手术治疗为主椎管狭窄行融合术的指征：脊柱不稳、合并滑脱或脊柱侧弯、严重的腰痛、需要广泛减压者。鉴别诊断举例鉴别诊断举例脊柱滑脱脊柱滑脱鉴别诊断举例鉴别诊断举例 腰椎滑脱的定义是一个椎体在另一个椎体上向前或向后的滑动或移位。腰椎峡部裂后的受力腰椎峡部裂后的受力 峡部裂后，由于自身的重力及腰背肌肉的牵拉作用，会加重滑脱的进展。鉴别诊断举例鉴别诊断举例腰椎滑脱的腰椎滑脱的X线测量线测量鉴别诊断举例鉴别诊断举例典型病例（典型病例（1 1）度退行性滑脱采用SOCON内固定系统复位联合后路椎间融合术。退行性滑脱合
12、并邻近节段退变及椎管狭窄，采用XIA系统复位固定及椎间融合，术后X光片示滑脱复位，胸腰段后凸基本消失典型病例（典型病例（2 2）（六）治疗（1 1）保守治疗的适应证）保守治疗的适应证C 年轻初发病程短C 单纯症轻无狭窄 C 休息后症状缓解腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症保守治疗方法(1)绝对卧床休息(2)持续牵引(3)理疗(4)(4)消炎止痛药物消炎止痛药物(5)(5)围腰保护围腰保护(6)(6)腰背肌锻炼腰背肌锻炼腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症牵 引腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰背肌锻炼腰背肌锻炼有限度的卧床休息有限度的卧床休息n急性疼痛期卧床休息1-2周n卧床不宜过长
13、，一般不超过1周n严重坐骨神经痛者可2周n长期卧床可致明显肌萎缩，不利于康复n研究表明：卧床1月的最后功能结果要明显劣于卧床1周者理疗理疗n物理疗法短期缓解肌肉痉挛手法、按摩与牵引手法、按摩与牵引n重手法按摩和重力牵引易加重椎间盘损伤n对非急性期采用适当的手法和牵引可缓及肌紧张，减轻机械压力，因此减轻神经的水肿和炎症n手法牵拉可增加脊柱的活动度有利于功能恢复腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症（2）手术治疗的适应证*症状，严重影响日常工作、生活*经严格保守治疗无效36个月不能缓解*出现神经根或马尾神经损伤的表现*椎间盘髓核*椎间盘突出伴有椎管狭窄手术方法*椎间盘摘除术椎间盘摘除术*椎间盘镜检查治疗椎间
14、盘镜检查治疗*如果存在腰椎不稳定宜同时行腰椎融合、内固定术如果存在腰椎不稳定宜同时行腰椎融合、内固定术腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症术术 前前腰椎间盘突出症典型病例腰椎间盘突出症典型病例术术 前前术前影像学检查术前影像学检查腰椎间盘突出症术中所见腰椎间盘突出症术中所见腰椎间盘突出症术中所见腰椎间盘突出症术中所见腰椎融合内固定术后腰椎间盘突出症典型病例腰椎间盘突出症典型病例术术 后后腰椎间盘突出症典型病例腰椎间盘突出症典型病例67第二节颈肩痛第二节颈肩痛应用解剖应用解剖 7个颈椎，6个椎间盘 寰椎没有椎体和棘突，由前后弓和侧块组成 枢椎：椎体上方有齿 状突，与寰椎形成关 节颈椎解剖：椎体应用解剖应
15、用解剖 第1-6横突有横突孔，有椎动脉通过 钩椎关节（Luschka关节）：防止椎间盘向侧后方突出，但退行性变时增生可刺激或压迫椎动脉和神经根应用解剖应用解剖 椎体间有五个关节相连：椎间盘、钩椎关节、关节突 后纵韧带较宽，中部厚而坚实，故正后方间盘突出较少，但易退变钙化 棘上韧带发达成为项韧带，颈椎不稳时易钙化应用解剖应用解剖 头的屈伸主要在寰枕关节 旋转主要在寰枢关节 颈部屈伸主要下颈段应用解剖应用解剖 旋转主要在寰枢椎，屈伸主要在下颈段,因而 颈椎下段易慢性损伤而发生退变 脊髓颈膨大，相对颈椎管狭窄，颈髓易受压 C1-4神经前支形成颈丛，支配颈、枕、面等 C5-T1形成臂丛，支配肩胛、肩、
16、胸肌、上肢 后支形成颈后丛，C2后支发出枕大神经，受刺 激时出现枕下肌痛、头皮感觉异常颈椎解剖：间盘、神经、脊髓、血管颈椎病 一一 病因病因 1.1.颈椎间盘退行性变：颈椎间盘退行性变：椎间盘退变使椎间隙变窄，韧带松弛,脊柱活动时不稳，继发椎体关节韧带等变性增生，形成对神经脊髓血管的刺激或压迫，是发病的基本原因病因病因 2.损伤 慢性积累性损伤如长期伏案工作可加速退变过程；急性损伤可加重和诱发症状 3.发育性椎管狭窄 胚胎或发育过程中椎弓根过短 椎管矢状径小于14-16mm二二 临床表现临床表现1.1.神经根型颈椎病：神经根型颈椎病：上肢牵拉试验上肢牵拉试验(Eaton(Eaton 征）征）阳
17、性阳性 压头试验（压头试验（SpurlingSpurling征）征）阳性阳性 神经受损体征神经受损体征Hoffmanns Sign2.2.脊髓型颈椎病：脊髓型颈椎病：1）致压物多来自脊髓前方，致椎体束受损2）常表现为四肢乏力,行走持物不稳 3）随着病情加重发生发生自下而上的上运动神经元瘫痪4）CT及MRI可显示脊髓受压情况脊髓受压 3.3.交感神经型颈椎病：交感神经型颈椎病：病变刺激通过脊髓反射或脑脊髓反射引起交感神经症状交感神经兴奋症状：头痛或偏头痛；恶心呕吐、视物模糊等交感神经抑制症状：头昏眼花、心动过缓等 椎动脉是从锁骨下动脉发出的第一个分支，一般从C6椎横突孔进入(或C7或C5横突孔)
18、，有两根静脉随行，受到横突孔骨质保护，在横突孔前有纵行排列的颈长肌，可作手术中标志4.4.椎动脉型颈椎病：椎动脉型颈椎病：4.4.椎动脉型颈椎病：椎动脉型颈椎病：1）椎动脉受压或痉挛所致2）多表现为 眩晕，头部活动可诱发或加重 头痛，视觉障碍，猝倒 其他 可有精神症状 87三三 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断1、中年患者2、病史及神经系统体检3、影像学检查 间隙变窄、骨赘形成CT、椎间盘突出 椎管狭窄 黄韧带 神经根管狭窄 脊髓、神经受压 Protrusion of intervertebral disc spinal stenosis stenosis of nerve canal compr
19、ession of spinal cord and nerves可显示可显示 CT 骨性结构显示清晰 无创伤 对脊髓和神经有一定程度的表现优点优点MRI 软组织分辨率很高 对椎间盘、脊髓、神经有清晰的显示 尤其是可反映椎间盘和脊髓的变性情况 任意层面的扫描。但对骨性结构显示不清故、应联合应用特点：特点：间盘突出、后纵韧带骨化颈部僵硬，神经根刺激试验(如：压头试验)及臂丛牵拉试验阳性，压痛点存在。感觉障碍及肌力减弱、腱反射(二头肌、三头肌)减弱或消失。神经症状呈根性分布且反复发作是此病的特点。影像学检查：X片、CT、MRI等鉴别诊断鉴别诊断 各种类型的颈背筋膜炎 胸出口综合征 肌萎缩性脊髓侧索硬
20、化症 脊髓空洞症 锁骨上肿瘤：4060岁的病人，发病慢，“落枕”或外伤史，下肢有沉重感行走困难、肌肉发僵、不能快走步态不稳更不能跑；双脚踩棉花样感觉。颈发僵、颈后伸引起四肢麻木一上肢或两上肢麻木、疼痛，手无力，躯干症状有第2肋或第4肋以下感觉障碍，胸、腹或骨盆区发紧，称“束带感”。影像学检查：X片、CT、MRI等(二二)脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病颈后伸或侧弯受限，颈后压痛。双侧或单侧下肢肌张力增高，膝反射、跟腿反射亢进，Babinski征、Chaddock征、踝(髌)阵挛阳性。上肢肱二头肌、肱三头肌腱反射亢进Hoffmann或Rossolimo阳性，这是颈脊髓受压的重要体征。感觉障碍而不规则，下
21、肢则多有感觉减退，浅反射（腹壁、提睾）消失或减弱。肛门反射常存在(这与脊髓横断伤不同)。深感觉如位置觉、振动觉仍存在。鉴别诊断鉴别诊断骨折脱位，结核肿瘤后纵韧带骨化病(三三)椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病体位性眩晕为主要症状，可有恶心、呕吐、出汗；转头摔倒是特有症状，或可诱发眩晕或加重；头痛、头昏系基底动脉缺血，可伴有耳鸣、重听、视力、感觉、运动障碍或精神症状法 耳源性眩晕、眼源性眩晕、神经性眩晕。脑电图、脑电阻图，CT扫描横突孔Meniere病、内耳药物中毒、位置性眩晕、神经官能症、脑动脉粥样硬化、锁骨下动脉缺血综合征、多发性硬化、眼源性眩晕、第四脑室肿瘤或后颅凹肿瘤Meniere病 耳内听动
22、脉栓塞（突发性耳鸣、耳聋等）冠状动脉供血不全 神经官能症 更年期综合征 疲劳综合征 椎动脉型颈椎症可能并存颈颈椎椎病病的的治治疗疗(二二)手术的禁忌证手术的禁忌证 (四四)手术方法手术方法优点 能持久地扩大颈椎管径以达到彻底减 压，保持颈椎稳定和脊髓骨性保护装置 可分为单开门式、双开门式及“Z”形三种基本方式 后正中开门式椎管成形术示意图A后正中切开，再将椎板基底部外板切除 B将椎板向两侧分开，中央可放植骨块(加 钢丝内固定)前路手术的适应证：前路手术的适应证：节段性椎间不稳者脊髓型颈椎病患者之椎体中线矢状径为13mm或13mm以上者椎体后骨赘及突出椎间盘压迫脊髓者椎体前骨赘压迫食道患者有严重症状者孤立型后纵韧带骨化者广泛性椎板切除术后脊柱不稳者钩椎关节骨赘压迫椎动脉或神经根者 120121
